張伯禮教授應(yīng)用“治水和劑”香加皮經(jīng)驗(yàn)擷英*

高寧，王凱，熊可，黃明，昝樹杰，劉耀遠(yuǎn)，江豐

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250；4.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

香加皮為蘿摩科植物杠柳Periploca sepium Bge.的干燥根皮，又名“北五加皮”，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，具有利水消腫、祛風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨之功效，歷代醫(yī)家多用其治痿除痹。隨著現(xiàn)代藥理學(xué)研究的深入，香加皮被證明具有強(qiáng)心、利尿、抗炎、免疫調(diào)節(jié)等多種生物活性[1]，拓展了既往對(duì)其功效的認(rèn)知范圍。本文通過總結(jié)歷代本草及現(xiàn)代研究成果，張伯禮教授結(jié)合臨證運(yùn)用香加皮的心得要法，概述其功效并淺析應(yīng)用方法，以饗同道。

1 衷中參西并行，闡述證治機(jī)制

1.1 辛溫通陽，宣痹止痛 歷代五加皮類藥物的流通中，香加皮代替五加皮使用的情況比較普遍，甚至為五加皮商品的流通藥材，因而少有香加皮的相關(guān)記載。該藥在早期本草學(xué)專著中一貫作五加皮共用，然兩者科屬各異，功效亦不盡相同，臨證應(yīng)用未作明確辨識(shí)[2]，直至1977年版《中國藥典》始分別收錄兩藥并加以區(qū)分?！侗静萁?jīng)集注》載五加皮主治“兩腳疼痹風(fēng)弱，五緩虛羸。補(bǔ)中益精，堅(jiān)筋骨，強(qiáng)志意。久服輕身耐老?！秉S元御言其“味辛，微溫，入足厥陰肝經(jīng)。逐濕開痹，起痿伸攣?！庇纱丝梢娤慵悠れ铒L(fēng)濕，止痹痛之功效確切，可治療風(fēng)寒濕為外因，肝腎不足為內(nèi)因之風(fēng)濕歷節(jié)。香加皮可逐皮膚之瘀血，其性流通，性溫可助其通達(dá)之力，味辛可增其走竄之功，能通行一身經(jīng)脈，寓除痹于利水之中，擅治因風(fēng)寒濕諸邪所致關(guān)節(jié)痹痛，足痹筋攣。

《四川中藥志》中謂香加皮有“鎮(zhèn)痛，除風(fēng)濕”之功效，因其辛散苦燥，溫通宣痹，對(duì)于風(fēng)濕歷節(jié)諸痛證療效尤佳。近代藥理研究結(jié)果顯示香加皮提取物對(duì)于體外培養(yǎng)肥大細(xì)胞的組胺釋放有顯著的抑制作用，可使組胺釋放濃度降低[3]，杠柳苷元是香加皮產(chǎn)生抗炎藥理作用的物質(zhì)基礎(chǔ)之一[4]，具有抗急性炎癥及亞急性炎癥作用，可用于風(fēng)濕性心臟病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病[5]。

1.2 通陽不在溫，而在利小便 水飲的形成不外乎責(zé)之于肺、脾、腎及三焦，即生成太過或消排不及。“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之”，水飲之邪凌心射肺，心陽被遏，則心中動(dòng)悸不安；肺氣不降，水道不通，則上氣喘急、小便不利。諸證皆由水飲，水飲又源陽虛，陰邪傷陽，郁遏陽氣，阻滯氣機(jī)，然其遇寒則凝，逢陽則行，得溫則化，陽氣得通則飲亦自除，臨證既要利濕化飲，又要宣通氣機(jī)，以達(dá)到通陽之效。通過利小便使水飲之邪排出體外，小便利則水道通，陽氣沖破水飲之阻遏，氣化功能得以施展，從而利于全身氣機(jī)的宣暢，達(dá)到生發(fā)陽氣的功效，《太平惠民和劑局方》的五皮散便是此用意。香加皮性溫，可振奮陽氣，開發(fā)腠理，通行水道。陽氣振奮一方面可以溫化飲邪，另一方面可絕水飲滋生之源。香加皮之功，便在于滲利、辛溫合法，溫而不熱，利而不峻，通調(diào)水道以疏通祛邪之道，滲利之中又寓化氣之法，為治水飲之和劑。

《雷公炮制藥性解》記載香加皮“辛能瀉肺，苦能堅(jiān)腎”，認(rèn)為其有瀉肺平喘，利水消腫之功效，與現(xiàn)代藥理學(xué)洋地黃類強(qiáng)心苷的作用十分類似，當(dāng)前研究從香加皮中分離、鑒定出杠柳苷元、杠柳毒苷、杠柳次苷等多種強(qiáng)心苷類化合物[4]，杠柳毒苷具有與毒毛旋花子苷類似的強(qiáng)心作用，具有起效迅速，無蓄積作用等優(yōu)勢，治療心力衰竭療效確切，兼有強(qiáng)心利尿之功效，與歷代諸家記載的通陽利水法有異曲同工之妙。

1.3 以通為補(bǔ)，標(biāo)本兼治 《本草備要》認(rèn)為香加皮兼具強(qiáng)筋壯骨的補(bǔ)益之效，可使“腎得其養(yǎng)，則妄水去而骨壯；肝得其養(yǎng)，則邪風(fēng)去而筋強(qiáng)”，如《本草綱目》中五加皮酒、《衛(wèi)生家寶方》中的五加皮散，借其溫通補(bǔ)益之力，養(yǎng)肝柔筋。香加皮一藥，辛溫滲利合法，辛以通之，苦以降之，能伐腎邪而利水，因其通達(dá)之效被古今醫(yī)家廣泛應(yīng)用?！端幮哉摗氛J(rèn)為其“破逐惡風(fēng)血，四肢不遂”，通行氣分、血分、水分。其氣溫味辛，香加皮“辛能瀉肺”，能散能行，以宣散溫通為主，鮮有記載其甘補(bǔ)之效，遂推斷其補(bǔ)益作用主要是通過通行水道，宣通阻遏之陽，恢復(fù)氣化功能，宣暢氣機(jī)，既消水飲之邪，又振奮陽氣。周身陽氣得以流通布散，達(dá)到“寓通為補(bǔ)”的作用，通補(bǔ)之法中正平和。綜上所言，香加皮所治多為虛實(shí)夾雜病證，尤宜于水飲陰邪傷陽甚或痹阻氣機(jī)之證。

現(xiàn)代研究表明香加皮粗提物具有抑制T淋巴細(xì)胞增殖的活性[6]，香加皮中的寶藿苷Ⅰ和羽扇豆烷乙酸酯具有免疫調(diào)節(jié)活性，其提取物杠柳苷具有抗淋巴瘤的作用，其“補(bǔ)勞傷，堅(jiān)節(jié)骨，益志氣”的現(xiàn)代生物學(xué)基礎(chǔ)可部分表現(xiàn)為神經(jīng)生長因子促進(jìn)作用、誘導(dǎo)細(xì)胞分化[7]、抗腫瘤[8-9]、擬膽堿作用[10]等。

2 臨證守正創(chuàng)新，辨治有故無殞

古代諸家本草鮮有關(guān)于香加皮的記載，流通使用歷來與五加皮混為一談，相關(guān)記載多局限于祛風(fēng)濕，強(qiáng)筋骨的功效，隨著近年現(xiàn)代中藥研究的深入，大大拓寬了香加皮的治療作用，其強(qiáng)心利尿作用在臨床得以重視。筆者侍診張伯禮教授期間，發(fā)現(xiàn)張伯禮教授臨證使用香加皮師古而不泥古，守正亦兼具創(chuàng)新，注重寓通于補(bǔ)，應(yīng)用香加皮治療本虛標(biāo)實(shí)的心系、腎系諸疾，每獲良效，試歸納淺析張伯禮教授應(yīng)用香加皮的心得要法，提要鉤玄如下。

2.1 心系疾病辨治 慢性心力衰竭屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。本虛為心氣不足、心腎陽虛，標(biāo)實(shí)為血瘀水停。慢性心力衰竭急性加重失代償期患者多年老體衰、氣虛陽微，感受外邪后出現(xiàn)肺氣失宣，則發(fā)喘息氣急，水道失司則小便不利，水飲凌心犯肺，心陽被遏，則心中動(dòng)悸。《金匱要略·水氣病脈證并治》中“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的心源性水腫。擴(kuò)張性心肌病中醫(yī)歸屬于心悸、胸痹甚則心痛的范疇，或因先天缺陷致心氣不足甚則心血瘀阻；或因風(fēng)濕熱邪痹阻經(jīng)絡(luò)，病久及心，致使心血暗耗、心氣虧虛；或外感六淫直中于心，引起陰乘陽位、本虛標(biāo)實(shí)之證，其病機(jī)可宗張仲景胸痹之“陽微陰弦”。張伯禮教授臨證以此為綱，標(biāo)本兼治，多采用益氣溫陽、活血利水之法[11]。對(duì)于水腫在表，以實(shí)證為主或兼氣滯，伴或不伴小便不利、腹脹滿者，多以香加皮配伍大腹皮，于行氣之中增利水之效；水腫充斥表里，邪實(shí)較甚，兼見水凌心肺喘滿者，以香加皮配伍葶藶子通陽下氣而定喘，瀉停水以寧嗽，增強(qiáng)通利水道、瀉肺平喘之力，二藥相伍，寒熱并用，相輔相成。

此外，“血不利則為水”，水飲凌心勢必有血分不利。據(jù)此，張伯禮教授提出“水不行亦可為瘀”，認(rèn)為水飲停聚亦可致氣機(jī)受阻、血脈不通，漸成瘀滯[12]，正如《血證論》有言：“血積既久，其水乃成”“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼也”“水病累血，血病累氣”。水飲與血瘀相互影響，水飲積停日久，氣分、血分、水分俱病，用藥遵循“藥簡效宏”原則，常用“治水和劑”香加皮祛邪扶正，以通為補(bǔ)，多配伍益母草活血利水，力挽將傾。血分瘀滯日久者，以三棱、莪術(shù)破血逐瘀；水熱互結(jié)者以澤瀉泄熱利水，臨證兼大便秘結(jié)不通者，可佐生軍，瀉下攻積以前后分消水濕。

2.2 腎系疾病辨治 腎系疾病多數(shù)歸屬于水腫或癃閉的范疇，終末期可見關(guān)格，患者或因素體陰虛，或水腫反復(fù)發(fā)作，利尿劑、激素長期使用傷陰。病機(jī)虛實(shí)夾雜，或陰邪內(nèi)盛，陽氣虛衰，或陰陽俱虛，臨床治療著眼首先以“通利”為主。肺為水之上源，華蓋氣行則水行，香加皮辛能瀉肺，苦能堅(jiān)腎，一則防滲利過度耗傷陰津，溫而不熱，利而不峻，為治水之和劑；二則溫助氣化，通陽利水，使得氣化水行。臨證水腫壅盛，證偏實(shí)者可酌情配以葶藶子、薏苡仁、豬苓等速戰(zhàn)速?zèng)Q，衰其大半則止。對(duì)于陰虛者使邪去而陰存，祛邪即是護(hù)陰?！督饏T篇解·水腫》有言“利水當(dāng)固其陰，陰復(fù)而溲自利”，利水多取平淡之藥，避峻烈攻逐之性再傷陰津。臨證多以沙參、麥冬、玉竹滋肺胃之陰，熟地黃、生地黃滋心肝腎之陰，當(dāng)歸寓養(yǎng)血于清利之中，以存陰津于決瀆爾，俾水濕去，邪熱清，陰津復(fù)，則諸癥可痊。補(bǔ)氣則多選用甘溫平和之藥，且劑量較輕，張伯禮教授于方中多加用太子參、黃精、人參等育陰補(bǔ)氣，以護(hù)周全。補(bǔ)益的同時(shí)兼以扶正，既防止?jié)B利傷正，又因扶正更益驅(qū)邪外出。此外，氣藥走竄，取氣化則濕化之意。

腎為胃之關(guān)也，聚水而從其類，“倘若腎中無陽，則脾胃樞機(jī)雖運(yùn)健，而腎之關(guān)門難開，水雖欲行，孰為之主？故濕家得溫腎暖脾之藥，則火能生土，水濕之邪有所歸矣?！迸R證陰邪內(nèi)盛，陽氣虛衰者，輕者以干姜溫散中上二焦寒飲，辛溫滲利合法，甚者腎中陽氣衰微，氣化不及州都，陽虛水泛，水寒內(nèi)聚，多加用制附子溫腎助陽以化氣行水，暖脾抑陰以溫運(yùn)水濕，腎中得附子，則坎陽鼓動(dòng)，水有所攝矣，合香加皮共奏辛溫通陽，化氣利水之功。

2.3 增效減毒，合理應(yīng)用 香加皮中強(qiáng)心苷化合物杠柳毒苷具有強(qiáng)心作用，也是其主要毒性成分。因杠柳毒苷及苷元在體內(nèi)存在肝腸循環(huán)，且苷元吸收較快[13]，具低蓄積性的特點(diǎn)，遂臨床腎功能不全患者應(yīng)用較為安全。藥物對(duì)于患者毒性作用，除與藥物本身毒性大小有關(guān)，更是與疾病陰陽偏勝、機(jī)體狀態(tài)密切相關(guān)[14]，即“有病則病受，無病則體受”。張伯禮教授臨證注重用藥效毒關(guān)系的平衡，初次多始于4 g，劑量以衰其大半病邪而不傷正為度，對(duì)于個(gè)別患者香加皮單用或與大腹皮伍用時(shí)可出現(xiàn)腹瀉等胃腸道癥狀，應(yīng)重視監(jiān)測，根據(jù)患者整體臟腑氣血情況辨證施治，若機(jī)體狀態(tài)整體穩(wěn)定時(shí)可逐漸增至6 g。此外，在處方時(shí)應(yīng)詳詢患者用藥情況，避免與洋地黃類藥物聯(lián)合應(yīng)用，警惕不良事件的發(fā)生[15]。

綜上所述，香加皮具有通陽利水、宣痹止痛之效，張伯禮教授臨證善用香加皮治療虛實(shí)夾雜的心系、腎系諸疾，通陽利水與強(qiáng)心利尿并行，守正創(chuàng)新，寓通于補(bǔ)，標(biāo)本兼治。張教授精準(zhǔn)把握“治水和劑”香加皮辛溫滲利合法，溫而不燥、利而不峻的特點(diǎn)，并強(qiáng)調(diào)“通陽不在溫，而在利小便”，重視利水固其陰，陰復(fù)溲自利，攻補(bǔ)兼施，中正平和，每獲良效。