淺談張吉金教授“補腎八法”在臨證中的應用*

劉潤馨，閆穎

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300381）

《黃帝內經》為“腎主生殖”奠定了理論基礎。其中《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子......七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！闭撌隽伺拥纳L發(fā)育過程、月經的產生、孕育的過程及各年齡段的生理病理情況。“腎氣盛”是人體生長發(fā)育的前提條件，腎氣推動腎精化生天癸，天癸適期而至，任沖二脈通盛，月經按時來潮，故有“經本于腎、經水出諸腎”之說。《素問·上古天真論》王冰注云：“腎氣全盛，沖任流通，經血漸盈，應時而下；……沖為血海，任主胞胎，故能有子?！睕_任起于胞中而與腎脈相連，腎藏精，主生殖，為沖任之本而系胞胎。腎、天癸、沖任三者作用協(xié)調，則月經與生殖功能正常。“腎”作為“腎—天癸—沖任—胞宮軸”的根基，尤為重要，歷代醫(yī)家論治婦科病，無不重視“補腎”之法。明代醫(yī)家張景岳認為“經水不調，病多在腎”，指出調經之法，應“養(yǎng)腎氣以安血室”，創(chuàng)立左歸丸、右歸丸等補腎名方。清代傅山所著《傅青主女科》，博采眾家之長，強調“腎為先天之本”“腎為水火之宅”，論治婦科諸證，主張從腎治本，對于婦科經、帶、胎、產諸疾的診治中尤其重視腎中陰陽平衡的調節(jié)。近年來國醫(yī)大師班秀文教授學術上亦推崇從腎論治，并提出“從腎治經、從腎治帶、從腎治孕”的原則[1]。腎為先天之本，藏真陰而寓元陽，主生殖而系胞胎，與女性各個生理病理階段密切相關，故凡言婦科者，應首重調腎。

天津哈氏婦科是全國首批中醫(yī)學術流派傳承工作室之一，張吉金教授為天津哈氏婦科流派第4代代表性傳承人，師承哈荔田教授，秉承哈氏“以德為本，以術濟人”的祖訓，張吉金教授從事醫(yī)教研60余載，臨床善于因人、因證、因病、因時用藥，講求整體觀念，精于婦科中西醫(yī)理論，對于月經病、帶下病、不孕癥及婦科疑難雜病的診治中，張吉金教授重視“腎”在女性生理病理中的重要地位，并提出“病本于腎，治以八法”，創(chuàng)立補腎八法[2]，于臨證中靈活運用，療效顯著，享譽津門。

筆者有幸跟隨張吉金教授臨證學習，獲益匪淺，現將張吉金教授補腎八法之運用經驗總結如下。

1 補腎調經

張景岳言“經水不調，病多在腎”。月經的產生和竭絕，與天癸的至與竭關系密切，天癸由腎產生，腎主藏精為元氣之根，腎氣旺盛，腎精充沛才能促使天癸完成其生理機能，使任通沖盛，月經信期而至?！夺t(yī)學正傳》所言：月經全憑腎水施化，腎水既乏，則經血日以干枯。故哈氏有云“調經養(yǎng)血莫如滋水養(yǎng)火”，腎為水火之臟，是產生月經的本源，滋水養(yǎng)火亦即滋補腎陰腎陽，使陰陽調和而達到養(yǎng)血調經的目的[3]。張吉金教授在此基礎上提出補腎調經法，經后重補腎陰，經前重補腎陽，并自擬哈氏調經1號方，方用當歸、白芍、熟地黃、女貞子、枸杞子、菟絲子、酒蓯蓉、鹿角霜、酒萸肉、煅石英、山藥、太子參，張吉金教授每于經后（排卵前）運用此方，其中熟地黃為君輔以山藥、女貞子、枸杞子，補肝腎，益精血，少佐紫石英，意在從陽治陰，火中補水，菟絲子、酒萸肉酸斂補腎以固封藏，太子參健脾益氣，以滋化源，當歸、白芍養(yǎng)血活血調經，鹿角霜一味為血肉有情之品，柔潤而填補奇經，全方重在補腎填精，滋陰養(yǎng)血。調經2號，方用山萸肉、菟絲子、酒蓯蓉、巴戟天、淫羊藿、鹿角霜、金櫻子、仙茅、槲寄生、麥冬、枸杞子、太子參，經前期陽氣漸盛，陽長陰消，此時當補腎助陽，故此方大劑溫補腎陽之品，維持陽長。循時應用調經1號、2號，以期達到補腎調經之目的。此外，張教授在臨證加減中，腎陰虧損封藏失職者，精益走泄，常加以補腎固精之品，如續(xù)斷、槲寄生、菟絲子、山萸肉、五味子等酸斂固腎。腎陽虛者，常兼見肢冷畏寒，小腹冷痛等表現，治療中宜加仙茅、淫羊藿、補骨脂、艾葉等溫補腎陽。腎氣虛者可見腰膝酸軟，倦怠無力，據“精能化氣”之旨，常選用鹿角霜、巴戟天、狗脊之品補腎填精。

2 補腎攝血

崩漏一病，其因多端，病機復雜，每每氣血同病，累及多臟。哈氏婦科認為崩漏發(fā)病，總歸沖任損傷，失于固攝。然沖任之本在腎，腎失封藏，沖任固攝失司，則胞宮藏瀉無度，故有“崩漏病本在腎，病位在沖任”之說。古人概括崩漏治療大法為塞流、澄源、復舊3個步驟，張吉金教授在臨證中則倡導塞流與澄源同用，澄源與復舊并舉，提出補腎攝血法。經血暴下之時，兼見肝腎虧損者，張吉金教授常用補腎益氣，固沖止血之法，善用滋補肝腎之二至丸及續(xù)斷、桑寄生、山萸肉、黃精、熟地黃、何首烏、杜仲等藥，潛納固澀之品，如煅龍骨、煅牡蠣、石榴皮、五味子等藥，增強補腎固攝之力[4]。虛寒證者，張吉金教授多選用艾炭、鹿角膠、巴戟天、狗脊、菟絲子及人參、黃芪等藥溫腎益氣，水中補火。辨證補腎，以期塞流與澄源同用。經西醫(yī)學研究證實，澄源及復舊階段，應以補腎益氣，以促進月經周期恢復，才能使崩漏得到徹底治療[5]。故張吉金教授每于復舊之時強調兩補脾腎。沖任二脈之固攝，得益于先后天臟腑氣血滋養(yǎng)，腎為先天，為氣血化生之根本，脾胃乃后天，為氣血化生之源泉，故常于方中添加狗脊、山藥、續(xù)斷、槲寄生、鹿角霜等藥溫補脾腎，加強統(tǒng)攝之力，以固經漏之源。

3 補腎通經

沖任通盛，血海盈滿，月事始能按時而下，月經雖源于血，實則根于腎，腎水不足，太沖不盛，則難以推動月汛應期而至[6]。腎氣不足，精不化血，或腎陰虛精血不足，沖任不盛，血海無余，無血可下而致經行量少；腎陽虛衰，血失溫運，遲滯成瘀，血行不暢則導致月經后期甚則經閉。其在外雖表現為經水澀滯、不通，實為真虛假實之證。張景岳謂“欲以通之，無如充之，但使血消則春水自來，血盈則經閉自至”，故張吉金教授創(chuàng)立補腎通經法，以補為通，通補兼施，并自擬經期方，配合補腎調經之1號方、2號方循時使用。經期方方用當歸、赤芍、熟地黃、川芎、枸杞子、菟絲子、牛膝、北劉寄奴、鹽杜仲、凈山楂、山藥、莪術、烏藥、醋香附、雞內金、益母草。大量補腎藥補腎填精，以充血海，配合四物湯、益母草、北劉寄奴等品養(yǎng)血活血通經，香附乃血中之氣藥，行氣通經兼能和血，氣行則血行，是哈氏婦科善用的氣分藥，諸藥合用，旨在于補腎通經，以補為通，因勢利導，使經血有源，血來通暢，無滯澀之弊。

4 補腎調肝

肝藏血，主疏泄，情志因素最容易導致氣血失調而發(fā)生婦科疾病，腎精又賴肝血化精不斷補充，兩者相互依存，相互資生，生理上相輔相成，病理上亦相互影響。傅青主有云：“夫經水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁腎亦郁矣，腎郁而氣必不宣，前后之或斷或續(xù)”并創(chuàng)立定經湯，張吉金教授在此基礎上運用補腎調肝法治療肝郁腎虛型婦科疾患，如月經過少、先后不定期、痛經、圍絕經期綜合征等癥，療效顯著。在月經過少的治療中，張吉金教授在傅氏定經湯的基礎上加入氣分藥川芎、郁金行氣活血，川楝子、香附、枳殼理氣行滯，淫羊藿、覆盆子、枸杞子、鹿角霜、酒萸肉增加補腎益精之功[7]，全方補腎疏肝，疏肝郁而解腎郁，肝氣條達舒暢，疏泄得當，則沖任氣血運行通暢，腎氣腎精充足，沖任血海按時滿溢，則經量正常。此外張吉金教授運用定經湯治療肝郁腎虛型痛經亦收效頗豐。此類痛經患者常有經前乳脹，經行腹痛，不喜揉按，脅肋脹痛，腰膝酸軟，經血夾塊等癥。張吉金教授認為，痛經與肝腎關系密切，肝主疏泄，平素情緒抑郁，易導致木郁，肝氣郁結，氣機不暢故出現經前乳房脹痛、小腹疼痛、不喜揉按等癥，氣血運行不暢，血液凝滯則經血夾塊，腎主藏精，外府不充，故腰膝酸軟。故予定經湯的基礎上加女貞子、枸杞子、酒蓯蓉、鹿角霜、酒萸肉、紫石英等加強滋補肝腎之力，配合苦寒之川楝子，入肝經，理氣行滯止痛，太子參補益脾腎之氣。諸藥合用，標本兼治，疏肝解郁，補腎益氣，理氣活血止痛，使沖任氣血通暢，通則不痛，效果顯著。肝為女子之先天，腎為經水之源泉，故哈氏婦科強調調肝勿忘補腎，“調肝四法”中養(yǎng)肝一法，也是基于“調經養(yǎng)血莫如滋水養(yǎng)火”提出，通過滋補腎陰腎陽，使陰陽調和，以達養(yǎng)肝血、經自調的目的[8]。

5 補腎扶脾

多囊卵巢綜合征是常見的婦科內分泌疾病，常表現為月經稀發(fā)、無排卵、肥胖、多毛、痤瘡等。其中痰濕型是本病最常見的證型，約占44.2%[9]。清代許豫和在《恰堂散記·下卷·又錄名言》中述：“肥腴之人，陽氣不足，痰濕多盛，肥人體質偏寒，以火（陽氣）為寶?！狈逝只颊叨嚓枤獠蛔?，寒濕內盛，氣化不利，水濕內停，聚濕生痰。明代王綸《名醫(yī)雜著》曾言：“痰之本，水也，源于腎；痰之動，濕也，主于脾”。哈氏婦科認為脾腎兩虛是發(fā)病根本，痰濕是發(fā)病關鍵，腎精不足，則月經乖常，腎陰腎陽虧虛，則卵泡無法正常發(fā)育、排出，使得卵巢呈多囊樣改變[10]，此外腎陽不足則無法溫煦脾土，脾虛失于運化，使得水液停聚，化生痰濕。痰阻沖任、胞宮，而至月經稀發(fā)，痰濕泛溢肌膚則至形體肥胖。遂張吉金教授據此基礎提出補腎扶脾法，并自擬補腎化痰方治療腎虛夾痰型多囊卵巢綜合征。方用皂角刺、石菖蒲、巴戟天、淫羊藿、枸杞子、菟絲子、丹參、蒼術、龍膽、炒決明子、鹿角霜、龜板、凈山楂、粉葛、麩炒薏苡仁、茯苓、山藥、炒白術。補腎益氣藥與滋腎填精藥物同用，以達到陰中求陽，陽中求陰，陰陽互資之效，脾陽源于腎陽，補腎從而扶脾。此外，張吉金教授認為先天之所得腎精腎氣需要后天脾胃所化生之水谷精微之充養(yǎng)，故補腎同時稍佐茯苓、白術、山藥健脾益氣，提升補腎扶脾之療效[11]。

6 補腎助孕

補腎助孕法主要用于腎虛證婦人不孕者?！秼D科切要》云：婦人無子，皆由經水不調。而經水出諸腎，故不孕日久，其根源在腎。腎藏精而系沖任，乃孕育之本源，故張吉金教授提出補腎助孕法，主張種子之前，當先調經，經調則子嗣，在調經基礎上分型辨證補腎，腎精虧虛者，沖任不盛，月經常不能適期而至，難于攝精受孕，故張吉金教授常用菟絲子、杜仲、槲寄生、續(xù)斷補腎填精，使腎強精充，以通沖任。腎陽虛者，常見月經量少色淡，腰膝酸冷，性欲淡漠，便溏溲清等癥，此屬腎陽虛衰，化源不足，沖任虛寒，胞宮失煦。張吉金教授多用淫羊藿、肉桂、仙茅、狗脊、鹿角霜等溫腎散寒，補益命門，以暖宮助孕。腎陰虛者，多見月經先期、量少，形體消瘦，水虧火旺之人，此因腎陰虧虛，沖任血海匱乏，胞宮失養(yǎng)而致不孕。張吉金教授多用女貞子、墨旱蓮、熟地黃、山萸肉、石楠葉，滋腎陰而養(yǎng)肝血，以達滋水涵木，補腎助孕之效[12]。

7 補腎安胎

哈氏婦科認為導致胎漏、胎動不安的原因種種，但總不外乎脾腎虛損，氣血不足，沖任失固幾個方面[3]，腎主封藏而系胎元，腎虛則沖任不固，胎失所系，可致胎漏、胎動不安。《女科經綸》引女科集略云：“女子腎臟系于胎，是母之真氣，子所賴也?！惫蕪埣鸾淌谔岢霭蔡ヒ匝a腎益氣固沖任為要。晚清張錫純創(chuàng)制的壽胎丸是“從腎論治”胎漏、胎動不安的典范，張吉金教授在臨證中，以壽胎丸為基礎方，并重用菟絲子，張教授認為，腎旺自能蔭胎，菟絲子為補腎安胎第一要藥。聯(lián)合炒杜仲、續(xù)斷、桑寄生，陰中求陽，水中補火，守而能走。腎虛胎漏者，選用山萸肉、枸杞子、阿膠、鹿角膠之類，滋肝補血，益腎填精，以期安胎止血，二膠同用，達到“陽生陰長，生生不息”之功。腎陰虧虛，出血量多者，責之陰不斂陽，宜加女貞子、旱蓮草之品，滋腎陰，潛伏陽。胎動不安者，多伴腰酸腹墜，腰為腎之外府，腹墜多因沖任不固，故張吉金教授多用杜仲、狗脊、補骨脂、枸杞子、鹿角霜等藥，補腎培本，固攝沖任。

8 補腎軟堅

崩漏一病，臨床有表現為“崩閉交替”者，漏下數月，子宮內膜異常增厚，診刮病理?；貓蟛煌愋偷淖訉m內膜增生，符合“癥者，有物可征也”的特點，屬于癥瘕范疇。歷代醫(yī)家概括本病病因為“虛”“熱”“瘀”3個方面，三者可獨立或復合成因，互為因果。此類型患者屬瘀阻沖任，舊血難去，新血難安，沖任受損，經血失于統(tǒng)攝，子宮藏瀉無度而出現月經周期、經期、經量的嚴重紊亂，發(fā)為崩漏。但究其本源，經水出諸腎，月經的規(guī)律性與周期性又總賴于“腎—天癸—沖任—胞宮軸”的調控。故腎虛為本，血瘀為標。張吉金教授對于腎虛血瘀型崩漏，創(chuàng)造性的提出補腎軟堅法，并依法創(chuàng)制“二甲丸”，方用醋鱉甲、淫羊藿、菟絲子、山萸肉、枸杞子、熟地黃、穿山甲、莪術、皂角刺、海藻、昆布、生牡蠣、半枝蓮、山慈菇。本方重用咸、寒之醋鱉甲、穿山甲軟堅散結共為君藥，牡蠣相須為用，直入沖任，補澀兼施，標本同治。淫羊藿、菟絲子、枸杞子、熟地黃、山萸肉五味同用，腎陰腎陽并補為臣藥，佐以夏枯草、莪術、皂角刺、海藻、昆布增強軟堅散結之功效，諸藥合用，以達益腎軟堅散結之功。該方補消兼施，祛邪不傷正，補腎與軟堅同用，俾腎氣強壯，沖任調和，癥結消散，經水自調[13-14]。

9 典型病案

患者女性，18歲，就診日期：2019年4月4日。

主訴：月經稀發(fā)2年。

患者自初潮以來，月經后錯，約40～60 d 1行，近兩年月經稀發(fā)，1年僅行經3～4次，且量少，色紅夾塊，質地黏稠。末次月經2018年10月2日?，F已停經半年余。平素嗜食油炸滋膩之物，少氣懶言，不喜運動，腹?jié)M便溏，查體：體重指數（BMI）：35 kg/m2，黑棘皮癥，多毛，舌淡胖苔白膩，脈濡。查性激素6項示：促卵泡生成素（FSH）：5.4 mIU/mL，促黃體生成素（LH）：5.8 mIU/mL，雌二醇（E2）：46.1 pg/mL，孕酮（P）：0.6 ng/mL，睪酮（T）：0.94 ng/mL，催乳素（PRL）：13.4 ng/mL。B超示子宮內膜0.5 cm，雙卵巢多囊樣改變。中醫(yī)辨病為閉經，證屬腎虛夾痰，西醫(yī)診斷為多囊卵巢綜合征。予加味血府逐瘀湯：桃仁10 g，紅花 10 g，當歸 10 g，川芎 10 g，生地黃 10 g，赤芍15 g，北柴胡 10 g，枳殼 10 g，桔梗 10 g，牛膝 10 g，甘草 6 g，菟絲子 15 g，杜仲 15 g，狗脊 15 g，北劉寄奴 15 g，雞內金 15 g，山楂 15 g，7 劑，水煎服。2 診，4月12日，月經仍未來潮，B超示內膜厚度0.9 cm，患者訴小腹有輕微下墜感，在前方基礎上增加桃仁、紅花用量至15 g，雞血藤15 g，牡丹皮15 g，增強活血通經之力。3診，4月16日，患者訴擦拭可見少量血跡，予經期方補腎通經，助血流通暢。4診，4月20日，經期結束，行經4日，量少，色紅。予補腎化痰方加味：皂角刺15 g，石菖蒲10 g，巴戟天15 g，淫羊藿 15 g，枸杞子 15 g，菟絲子 20 g，丹參 15 g，蒼術10 g，龍膽 10 g，炒決明子 10 g，鹿角霜 10 g，龜板15 g，凈山楂 15 g，粉葛 15 g，清半夏 15 g，陳皮 6 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，14劑，水煎服。囑患者增強運動，調整生活習慣。5診，5月7日，患者自訴便溏較前好轉，體質量有下降趨勢，效不更方，故再予前方14劑鞏固。6診，5月21日，患者訴升學將近，學業(yè)壓力增大，作息不規(guī)律，雙側乳房脹痛，小腹墜，脈有沉弦之象，故減方中淫羊藿、巴戟天、菟絲子，加柴胡15 g，香附10 g，川楝子10 g。7診，5月28日，患者訴體質量下降5.8 kg，月經來潮，經量較前增多，故再予經期方以助血行通暢，待經期結束，予補腎化痰方14劑，如此循時治療半年余。2020年1月4日，患者復查性激素 6 項，FSH：4.81 mIU/mL；LH：3.95 mIU/mL；E2：36.3 pg/mL；P：0.1 ng/mL；T：0.6 ng/mL；PRL：19.73 ng/mL。B超示雙附件未見明顯異常。隨訪半年，患者順利升學，金榜題名，體質量未見增長，月經恢復至35～40 d 1行。

按語：本案患者就診之時，雖已停經半載，但非氣血壅滯之實證，而屬腎虛痰阻，無血可下，是為本虛標實，故不可一味應用活血化瘀攻下之劑，張教授應用補腎通經之法，在血府逐瘀方基礎上加以大隊補腎之品，與活血藥同用，以補為通，通補兼施。腎虛痰濕者，經血易黏滯夾塊，血流不暢，故血下之時，再予經期方助血下行，無留瘀滯澀之弊。急則治其標，緩則治其本。經行結束，故應緩調脾腎，建立周期，予補腎化痰方，補腎祛痰，健脾利濕，活血通絡。本案患者適逢升學考試，壓力大，肝郁克制脾土，加重脾虛之象，故張教授在方中加入氣分藥，疏肝行氣，宣暢氣機，遂其條達之性，以解郁結之氣。張山雷云：滋養(yǎng)肝腎，培植真陰，亦當少加氣分藥，并轡而馳，始有捷效，否則滋膩適以增壅，利未見而害已隨之。后患者月經可自然來潮，故張教授循時調方，行經期用經期方補腎活血調經，非經期應用補腎化痰方，脾腎同調，如此反復調治，鞏固周期，月經恢復如常。

10 體會

《黃帝內經》云：治病必求于本。腎是“腎—天癸—沖任—胞宮軸”的根基，腎虛則會影響生殖軸的生理功能，引發(fā)婦科疾患。張教授臨證中以補腎立法，以達調經、攝血、通經、調肝、扶脾、助孕、安胎、軟堅之效，并靈活運用于婦科疑難雜癥的辨治之中。其創(chuàng)立的調經1號方、2號方、經期方、補腎化痰方、二甲丸，立法遣方精妙，在臨床應用中均療效顯著。在補腎之中，兼顧腎與其他臟腑間的關系，注重整體觀念，不但繼承了哈氏婦科的學術思想，還加以創(chuàng)新和發(fā)展。這種傳承和發(fā)揚中醫(yī)的精神值得深入學習，其深厚的學術思想和臨證經驗值得后學者進一步探究和總結。