雙通道間置空腸消化道重建術(shù)聯(lián)合全胃切除術(shù)在進(jìn)展期胃癌中的應(yīng)用

宋彥濤 馮海龍 蘭占占

·臨床論著·

雙通道間置空腸消化道重建術(shù)聯(lián)合全胃切除術(shù)在進(jìn)展期胃癌中的應(yīng)用

宋彥濤*1馮海龍2蘭占占3

（1. 中牟縣人民醫(yī)院普外科，河南 鄭州 451450；2. 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科，河南新鄉(xiāng) 453000；3. 鄭州市第七人民醫(yī)院外科，河南 鄭州 450000）

探究調(diào)節(jié)型雙通道間置空腸消化道重建術(shù)+全胃切除術(shù)治療進(jìn)展期胃癌（Advanced gastric cancer，AGC）患者的效果。選取我院92例AGC患者（2018年1月～2020年10月），按治療方案不同分成A組、B組，各46例。兩組均行全胃切除術(shù)，術(shù)后B組接受Roux-en-Y吻合術(shù)治療，A組接受調(diào)節(jié)型雙通道間置空腸消化道重建術(shù)治療。對比兩組圍術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后3個月、6個月飲食狀況（飲食量、飲食次數(shù)）、術(shù)前、術(shù)后6個月營養(yǎng)指標(biāo)水平、并發(fā)癥發(fā)生率。兩組圍術(shù)期各項指標(biāo)以及術(shù)后3個月、6個月飲食量、飲食次數(shù)對比，無明顯差異（P＞0.05）。A組術(shù)后6個月血清營養(yǎng)指標(biāo)水平較B組高（P＜0.05）。A組并發(fā)癥總發(fā)生率較B組低（P＜0.05）。全胃切除術(shù)治療AGC患者后，聯(lián)合調(diào)節(jié)型雙通道間置空腸消化道重建術(shù)、Roux-en-Y吻合術(shù)治療圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后飲食狀況對比無差異，但前者對機(jī)體營養(yǎng)狀況影響更小，且安全性更高。

雙通道間置空腸消化道重建術(shù)；營養(yǎng)；Roux-en-Y吻合術(shù)；進(jìn)展期胃癌

胃癌屬臨床常見病癥，起病原因臨床尚未明確，多認(rèn)為與遺傳、生活環(huán)境、幽門螺桿菌感染等有一定關(guān)聯(lián)性，早期癥狀不明顯，易被忽略，多數(shù)患者確診時，已處于進(jìn)展期[1-3]。

消化道重建術(shù)+全胃切除術(shù)為臨床針對進(jìn)展期胃癌（Advanced gastric cancer，AGC）患者常用治療術(shù)式，常見消化道重建術(shù)如Roux-en-Y吻合術(shù)、調(diào)節(jié)型雙通道間置空腸消化道重建術(shù)等，前者具有操作簡單特點，可有效促進(jìn)機(jī)體胃腸功能恢復(fù)，后者是自功能性空腸間置代胃術(shù)改良而來，兼具袢式Braun吻合、Roux-en-Y吻合術(shù)、空腸間置代胃術(shù)三種術(shù)式特征，亦能有效促進(jìn)機(jī)體胃腸功能恢復(fù)[4-5]。

應(yīng)用哪種消化道重建方式治療AGC患者效果更佳臨床尚未達(dá)成共識，具有一定研究價值。本研究選取我院92例AGC患者，旨在對比調(diào)節(jié)型雙通道間置空腸消化道重建術(shù)、Roux-en-Y吻合術(shù)應(yīng)用價值。分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)，選取我院92例AGC患者（2018年1月～2020年10月），按治療方案不同分成A組（n=46）、B組（n=46）。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。具體見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線鋇餐檢查、腹部超聲、纖維胃鏡檢查、螺旋CT等相關(guān)檢查確診為胃癌；生命體征穩(wěn)定；均為進(jìn)展期；資料完整；術(shù)前未接受放、化療、靶向治療；符合手術(shù)及麻醉指征；知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往胃腸道手術(shù)治療史；其他惡性腫瘤；依從性差；嚴(yán)重器質(zhì)性病癥；凝血功能不全；自身免疫性病癥；精神疾病史。

表1 兩組一般資料對比

項目A組（n=46）B組（n=46） 性別 男性30（65.22）28（60.87）* 女性16（34.78）18（39.13）* 年齡（歲）19～78（48.51±7.91）20～77（47.78±7.65）* 臨床分期 Ⅱ24（52.17）26（56.52）* Ⅲ22（47.83）20（43.48）* 腫瘤部位 胃竇38（82.61）36（78.26）* 賁門8（17.39）10（21.74）* 組織學(xué)分類 高12（26.09）11（23.91）* 中20（43.48）22（47.83）* 低14（30.43）13（28.26）* 病理類型 管狀腺癌8（17.39）7（15.22）* 乳頭狀腺癌8（17.39）7（15.22）* 低分化腺癌4（8.70）4（8.70）* 黏液腺癌8（17.39）9（19.57）* 印戒細(xì)胞癌5（10.87）7（15.22）* 未分化癌13（28.26）12（26.09）* 病程（年）1～4（2.46±0.35）1～4（2.51±0.36）* 體質(zhì)量指數(shù)（kg·m-2）18.0～27.5（22.73±1.45）18.2～27.7（23.03±1.39）* 腫瘤直徑（cm）2～7（5.11±0.22）2～7（5.07±0.23）*

注：與B組相比，*P＞0.05。

1.2 方法

兩組均行全胃切除術(shù)治療，均由同一手術(shù)團(tuán)隊實施。

1.2.1 B組

接受Roux-en-Y吻合術(shù)治療，于距離韌帶15～20 cm位置切斷空腸，提起結(jié)腸（經(jīng)結(jié)腸前方），并行食管下端吻合；距離食管空腸吻合口約40 cm處，遠(yuǎn)端空腸行端1側(cè)吻合，關(guān)閉十二指腸近端。

1.2.2 A組

接受調(diào)節(jié)型雙通道間置空腸消化道重建術(shù)治療，距離韌帶25 cm位置上提空腸，并行端側(cè)吻合，距吻合口35 cm處側(cè)端吻合十二指腸及空腸，距吻合口（十二指腸）屈氏韌帶10 cm遠(yuǎn)端和空腸位置行Braun吻合；縱向切開腸管（Braun吻合口和十二指腸吻合口之間，通過26號吻合器實施），經(jīng)縫合腸腔放入吻合器槍身；完成上述吻合后，縫合切口，自然完成腸管縮窄；Braun吻合口和食管吻合口之間，于袢腸管約3cm左右處予以輸入；行結(jié)扎處理，確保袢腸管術(shù)后輸入再通。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍術(shù)期指標(biāo)

觀察首次進(jìn)食時間、首次排氣時間、手術(shù)失血量和消化道重建時長。

1.3.2 飲食狀況

觀察兩組術(shù)后3個月、6個月包括飲食量、飲食次數(shù)。

1.3.3 營養(yǎng)指標(biāo)

以全血細(xì)胞測試儀測定術(shù)前、術(shù)后6個月營養(yǎng)指標(biāo)，包括：血清總蛋白（Total protein，TP）、血清白蛋白（Serum albumin，SA）、血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）水平。

1.3.4 并發(fā)癥

觀察并發(fā)癥發(fā)生率，包括反流性食管炎、傾倒綜合征、腸梗阻和吻合口瘺等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)

兩組首次進(jìn)食時間及排氣時間、手術(shù)失血量、消化道重建時長對比，無明顯差異（P＞0.05），見表2。

2.2 飲食狀況

兩組術(shù)后3個月、6個月飲食量、飲食次數(shù)對比，無明顯差異（P＞0.05），見表3。

2.3 營養(yǎng)指標(biāo)

術(shù)前兩組血清SA、TP、Hb水平對比，無明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后6個月，A組血清SA、TP、Hb水平較B組高（P＜0.05），見表4。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率

A組并發(fā)癥總發(fā)生率較B組低（P＜0.05），見表5。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比(±SD，n=46)

注：與B組相比，*P＞0.05。

表3 兩組飲食狀況對比[n(%)，n=46]

組別術(shù)后3個月術(shù)后6個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月 飲食量＜300 mL·次-1飲食量≥300 mL·次-1飲食量＜300 mL·次-1飲食量≥300 mL·次-1飲食次數(shù)≤5次·d-1飲食次數(shù)＞5次·d-1飲食次數(shù)≤5次·d-1飲食次數(shù)＞5次·d-1 A組29（63.04）*17（36.96）*18（39.13）*28（60.87）*17（36.96）*29（63.04）*30（65.22）*16（34.78）* B組24（52.17）22（47.83）20（43.48）26（56.52）19（41.30）27（58.70）26（56.52）20（43.48）

注：與B組相比，*P＞0.05。

表4 兩組營養(yǎng)指標(biāo)對比(±SD，n=46)

注：與術(shù)前相比，#P＜0.05；與B組相比，*P＜0.05。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%），n=46]

組別反流性食管炎傾倒綜合征腸梗阻吻合口瘺總發(fā)生率 A組03（6.52）1（2.17）1（2.17）5（10.87）* B組2（4.35）5（10.87）5（10.87）6（13.04）18（39.13）

注：與B組相比，*P＜0.05。

3 討論

胃癌在我國發(fā)病率較高，約占比全部癌癥類型16%左右，患者臨床以上腹不適、食欲下降、消瘦等為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[6-8]。

全胃切除術(shù)為臨床針對胃癌患者常用治療術(shù)式，可有效切除機(jī)體病灶，緩解患者病情，但可引發(fā)機(jī)體生理功能紊亂，因此臨床多與Roux-en-Y吻合術(shù)聯(lián)合治療[9-11]。該術(shù)式具有吻合口少、操作簡單等優(yōu)點，同時可有效預(yù)防機(jī)體胰液、膽汁流出，但由于無法確保機(jī)體小腸連續(xù)性，易致使患者術(shù)后早期發(fā)生腸道功能障礙，影響其預(yù)后。故臨床應(yīng)積極尋找新的消化道重建方式，以提高患者預(yù)后。

本研究數(shù)據(jù)顯示，兩組首次進(jìn)食時間及排氣時間、手術(shù)失血量、消化道重建時長對比，無明顯差異；兩組術(shù)后3個月、6個月飲食量、飲食次數(shù)對比，無明顯差異，說明調(diào)節(jié)型雙通道間置空腸消化道重建術(shù)、Roux-en-Y吻合術(shù)聯(lián)合全胃切除術(shù)治療AGC患者在圍手術(shù)期效果與飲食量、飲食次數(shù)等方面作用相當(dāng)，但A組術(shù)后6個月血清SA、TP、Hb水平較B組高，并發(fā)癥總發(fā)生率10.87%較B組39.13%低，可見前者對機(jī)體營養(yǎng)狀況影響更小，安全性更高。分析原因可能與以下幾點有關(guān)：（1）利于發(fā)揮與維持機(jī)體十二指腸生理功能，加快機(jī)體膽囊收縮素與胰腺液分泌，促進(jìn)腸道黏膜生長，提供良好堿性腸道環(huán)境，更符合機(jī)體生理狀態(tài)，此外，食物自機(jī)體十二指腸通道經(jīng)過，能縮窄通道確保流質(zhì)通過，抑制十二指腸張力，并確保此處堿性反流液體流入充足，減少滯留綜合征、反流性食管炎等并發(fā)癥發(fā)生；（2）可確保機(jī)體小腸連續(xù)性，自十二指腸吻合口與食管吻合口間建立空腸袢（35cm），有助于保存機(jī)體腸道功能，減少消化液（堿性）對食管產(chǎn)生刺激，增加食物輸入量，進(jìn)而更為快速恢復(fù)機(jī)體消化能力，降低對機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)的影響[12]。

綜上，全胃切除術(shù)治療AGC患者后，聯(lián)合調(diào)節(jié)型雙通道間置空腸消化道重建術(shù)、Roux-en-Y吻合術(shù)治療圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后飲食狀況對比無差異，但前者對機(jī)體營養(yǎng)狀況影響更小，且安全性更高。

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3 朱曉峰,熊文俊,鄭燕生,等.腹腔鏡食管胃吻合肌瓣成形術(shù)對于直徑>5 cm食管胃結(jié)合部腫瘤近端胃切除術(shù)后消化道重建安全可行[J].中華胃腸外科雜志, 2021, 24(2):167-172.

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Application of double-channel interposition jejunal digestive tract reconstruction combined with total gastrectomy in advanced gastric cancer

Song Yan-tao*1, Feng Hai-long2, Lan Zhan-zhan3

(1. Department of General Surgery, Zhongmu People's Hospital, Zhengzhou 451450, China; 2. Department of Colorectal and Anal Surgery, The First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College, Xinxiang 453000, Henan, China; 3. Department of Surgery, Zhengzhou Seventh People's Hospital, Zhengzhou 450000, China)

To explore the effect of regulated double-channel interposition jejunal gastrointestinal reconstruction combined with total gastrectomy in the treatment of advanced gastric cancer (AGC).A total of 92 patients with AGC in our hospital (from January 2018 to October 2020) were selected and divided into group A and group B according to different treatment plans, with 46 cases in each. Both groups underwent total gastrectomy. After operation, group Breceived Roux-en-Y anastomosis, and group A received regulated double-channel interposition jejunostomy for digestive tract reconstruction. The perioperative indicators, dietary status (diet amount, frequency of eating) at 3 months and 6 months after surgery, nutritional index levels before surgery and 6 months after surgery, and the incidence of complications were compared between the two groups.There were no significant differences between the two groups in perioperative indexes, diet quantity and diet frequency 3 and 6 months after operation (P＞0.05). The level of serum nutritional indexes in group A was higher than that in group B 6 months after operation (P ＜ 0.05). The total incidence of complications in group A was lower than that in group B (P ＜ 0.05).After total gastrectomy for the treatment of AGC patients, there is no difference in the perioperative indicators and postoperative dietary status compared with the combination of regulated double-channel interposition jejunal gastrointestinal reconstruction and Roux-en-Y anastomosis, but the former has no effect on body nutrition. Situation has less impact and is more secure.

Double-channel interposition jejunal gastrointestinal reconstruction; Nutrition; Roux-en-Y anastomosis; Advanced gastric cancer

宋彥濤，男，主治醫(yī)師，主要從事普外科的工作，Email：klfd869hd@163.com。

（2021-10-25）