超聲對于乳腺癌免疫組化相關性的研究進展

賴沛林 綜述 徐曉紅 審校

廣東醫(yī)科大學，廣東省湛江市 524000

乳腺癌目前是全球醫(yī)療衛(wèi)生上的一個難點，已經成為婦女絕經后死亡的主要原因，占婦女絕經后因癌癥死亡的23%[1]。進入21世紀后，乳腺癌的發(fā)病率不但沒有降低而且患者發(fā)病越來越年輕[2]。在過去的20年里，乳腺癌的治療方式及療效變得越來越好。其中，新輔助化療這種治療方案效果明顯，可使腫塊縮小便于切除，為后續(xù)的保乳治療創(chuàng)造條件，并且可以降低臨床分期，遏制腫瘤細胞向遠處浸潤發(fā)展，提高整體治療效果。然而，新輔助化療并不是對所有患者都有效，如果在化療過程中出現病灶增大、病情惡化，臨床醫(yī)生需要根據具體病情更換化療藥物或者采用另外的治療手段。那么，如何準確地判斷適不適合新輔助化療以及該使用哪種化療藥物成了一個重要的問題。乳腺癌的免疫組化不僅可以指導臨床治療，減少不必要的放射、藥物治療，還可以預測預后效果。術前對乳腺癌免疫組化的檢查需要穿刺活檢來獲得病理樣本，但是活檢不僅有創(chuàng)，而且由于病灶的異質性和穿刺活檢所取的樣本有限，術前乳腺癌的免疫組化檢測結果部分會與術后病理不一致?；谶@些原因，擁有準確的、微創(chuàng)的，甚至是非侵入性的方法來預測免疫組化是至關重要的。而超聲特征對乳腺癌的免疫組化具有一定的相關性。超聲是發(fā)現乳腺癌最重要的檢查方法之一，隨著超聲的發(fā)展以及臨床要求的日益增加，超聲的臨床應用越來越廣泛，也有越來越多的超聲新技術用于診斷乳腺癌。不同免疫組化的乳腺癌生物學行為不同，這是不同免疫組化的乳腺癌不同圖像特征的基礎，在超聲中具體表現為常規(guī)超聲二維圖像、超聲多普勒成像、超聲造影成像、彈性成像、自動乳腺全容積成像等圖像的不同[3]。

乳腺癌的免疫組化主要包括：雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、人表皮生長因子受體-2(HER-2，又稱為 CerbB-2)、 Ki-67及P-53。ER和PR的高表達率在一定程度上代表著乳腺癌細胞的低惡性、低增生、高分化，可以指導激素治療并預測其預后，其中ER陽性和PR陽性患者預后更佳。HER-2是乳腺癌的一種原癌基因,調控細胞生長、繁殖、分裂并控制腫瘤生長速度,是細胞分化和分裂的重要調控因子[4]。Ki-67在細胞周期中發(fā)揮重要作用，可以體現腫瘤細胞的增殖活躍程度，有絲分裂水平較高的腫瘤細胞內其表達也相應較多[5]。而作為可以抑制癌細胞的基因P-53,正常情況下在細胞無法修復的時候促使細胞凋亡，一旦P-53發(fā)生突變, 細胞就會過度增殖,不能阻止細胞發(fā)生癌變[6]。

1 常規(guī)超聲二維聲像圖特征

常規(guī)超聲二維聲像圖特征是區(qū)分乳腺病灶良惡性的重要判斷依據，其中病灶形態(tài)不規(guī)則、內部回聲不均勻、邊界不清晰、毛刺狀、微小鈣化、縱橫比>1是乳腺癌較為典型的征象。不同亞型的乳腺癌出現這些惡性征象的概率不同。Sjoerd G Elias等[7]研究發(fā)現乳腺的微鈣化與形態(tài)的不規(guī)則增加了HER-2表達的概率，這與王怡等[8]研究乳腺癌的鈣化、形態(tài)不規(guī)則與HER-2表達相關是一致的，表明這兩種常規(guī)超聲二維特征的出現侵襲性較強。毛羨儀等[9]報道高回聲暈環(huán)與ER、PR的關系具有相關性，這可能是由于癌細胞向周圍浸潤導致出現纖維結締組織化反應所致，出現高回聲暈的病灶惡性度較低，這與ER、PR陽性的惡性度低相對應。姜文彬等[10]在研究了117例乳腺癌之后發(fā)現病灶的“毛刺征”與ER、PR的表達有著正性相關關系，但是和 Ki-67、 P-53、HER-2的表達程度沒有相關性，提示邊緣存在“毛刺征”的乳腺癌侵襲性比較低，可能預后會比較好，這可能與乳腺癌周圍纖維結締組織的增生形成并具有保護作用有關，這種增生使癌細胞向外周浸潤受到一定的限制。Li等[11]在對676例女性患者研究后發(fā)現，超聲聲像圖上的后方回聲增強和鈣化是Ki-67水平升高的獨立預測因素，后方回聲增強與鈣化聯合預測Ki-67水平的AUC達 0.708，高Ki-67指數表明腫瘤生長迅速，代謝活躍，而后方回聲增強是由病灶內部結構決定的，當腫瘤細胞比較密集的時候，纖維組織減少導致反射界面減少，超聲聲束衰減而導致后方回聲增強，當氧和營養(yǎng)不足時，發(fā)生局部缺血性壞死和鈣沉積，導致超聲圖像上所見的強回聲。

2 超聲多普勒

超聲多普勒技術發(fā)展到今天已經得到了極大的改進，除了我們經常用到的彩色多普勒(CDFI)外，現在還包括多種更為先進的多普勒技術的應用，比如能量多普勒(PDI)、超微血管成像(SMI), 這些技術的應用給我們提供了更加準確的血流動力學信息，更利于超聲醫(yī)師對疾病做出診斷。腫瘤細胞要在血管的基礎上生長、浸潤、轉移，良性腫瘤與惡性腫瘤的血管分布存在一定差異，特別是在乳腺病灶中，血管豐富、穿透或分支血管這些多普勒征象更多提示乳腺惡性腫瘤[12]。乳腺病灶血管分布模式與其免疫組化也可能存在一定關系。Zhao等[13]發(fā)現了ER陰性的乳腺癌在直徑>20mm的腫瘤中更常見的血流分布是缺乏穿透血管，根據組織學分析ER陰性乳腺癌顯示，ER陰性乳腺癌通常表現為中心壞死或纖維化[11]，這種壞死也就解釋了穿透性血管缺失的原因。在曾紅艷等[14]的研究中，病灶的血流越豐富, C-erBb-2 的陽性表達率就越高并且存在統計學意義。而黃巍等[15]發(fā)現病灶的血流分級與KI-67是否陽性存在統計學意義，呈極明顯正相關。

3 彈性成像

超聲彈性成像技術是一門研究使用時間不長的技術，它利用的是通過評價病灶的軟硬度來判斷病灶的良惡性。目前主要包括應變彈性成像(SE)和剪切波彈性成像(SWE)，應變彈性成像(SE)特點是定性的和半定量的，而剪切波彈性成像(SWE)特點是定性和定量的，彈性成像定性判斷病灶軟硬度主要采用的標準有日本Tsukuba大學提出的超聲彈性成像評分法及羅葆明教授等[16]提出的乳腺病變改良彈性評分標準。相比于應變彈性成像(SE)的半定量功能，剪切波彈性成像(SWE)具有定量功能，可以測出病灶的軟硬度值，由楊氏模量來表示，擁有良好的可重復性，操作者依賴度比較低。彈性成像在鑒別乳腺惡性病變和良性病變方面是有用的，經過深入的研究，彈性成像在乳腺腫塊病例中的價值得到了認可。乳腺癌免疫組化的不同，會導致乳腺癌生長方式的不同，影像學表現也會不同，因此可能會導致乳腺癌硬度的不同，根據乳腺癌的硬度有預測乳腺癌免疫組化的可能。目前國內外研究乳腺癌免疫組化與乳腺癌的硬度的關系的研究較少。趙青等[17]的研究發(fā)現，彈性硬度評分、剪切波彈性成像EMAX≥93.11kPa、與Ki-67陽性表達率呈正相關，但是良、惡性病變的彈性模量值存在重疊，病理結果為纖維腺瘤伴鈣化和硬化性腺病的SWE彈性模量值高，其誤診為惡性病變的可能性大，而病理結果為黏液癌和原位癌的SWE彈性模量值小，可能誤診為良性。曹春莉等[18]在研究了110例乳腺癌患者后，發(fā)現當HER-2 過度表達時，會導致乳腺癌硬度值的增加，原因可能是HER-2表達的腫瘤細胞增生比較活躍而所需要的氧氣及能量供應相對不足，致使腫瘤內部出現鈣化。也有可能由于新生血管生成一定程度上會促進腫瘤硬度的增加。Ki-67 表達程度越高，乳腺癌的硬度值就越大，這與趙青的研究結果是一致的， 可能是由于Ki-67表達強時，細胞處于活躍期的會增多，細胞的增長過程中不斷地向細胞外基質黏附和侵襲，與周圍組織發(fā)生粘連使乳腺癌的硬度值增加，在他們的研究中ER、PR陽性表達組與陰性組之間的硬度值無統計學意義。Fang等[19]研究發(fā)現乳腺癌彈性評分和Ki-67指數關系密切， Ki-67指數隨彈性評分的增加而增加，而這對超聲引導下乳腺腫瘤活檢穿刺區(qū)域的選擇有指導意義，在病理活檢時應盡可能選擇彈性圖像最硬的區(qū)域，將Ki-67彈性成像預測與穿刺病理報告綜合分析，或許可以提高對Ki-67指標診斷的準確性。Choi等[20]研究了122個病灶，發(fā)現除了Ki-67與較硬的腫瘤有統計學上意義外，ER陰性、PR陰性也與較硬的腫瘤有顯著的正相關，這也說明可能可以通過判斷病灶的軟硬度來預測腫瘤的免疫組化，這對乳腺癌的治療很有價值。其中，剪切波彈性成像的定量功能或與在未來隨著研究的深入可以發(fā)揮更重要的作用。

4 超聲造影

超聲造影(Contrast-enhanced ultrasound, CEUS)起源于20世紀60年代, 需要從體外注射造影劑，當造影劑進入血液后會增強散射效果，可以更加清晰地顯示病灶的形態(tài)及局部微循環(huán)方面的信息，而血流對乳腺癌的發(fā)展十分重要，相比彩色多普勒超聲檢查(CDFI)，超聲造影可以提供更為詳細的微血管及血流動力學信息，還可以動態(tài)、完整地顯示病灶內部及周邊的血供。不僅可定性地判斷病灶的特征，而且可以定量地分析造影的一些參數，使其準確性及客觀性增加。隨著國內外對超聲造影的研究，超聲造影對乳腺癌免疫組化的研究也越來越多。國內呂文豪等[21]對50例乳腺癌的CEUS結果進行研究，統計分析后他們發(fā)現病灶增強區(qū)域相對比常規(guī)超聲二維聲像圖的擴大程度與HER-2之間的關系存在統計學意義，具體表現為在浸潤性組乳腺癌中增強區(qū)域相對比常規(guī)超聲二維聲像圖的擴大程度和Ki-67與HER-2的表達有關,而和ER和PR的表達無關; 乳腺癌的非浸潤性組中增強區(qū)域相對比常規(guī)超聲二維聲像圖的擴大程度只和HER-2的表達有關。有研究表明[22]Cerb B-2的表達與乳腺癌的高增強，不均勻增強，邊界不清晰有關，這些在超聲造影下的表現可能是由于Cerb B-2基因在乳腺癌細胞中的過度表達所致，其過多的分泌物會致使微血管數目在乳腺癌中增加，而在超聲造影下表現為高增強。有學者認為ER或PR陰性的乳腺導管癌的峰值強度比ER或PR陽性的高，而 C-erb-B2表達陽性的乳腺IDCs的上升時間比C-erb-B2表達陰性的IDCs短，原因可能是由于腫瘤血管數量增長迅速，而這些腫瘤血管壁薄，內皮不全，無平滑肌細胞和神經末梢導致血管收縮和舒張功能的缺失，相對于相對正常的組織，氣泡很容易從惡性乳腺組織中逃逸[23]。

5 自動乳腺全容積成像(ABVS)

自動乳腺全容積成像(ABVS)是一項新的三維超聲成像技術，它的探頭平面比傳統的超聲探頭更寬，可以連續(xù)自動地掃描乳房，同時實現標準化存儲全容積信息，之后將數據傳輸至系統工作站，乳腺的橫斷面、矢狀面和冠狀面圖像再被工作者一一重建，其中冠狀面與手術視野平面是一致的，便于對照，極大地幫助了外科醫(yī)生的手術。自動乳腺全容積成像(ABUS)在與手持式超聲進行對比中，ABUS 的優(yōu)點在于不單對超聲醫(yī)師的經驗性依賴性小，還能使檢查結果的可重復性得到大大提升[24]。在自動乳腺全容積成像中，“匯聚征”被認為是乳腺癌典型征象，表現為病灶周圍組織向病灶放射狀的聚集，是鑒別診斷乳腺病灶良惡性的最重要指標[25]。導致乳腺癌出現“匯聚征”的原因可能是因為乳腺癌浸潤性生長，對周圍的間質組織產生誘導效應，從而導致周圍的纖維組織廣泛性增生[26]。有學者報道，ER、PR陽性、HER-2 陰性、Ki-67低表達的Luminal A型乳腺癌是冠狀面出現匯聚征的最強的危險因素[27]，張一丹等[28]在研究了157 個病灶后也得到了相似的論點，那么在乳腺癌中分型為Luminal A 型的病灶預后擁有較好的效果，這就可能對出現“匯聚征”的乳腺癌患者實施內分泌治療更加有效。目前“匯聚征”與乳腺癌免疫組化的研究較少，未來隨著更多研究的深入，自動乳腺全容積成像或許會在預測乳腺癌的免疫組化發(fā)揮更重要的作用。

6 總結與展望

乳腺癌免疫組化的不同會導致乳腺癌在超聲上表現的不同，其中ER、PR的表達與“毛刺征”、病灶后方回聲增強、“匯聚征”有關，具有這些特點的乳腺癌也暗示著惡性程度概率會較低，這些患者的預后也相對會較好；而在ER、PR陰性表達中病灶超聲造影中峰值強度較高，預后較差。HER-2的表達與乳腺癌微鈣化、形態(tài)不規(guī)則、血流豐富、增強區(qū)域擴大程度、高增強、不均勻增強、邊界不清晰、上升時間短、硬度值有關；Ki-67與病灶后方回聲增強、鈣化、硬度值有關；而P-53與大多數乳腺癌的超聲特征無明顯相關。在經過超聲醫(yī)師多年對乳腺癌聲像圖的深入研究及超聲設備的不斷改進，超聲在乳腺癌的診斷上準確性越來越高。隨著超聲對于乳腺癌免疫組化相關性研究的不斷深入，或許在未來可以通過超聲來預測乳腺癌的免疫組化或者聯合病理結果來提高乳腺癌免疫組化的準確性，其中在病理活檢時彈性成像可能還可以指導病灶穿刺活檢，這有助于術前實施新輔助化療的患者治療方案的確定及術后采用更加精準有效的治療手段，進一步提高乳腺癌患者的生存率。