尺骨撞擊綜合征的診斷與治療進(jìn)展

包丞州，陳宏

尺骨撞擊綜合征（UIS）是導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)活動受限和尺側(cè)疼痛的常見原因之一。1941 年，Milch[1]首次描述了橈骨遠(yuǎn)端骨折后，橈骨長度縮短，從而引起尺骨相對延長并反復(fù)撞擊腕關(guān)節(jié)，導(dǎo)致月骨和三角骨缺血壞死，腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛的現(xiàn)象。1993 年，Chun 等[2]首次將這一由尺骨頭撞擊三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）和尺腕側(cè)負(fù)載過重引起的癥候群定義為UIS。UIS 在臨床較為常見，本文針對UIS 的病因、診斷及鑒別診斷、治療等方面匯集近年同類研究結(jié)果及進(jìn)展，進(jìn)行系統(tǒng)性的回顧，為臨床提供參考。

1 病因及病理機(jī)制

UIS的發(fā)生通常與尺骨正性變異有關(guān)。正常情況下遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)（DRUJ）處的尺橈骨基本上處于同一平面，如果尺骨相對于橈骨長2mm以上，則通常認(rèn)為是異常增長。尺骨變異是指尺骨與橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的相對長度關(guān)系。尺骨長于橈骨為尺骨正性變異，尺橈骨長度相等為尺骨中性變異，尺骨短于橈骨為尺骨負(fù)性變異。UIS 僅少數(shù)發(fā)生于尺骨中性變異或尺骨負(fù)性變異者[3]。Palmer 等[4]的生物力學(xué)研究證明尺骨長度每增加2.5 mm，相應(yīng)的DRUJ 應(yīng)力便增加40%以上。目前一般將UIS 的病因歸納為以下幾點(diǎn)：（1）先天性尺骨正性變異；（2）由于橈骨遠(yuǎn)端骨折縮短（畸形）、橈骨頭切除或橈骨遠(yuǎn)端早閉而導(dǎo)致橈骨縮短；（3）腕部旋前和用力抓握造成的動態(tài)尺骨正性變異[2，5]。

另外，TFCC 在UIS 的發(fā)生過程中有著不可忽視的作用，是DRUJ的重要穩(wěn)定裝置[6]。尺骨遠(yuǎn)端對腕關(guān)節(jié)的反復(fù)撞擊和壓迫，易造成TFCC的進(jìn)行性創(chuàng)傷性退變，包括變性、水腫、壞死及撕裂穿孔等。同時由于TFCC 的慢性勞損及薄弱持續(xù)存在，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性將進(jìn)一步降低。二者相互影響形成循環(huán)，從而繼續(xù)加重?fù)p傷。

在尺骨遠(yuǎn)端與腕骨的長期機(jī)械磨損下，造成腕部疼痛和TFCC 進(jìn)行性退變的同時也可能引起尺骨頭穹頂部、月骨的尺骨角、三角骨、月三角骨間韌帶的病理改變[7]。當(dāng)尺骨正性變異較大時（＞2mm），尺骨莖突的壓迫也可引起三角骨的缺血性壞死[2]。因?yàn)槌吖穷^與月骨解剖位置靠近，很容易發(fā)生撞擊且形成橋連狀態(tài)（尺骨頭與月骨連接）而產(chǎn)生持續(xù)性壓迫，因此在尺骨正性變異的患者中月骨發(fā)病率明顯大于三角骨[8]。

2 診斷

2.1 臨床表現(xiàn) UIS患者早期常以腕關(guān)節(jié)主動活動受限、腕尺側(cè)局部疼痛及握力下降為主要表現(xiàn)?；颊叱Ｖ髟V前臂旋前、腕尺偏或用力抓握時，關(guān)節(jié)疼痛及活動受限程度可加重。Nakamura 等[9]認(rèn)為尺腕應(yīng)力試驗(yàn)?zāi)芸煽康卦佻F(xiàn)腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛，并將UIS 引起的疼痛與其他原因引起的疼痛相區(qū)分。在腕最大限度尺偏、軸向應(yīng)力下做被動旋前或旋后時，腕尺側(cè)疼痛或疼痛加劇為試驗(yàn)結(jié)果陽性，無痛或無痛性響聲為陰性。該試驗(yàn)敏感性較高，但特異性較低。DRUJ 半脫位、尺骨莖突骨折等也可能產(chǎn)生陽性結(jié)果，應(yīng)加以鑒別。典型疼痛癥狀和尺側(cè)應(yīng)力試驗(yàn)結(jié)合上肢功能評定量表、疼痛數(shù)字評分量表可為UIS早期診斷提供較有價值的依據(jù)。

2.2 輔助檢查 普通X線片簡單易行，對UIS 中月骨、三角骨、尺骨的囊性改變、關(guān)節(jié)面軟骨改變以及早期腕骨破壞的檢出具有一定價值。但X 線對TFCC、骨質(zhì)改變的評價作用較為局限，現(xiàn)一般僅常規(guī)采用Gelberman 等[10]的平行線法于X 線片上進(jìn)行尺骨變異程度的測量。

與普通X 線檢查相比，CT 具有更高的分辨率，可更清晰地顯示關(guān)節(jié)面周圍微小骨質(zhì)破壞。同時可為如尺腕關(guān)節(jié)軟骨、TFCC 及其相關(guān)韌帶等微小病理改變或組織損傷提供參考。

MRI 具有軟組織分辨力高、可多平面成像、無電離輻射等優(yōu)點(diǎn)，對包括TFCC、月三角韌帶及關(guān)節(jié)軟骨等在內(nèi)的復(fù)雜腕內(nèi)結(jié)構(gòu)可較準(zhǔn)確地顯示[11]。故當(dāng)臨床懷疑UIS 時，進(jìn)一步的MRI 檢查是必要的。UIS 的MRI 早期表現(xiàn)多為尺骨頭、關(guān)節(jié)軟骨纖維化，隨即進(jìn)展為硬化性改變，以月骨的硬化或囊性變最為常見[12]。同時可見TFCC變薄、穿孔或消失。

腕關(guān)節(jié)鏡是診斷UIS 最準(zhǔn)確的工具，近年已成為“金標(biāo)準(zhǔn)”[13]。它的優(yōu)勢在于可以直觀地觀察腕內(nèi)結(jié)構(gòu)，并可在鏡檢同時進(jìn)行治療操作。如清掃剝脫的軟骨、韌帶以及增生的滑膜，修整創(chuàng)緣，減輕炎癥反應(yīng)，從而改善臨床癥狀[14]。但由于腕關(guān)節(jié)鏡為有創(chuàng)檢查，水腫、滑膜炎、感染等并發(fā)癥的發(fā)生尚無法完全避免。

宋海濤等[15]結(jié)合臨床特點(diǎn)及影像學(xué)依據(jù)將UIS的早期診斷標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)為：（1）有腕部外傷史或特殊手部作業(yè)史；（2）腕部旋轉(zhuǎn)或尺偏、受壓時腕部尺側(cè)疼痛，腕部活動受限；（3）DRUJ 區(qū)域彈響、壓痛，尤其在尺腕關(guān)節(jié)間隙的背側(cè)和外側(cè)；（4）腕部X 片大多數(shù)可見尺骨相對橈骨長2mm 以上；（5）MRI 檢查發(fā)現(xiàn)月骨三角骨的信號改變。

2.3 鑒別診斷 UIS的鑒別診斷因其骨組織和軟組織解剖的復(fù)雜性而具有多樣性，應(yīng)主要與尺骨沖擊綜合征、腕鉤月撞擊綜合征、痛風(fēng)性腕關(guān)節(jié)炎及腕部腱鞘囊腫等相鑒別。

尺骨沖擊綜合征是由各種原因造成的尺骨短縮后尺骨遠(yuǎn)端撞擊橈骨乙狀切跡的近端引起的。其臨床癥狀與UIS 相似，前臂旋前、旋后時疼痛加劇。腕鉤月撞擊綜合征多見于具有II 型月骨（月骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)面與鉤骨形成關(guān)節(jié)）患者，由于鉤、月骨的長期撞擊、摩擦引起近極軟骨軟化[3]，從而出現(xiàn)包括關(guān)節(jié)疼痛在內(nèi)的一系列癥狀。長期的慢性勞損以及創(chuàng)傷導(dǎo)致的月骨骨折等原因可能導(dǎo)致月骨滋養(yǎng)動脈損傷，繼發(fā)月骨缺血性壞死。影像學(xué)可見全月骨塌陷、硬化及碎裂，亦有腕部疼痛、活動受限、握力下降等表現(xiàn)。

痛風(fēng)性腕關(guān)節(jié)炎主要是由于嘌呤代謝異常引起血尿酸增高，從而繼發(fā)的急性關(guān)節(jié)炎，急性期常有紅、腫、熱、痛的關(guān)節(jié)炎性表現(xiàn)及功能障礙。CT 及MRI 檢查常見痛風(fēng)結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)積液、骨質(zhì)破壞等表現(xiàn)[16]。

腱鞘囊腫是一類滑膜與腱鞘起源的良性軟組織腫瘤，表現(xiàn)為局部的無痛性腫塊。臨床以手足部及腕背多見，若腕關(guān)節(jié)腱鞘囊腫較大，亦可出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)疼痛及活動受限表現(xiàn)。MRI 具有較高軟組織分辨率，是其最佳的診斷方法之一[17]。

3 治療

UIS的治療分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療主要包含理療、局部制動、局部注射藥物等。但保守治療只能暫時緩解癥狀，手術(shù)治療是徹底治療UIS 的唯一方法[18]。當(dāng)體格檢查發(fā)現(xiàn)尺骨撞擊試驗(yàn)、TFCC 壓迫試驗(yàn)均為陽性，影像學(xué)顯示尺骨正變異或TFCC及近排腕骨病變，經(jīng)正規(guī)保守治療2 個月癥狀無改善或加重，應(yīng)選擇手術(shù)治療[19]。

3.1 尺骨短縮截骨術(shù) 尺骨短縮截骨術(shù)最早由Chun 等[2]用于治療UIS，也是本病目前最常用的手術(shù)方式。傳統(tǒng)的尺骨短縮截骨位置位于尺骨干，截骨長度一般為2～3 mm，適用于所有尺骨正性變異的患者。優(yōu)點(diǎn)在于可以切除任意長度尺骨，同時手術(shù)不破壞遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，通過糾正尺骨正性變異，有效降低腕關(guān)節(jié)尺側(cè)負(fù)荷，降低關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率[20]，并收緊TFCC[21]，減輕或消除尺骨遠(yuǎn)端與TFCC 的撞擊情況。缺點(diǎn)包括存在延遲愈合或不愈合的風(fēng)險，術(shù)后內(nèi)固定鋼板引起的并發(fā)癥以及較明顯的瘢痕等。安凌飛[22]選取50 例UIS患者，給予尺骨短縮截骨術(shù)治療，對患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動度、疼痛程度，尺骨變異絕對值、握力百分比以及上肢功能變化進(jìn)行評估，DASH 量表評價結(jié)果顯示，患者術(shù)后DASH 分值均明顯降低，其中對疼痛緩解和力量改善方面最為明顯，而在精細(xì)操作方面未出現(xiàn)明顯改善。

尺骨短縮截骨術(shù)主要有橫形截骨和斜形截骨。橫形截骨的方式截骨斷端接觸面積較小，易發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位，延遲愈合及不愈合率較高。但其操作較易，所以是最初治療UIS最為常用的尺骨短縮形式。Rayhack 等[23]研究發(fā)現(xiàn)與橫形截骨相比，斜形截骨可以增大截骨斷端接觸面積，可以加速恢復(fù)，降低不愈合率。張兆毅等[24]選取20 例均采用尺骨遠(yuǎn)端斜行短縮截骨術(shù)的UIS 患者進(jìn)行隨訪，根據(jù)改良Mayo 腕關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)對患者的腕關(guān)節(jié)疼痛、功能狀態(tài)、活動范圍及握力四方面進(jìn)行評價，結(jié)果顯示平均分從術(shù)前的（68.3±6.5）分改善至術(shù)后的（89.4±5.2）分，認(rèn)為尺骨遠(yuǎn)端斜行短縮截骨術(shù)可以有效緩解UIS 患者癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，提升握力，是一種理想的治療方法。尹善青等[25]采用預(yù)鉆孔斜形尺骨截骨短縮術(shù)治療35 例UIS患者，平均手術(shù)時間45.7 min，平均愈合時間12 周，VAS評分由術(shù)前（7.4±0.6）分改善為術(shù)后（2.8±1.3）分，改良Mayo腕關(guān)節(jié)評分由術(shù)前（53.0±16.3）分提高至術(shù)后（84.0±10.2）分，DASH評分由術(shù)前（57.04±18.2）分降低至術(shù)后（26.14±18.5）分。認(rèn)為預(yù)鉆孔斜形尺骨截骨短縮術(shù)能有效減少軟組織的損傷，提升骨愈合率，降低并發(fā)癥發(fā)生可能，顯著改善癥狀。Darlis 等[26]提出階梯狀截骨，認(rèn)為可進(jìn)一步增大骨接觸面積，控制旋轉(zhuǎn)，能更好地促進(jìn)愈合。Rodriguez 等[27]提出斜形階梯狀截骨方法，其研究結(jié)果顯示所有患者的截骨均愈合，認(rèn)為這種改良術(shù)式有助于提高骨愈合率。但上述階梯狀截骨和斜形階梯狀截骨尚缺少相關(guān)研究及文獻(xiàn)報道。當(dāng)尺骨過長時，截骨后常需大量松解尺骨頭周圍軟組織，加之尺骨復(fù)位后旋前方肌肌張力降低，可能造成DRUJ 不穩(wěn)。鄭沐欣等[28]于尺骨截骨后行彈性懸吊固定DRUJ，獲得較好療效。

Slade等[29]于2007 年首次描述了一種在尺骨頭軟骨區(qū)域進(jìn)行尺骨短縮的開放手術(shù)。Hammert 等[30]將手術(shù)名稱更準(zhǔn)確地定義為尺骨遠(yuǎn)端干骺端截骨術(shù)。干骺端截骨術(shù)的支持者認(rèn)為，在骨干處進(jìn)行的截骨手術(shù)需要切開較厚皮質(zhì)骨使內(nèi)在骨組織暴露，增加了局部骨壞死的風(fēng)險[31-32]。與骨干截骨術(shù)相比，干骺端截骨術(shù)具有更好的骨愈合潛力，可以縮短愈合時間，降低不愈合率。李成庚等[33]對23 例UIS 患者采用尺骨莖突截骨術(shù)治療，采用克氏針張力帶鋼絲進(jìn)行骨折固定。分別記錄手術(shù)前、后的尺骨高度，使用改良Cooney 腕部評定表對術(shù)前及術(shù)后1 年的腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評分，認(rèn)為該術(shù)式對周圍軟組織侵?jǐn)_較小而且固定堅固，可早期活動關(guān)節(jié)不受限制，對糾正尺骨高度，改善腕關(guān)節(jié)功能的預(yù)后上起著積極作用。上述尺骨莖突截骨術(shù)的療效尚需進(jìn)一步觀察分析。

3.2 Wafer 薄層截骨術(shù) Feldon 等[34]在1992 年首次提出了Wafer手術(shù)，通過開放或關(guān)節(jié)鏡方式切除尺骨頭遠(yuǎn)端2～4mm。Wafer 手術(shù)只需對DRUJ 進(jìn)行有限的關(guān)節(jié)切開術(shù)，并允許直接檢查TFCC，必要時對其進(jìn)行清理或修復(fù)，以及減壓尺側(cè)腕關(guān)節(jié)。它保留了TFCC 與尺骨莖突基部的韌帶連接，并保留了DRUJ的功能[35]。其優(yōu)點(diǎn)有不需要骨愈合及內(nèi)固定，手術(shù)暴露小，可提供與TFCC 的直接連接。而缺點(diǎn)在于較高的手術(shù)難度，可切除的尺骨長度有限，恢復(fù)時間較長等。Stockton等[36]統(tǒng)計分析了129 例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡Wafer手術(shù)治療患者，尺骨平均縮短3.2mm，術(shù)后握力從未傷狀態(tài)下的63.9%升至84.5%；77 例經(jīng)開放式Wafer 手術(shù)治療患者，尺骨平均縮短1.5 mm，術(shù)后握力從未傷狀態(tài)下的62.0%升至95.2%。認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下Wafer 術(shù)和開放Wafer 術(shù)可能是較流行的尺骨縮短截骨術(shù)的可行替代方案，但臨床優(yōu)勢尚未確立。該術(shù)式一般僅適用于尺骨中性變異或輕度尺骨正性變異，尺骨負(fù)性變異及尺骨正性變異超過4 mm 或DRUJ 存在關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等為Wafer 手術(shù)的禁忌證。

3.3 腕關(guān)節(jié)鏡下修復(fù) 單純腕關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)雖能處理關(guān)節(jié)內(nèi)的病變，但無法較大程度的短縮尺骨，撞擊癥狀依舊可能存在。故單純腕關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)僅適用于無尺骨正性變異的病例，而更常作為上述術(shù)式的輔助診療手段。腕關(guān)節(jié)鏡結(jié)合尺骨短縮截骨術(shù)治療UIS可在鏡下檢查腕關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶、月骨三角骨軟骨病變、TFCC 及DRUJ 等關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)情況，清除增生的滑膜和撕脫的軟骨，修整TFCC，同時保持了關(guān)節(jié)囊的完整。結(jié)合具體病變采用不同手術(shù)方案，提升了治療的精準(zhǔn)度[37]。Kim 等[38]對27 例UIS 患者分別給予單純尺骨短縮截骨術(shù)、腕關(guān)節(jié)鏡下TFCC 清創(chuàng)+尺骨短縮截骨術(shù)和單純腕關(guān)節(jié)鏡下TFCC 清創(chuàng)，結(jié)果顯示單純尺骨短縮截骨術(shù)與腕關(guān)節(jié)鏡下TFCC 清創(chuàng)+尺骨短縮截骨術(shù)的臨床療效相當(dāng)，但優(yōu)于單純腕關(guān)節(jié)鏡下TFCC清創(chuàng)。認(rèn)為當(dāng)存在TFCC 結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定時行腕關(guān)節(jié)鏡下TFCC 清創(chuàng)是必要的。陳宏等[39]認(rèn)為腕關(guān)節(jié)鏡下TFCC 清創(chuàng)+腕關(guān)節(jié)鏡下Wafer 術(shù)是治療UIS 的有效方法。與開放Wafer 術(shù)或開放尺骨短縮截骨術(shù)相比，療效相似，且并發(fā)癥少。當(dāng)尺骨正性變異≤3 mm時，使用腕關(guān)節(jié)鏡下Wafer 切除術(shù)相較尺骨短縮截骨術(shù)可在治療UIS 中獲得更好的臨床效果。