針刺疼痛產(chǎn)生與調(diào)控機制及無痛針刺操作技法探討

王 倩，趙中亭，馮 倩，李愛麗

(甘肅中醫(yī)藥大學 針灸推拿學院，甘肅 蘭州 730000)

針刺療法是我國傳統(tǒng)醫(yī)學的一大特色，有簡、便、廉、效的優(yōu)勢，在多個系統(tǒng)疾病治療中均獲佳效。針刺治療通常是多毫針、多次數(shù)的過程。針刺疼痛易引起患者畏針情緒，甚則暈針，令很多患者對此療法望而卻步，不僅影響療效，也阻礙了針刺療法的進一步推廣，因此消除進針疼痛對針刺療法的推廣應用及發(fā)展意義重大。國際疼痛學會(International Association for the Study of Pain，IASP)于2016年將疼痛定義為：疼痛是一種與實際或潛在的組織損傷相關的感覺、情感、認知和社會維度的痛苦體驗[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展有助于我們從多學科聯(lián)合交叉的視角，以“生物-心理-社會”的維度認知疼痛。本研究通過對針刺疼痛產(chǎn)生和調(diào)控的機制、無痛針刺的操作技法、無痛針刺的心理干預三方面展開討論，以期為無痛進針的臨床應用與研究提供參考。

1 針刺疼痛的產(chǎn)生機制

1.1 疼痛的產(chǎn)生

將有害刺激轉(zhuǎn)化為電信號以引發(fā)行為反應是人類神經(jīng)系統(tǒng)最基本的功能之一[2]。進針時，針尖作用于皮膚的軀體感覺神經(jīng)纖維，這些傳入神經(jīng)根據(jù)動作電位傳導速度分為Aδ、C 以及Aβ纖維三類。其中C纖維傳導速度最慢(0.5～2 m/s)，Aδ和Aβ分別表現(xiàn)為中速傳導(5～30 m/s)和快速傳導(35～75 m/s)[3]。在感知疼痛刺激時Aβ反應閾值較低，會對簡單的觸碰作出反應，參與疼痛調(diào)節(jié)，主要傳導非傷害性信號[4]。當有傷害性信號傳入時，離子通道響應這種刺激后改變原有狀態(tài)，導致離子流發(fā)生變化，隨著細胞膜電位的改變，產(chǎn)生動作電位，電信號傳至脊髓背角并進行整合，通過脊髓丘腦外側(cè)束傳遞到大腦皮層，被機體識別并作出反饋，即產(chǎn)生痛覺[5]。

1.2 疼痛的調(diào)控

脊髓后角將外周感覺傳入纖維信號向大腦中樞傳遞，并且負責感覺信息的調(diào)制。閘門控制學說(Gate Control Theory)認為非痛覺信息和痛覺信息的傳導可相互影響，產(chǎn)生抑制作用。由此推測，對感覺傳入纖維的傳導和整合加以干預可以有效預防疼痛的發(fā)生[6]——即進針前押手循、捫、按、壓等操作而使皮膚產(chǎn)生的觸壓覺由Aβ纖維傳導中樞系統(tǒng)，針刺皮膚時產(chǎn)生的痛覺由Aδ與C纖維傳導，而Aβ纖維上行傳導速度比Aδ與C快得多，更早的Aβ興奮可抑制Aδ與C對痛感的傳導，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疼痛反應[7]。

1.3 心理因素對疼痛的影響

刺激從外周到中樞并不是簡單的單向通路，強大的認知加工過程影響著我們對疼痛的感知。疼痛的主觀感受包括對內(nèi)在軀體狀態(tài)的感知以及對過去、現(xiàn)在和預期的外界環(huán)境的體驗。注意、預期、知覺控制等認知因素可以對疼痛感知進行調(diào)節(jié)[8]。疼痛影響著情緒反應[9]，同樣也受情緒體驗的影響，而恐懼是加劇疼痛的主要原因[10]。疼痛恐懼會把疼痛等同于傷害而引起負面化情緒反應[11]，一個人的疼痛恐懼程度越高，在受到疼痛刺激時引起的疼痛也越強烈[12]?，F(xiàn)代研究表明，人體內(nèi)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應的內(nèi)源性阿片類物質(zhì)在患者期望疼痛程度降低時會被大量釋放[13]，從而真正減輕疼痛。

2 無痛針刺的進針要點

2.1 “速刺”與“緩刺”

根據(jù)進針速度不同，古代醫(yī)家分為“速刺”和“緩刺”兩種陣營。最早提出“速刺”觀點的醫(yī)家——金代何若愚在他撰寫的《流注指微論》中提出“針入貴速”的觀點?；诖?，速刺時針尖進入皮下的瞬時速度快、刺激作用時間短，因而痛感輕，此針法的臨床應用較為廣泛，如管針進針法——利用針管的支撐，迅速彈擊針柄末端達到快速進針[14]。震顫進針法利用中指指尖有節(jié)律地快速撞擊腧穴部位皮膚，同時拇食指持針下壓以快速進針。有學者認為，再進針時，為使透皮瞬間速度最大化，發(fā)力前針尖與皮膚需保持0.5～1 cm的距離[15]，如進針“飛入”手法又被稱為飛針或快速旋轉(zhuǎn)進針法[16]，即進針時當針尖與皮膚距離恰當時快速發(fā)力，同時拇食中三指快速搓捻針體，利用毫針高速旋轉(zhuǎn)刺入腧穴部位皮膚即可達到無痛進針。

“緩刺”最早見于《靈樞·官能》“微旋而徐推”的觀點，常結(jié)合捻入進針法使用，因此通常指緩慢捻入進針法。此種進針方式爭議較大，很多人認為緩刺進針瞬時速度低，針尖刺激皮膚痛覺感受器的時間延長會導致疼痛加劇[17]；而進針疼痛程度除了跟刺激的作用時間長短有關外，刺激強度也是重要的影響因素[6]。因此緩慢捻入進針法若想達到無痛，關鍵在于降低刺激強度。如果說快速進針法是通過“快”達到“無痛”效果的話，那么“輕而緩”就是緩慢捻入進針法的關鍵，操作的核心在于“捻”[18]，捻轉(zhuǎn)時要求針尖捻轉(zhuǎn)幅度小、速度低，下壓刺入皮膚速度慢，同時保持捻轉(zhuǎn)力均衡。綜上，緩慢捻入進針時皮膚受到的刺入力即刺激強度小[19]，針尖對神經(jīng)末梢的刺激小，傳入大腦皮層的痛覺沖動也相應減少。

許多人認為“速刺”與“緩刺”是指一次完整針刺操作的兩個不同階段，如《流注指微針賦》所言“針入貴速，既入徐進”，即針尖快速刺透皮膚及破皮后針體緩慢達到治療所需深度；然而此操作方法仍屬于速刺，這種不當?shù)恼J識阻礙了對真正“緩刺”進針法的臨床應用。王登旗[20]認為緩慢捻進針法有操作輕緩的特點，可對機體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，適用于年老、體虛及心血管病患者。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，在提高心血管功能等良性效應方面，緩慢捻轉(zhuǎn)進針法較快速進針法有顯著優(yōu)勢[21]。另外緩慢捻進針時可激發(fā)皮部絡脈之氣，充分利用皮部調(diào)動衛(wèi)氣、調(diào)節(jié)氣血以達到治療疾病的目的。其實在臨床上，根據(jù)患者的體質(zhì)和疾病性質(zhì)選擇恰當?shù)倪M針方式，不論是“速刺”還是“緩刺”，只要掌握操作要領，均可實現(xiàn)無痛進針[22]。

2.2 進針的發(fā)力與角度

指力是否強勁決定了進針的快慢，而指力是否穩(wěn)定則決定了手指的力量能否作用于針尖上；若要達到較高水平的進針，僅依靠指力是遠遠不夠的，需要將肘、腕、指力聚而為一，“三力合一”，將合力灌輸于針尖瞬間釋放，刺入皮下以達到無痛進針的目的[23]。諸多醫(yī)家強調(diào)指力訓練的重要性，認為指力是影響進針疼痛程度的重要因素。有醫(yī)家主張進行內(nèi)功修煉，如通過學習中國武術內(nèi)家拳如八卦拳、太極拳，使操作者真氣充盈，從而能更好地駕馭肢體，熟練掌握發(fā)力要領，并可隨時運氣使內(nèi)勁透達指端，通過針尖作用于人體達到無痛進針。

根據(jù)不同的針刺部位，進針角度可分為直刺(針體與腧穴所在部位皮膚呈90°)、斜刺(針體與腧穴所在部位皮膚呈45°)、平刺(針體與腧穴所在部位皮膚呈15°)。盡管臨床有以上三種不同的進針角度，但合力的方向與針體運動的方向不可存在夾角，兩者保持重合才能達到無痛的目的。當方向一致時，稍用力即可輕松進針，此謂“巧力”。當合力方向與針體的運動方向不一致時，施加的合力分散，不能全部貫入針尖，針尖受力小難以刺入皮膚組織。同時因為合力方向與針體運動方向之間存在夾角，進針時針體易彎折，而且刺激肌肉導致興奮性收縮，還會牽張皮膚汗孔導致痛感劇烈，常存在滯針、斷針的風險，此謂“拙力”?？傊?，進針的發(fā)力關鍵在于施加合力方向與針體運動方向是否重合，也決定了進針的疼痛與否。

2.3 進針時押手的配合

《靈樞》所載“右主推之，左持而御之”的針刺操作手法對后世醫(yī)家產(chǎn)生了極大的啟發(fā)[24]?！把菏帧睂p輕針刺時的疼痛具有重要作用，針刺時根據(jù)腧穴所在部位的不同，押手有不同的輔助進針手法，如額頭等皮肉淺薄的部位使用提捏進針法；緊鄰眼睛等重要的組織器官處使用指切進針法；腹部等皮膚松軟部位用舒張進針法。指切、提捏、舒張等押手操作相當于在針刺過程中對皮膚施加一定預緊，增加了腧穴局部皮膚張力?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[25]，針刺前對仿生膜施加預緊變形可降低刺入力，減輕疼痛。另外，皮膚內(nèi)部神經(jīng)纖維的走行方向與皮膚纖維排布方向大致相同，垂直于皮膚纖維排布方向施加預緊可減輕進針疼痛[26-27]。因此預緊變形最典型的舒張進針法在臨床應用時，通常兩指沿垂直于皮膚纖維走行的方向進行舒張，以最大程度拉寬神經(jīng)纖維之間的間距，減輕針刺疼痛。同理，提捏進針時兩指垂直于皮膚纖維走行方向進行提捏，增寬皮紋間隙，在提捏部位的最高點進針；指切進針時在不改變腧穴位置的前提下固定腧穴部位皮膚，沿垂直于皮紋的方向指切下壓均能起到預緊的作用，有效降低疼痛，達到無痛進針的目的。

3 進針時的心理干預

針灸在臨床應用中以治療神經(jīng)內(nèi)科及骨傷科病癥為主[28]，此類患者一般病程較長，絕大多數(shù)均有慢性疼痛等軀體癥狀，與此相伴而生的還有抑郁及焦慮等心理及情緒問題[29]。因此針刺時不僅要關注行針灸治療時患者的情緒，也要關照患者長期的心理狀態(tài)。有研究將140名學生分為兩組進行進針痛感實驗，一組在針刺前被告知進針微痛；另一組被告知無痛，研究結(jié)果顯示，被告知進針微痛組產(chǎn)生疼痛的人數(shù)是另一組的兩倍[30]?？梢娽槾糖皩颊哌M行心理干預，降低患者的恐懼心理可有效減輕進針疼痛甚至達到無痛。由于消除恐懼和不必要的緊張情緒是減輕進針疼痛的有效方式，因此臨床操作前，醫(yī)者可對患者進行疼痛干預，以提高患者對無痛針刺的認識，從而減輕疼痛。

另外，進針疼痛程度也與患者的注意力方向有關[31]，當患者注意力集中于疼痛部位時會導致痛感增強，而較高的痛感使患者注意力更加集中，形成惡性循環(huán)。最早載于《針經(jīng)指南》的“隨咳進針”法囑患者咳嗽并同時進針，這也是通過轉(zhuǎn)移其注意力從而減痛的有效方式[32]。另外，讓多個患者在同一時間同一空間接受治療，群體性參與可分散患者過度的自我關注而消除痛楚?？傊?，治療時讓患者在充滿人文關懷的環(huán)境氛圍接受治療，對于從心理層面避免和減輕進針痛苦有重要的臨床意義。

4 結(jié)語

關于進針手法的探討古已有之，從《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》到《針經(jīng)指南》《針灸大成》等經(jīng)典醫(yī)籍均有相關記載，現(xiàn)代醫(yī)學也為避免進針疼痛研發(fā)了管針、超聲針灸針、激光針等新型針灸器材以及各種無痛進針手法。進針時產(chǎn)生的疼痛屬于機械刺激產(chǎn)生的淺表痛。疼痛的產(chǎn)生受到機械刺激強度和作用時間的影響，同時在外周刺激傳向中樞并作出反應時受到多方調(diào)控。掌握適當?shù)倪M針力度和角度，將合力凝于針尖，不論是 “速刺”還是“緩刺”均能實現(xiàn)無痛進針的效果。同時，針刺前輔以押手循按配合，針刺時輔以舒張、提捏、指切等操作，通過干預疼痛的整合效應，操作時重視患者心理狀態(tài)與情緒反應，及時疏導調(diào)節(jié)，充分發(fā)揮“調(diào)神”“治神”的作用，臨床中不僅可實現(xiàn)無痛進針，還可達到身心同治的臨床目的。