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    楊志波教授“從肺論治”銀屑病經(jīng)驗(yàn)

    2022-12-06 10:38:05楊志波
    亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥 2022年2期
    關(guān)鍵詞:皮毛咽部扁桃體

    陽 歡,楊志波

    (1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長沙 410208;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,湖南 長沙 410005)

    銀屑病是一種慢性炎癥性疾病,易反復(fù)發(fā)作,屬于免疫引起的多基因遺傳性慢性皮膚病。該病冬季高發(fā),目前在我國的發(fā)病率為0.5%[1],對患者的生活質(zhì)量造成很大影響。銀屑病臨床可分為尋常型、膿皰型、關(guān)節(jié)病型、紅皮病型,皮損以紅斑、鱗屑、丘疹局限或廣泛分布為特點(diǎn),伴瘙癢,對患者身心產(chǎn)生巨大影響。銀屑病常在各種內(nèi)外因素如感染、紫外線、吸煙、嗜酒、飲食藥物等影響下,引發(fā)疾病發(fā)生甚至加重[2-3],其中咽部鏈球菌感染引起銀屑病復(fù)發(fā)較為多見。楊志波教授是中華中醫(yī)藥學(xué)會皮膚分會主任委員,從事中醫(yī)皮膚科臨床工作三十余載,在臨床診治中重視病史詢問,注重內(nèi)外兼治、病證結(jié)合,善于平治權(quán)衡,每獲良效?,F(xiàn)將楊志波教授從“從肺論治”銀屑病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

    1 “從肺論治”思想溯源

    “從肺論治”思想源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“肺主皮毛”理論,是中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)相關(guān)學(xué)說的重要組成部分[4]。中醫(yī)“肺主皮毛”理論體現(xiàn)在“肺合皮毛、肺生皮毛、肺應(yīng)皮毛、肺主皮毛”四個(gè)方面[5]。肺宣發(fā)衛(wèi)氣于體表,溫煦皮膚,使皮膚維持著相對恒定的溫度,維持機(jī)體正常生命活動(dòng);肺司汗孔之開合,調(diào)節(jié)汗液代謝,使皮膚柔潤;衛(wèi)氣護(hù)衛(wèi)肌表,皮毛抵御外邪,是機(jī)體防止外邪入侵的第一道防線。肺輸布津液,充養(yǎng)皮膚,在生理上,“肺宣五谷味,熏膚,充身,澤毛”“皮毛助宣肺氣,開合有度以衛(wèi)外也”;在疾病發(fā)生上,肺病及皮,皮病及肺;在治療上,皮病治肺,肺病調(diào)皮,肺和皮毛形成了一個(gè)雙向調(diào)節(jié)、互相影響的關(guān)聯(lián)體系[6-7]。

    2 “從肺論治”思想與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的關(guān)系

    近年來,中醫(yī)學(xué)在闡明“肺與皮膚”的內(nèi)在聯(lián)系與協(xié)調(diào)機(jī)制,揭示療效規(guī)律等方面取得了一定進(jìn)展。研究表明,肺和皮毛在組織起源、病理形態(tài)、氣體交換、免疫-內(nèi)分泌調(diào)控、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路、基因蛋白表達(dá)等方面可能存在密切聯(lián)系[8-10]。從胚胎發(fā)育來講,肺與皮毛均由原腸胚發(fā)展而來,氣管、支氣管、肺泡是由原腸形成時(shí)從外胚層分離出來的內(nèi)胚層發(fā)育而成,這在從胚胎學(xué)上證實(shí)了“肺與皮毛”的聯(lián)系。在機(jī)體進(jìn)化過程中,肺適應(yīng)內(nèi)呼吸而產(chǎn)生的特化的“皮毛”——皮膚可通過增大表面血管密度和縮短擴(kuò)散距離,直接攝取氧氣,并排出CO2,發(fā)揮呼吸的功能[11]。呼吸道黏膜-皮膚免疫系統(tǒng)能下調(diào)全身免疫應(yīng)答的效應(yīng)T細(xì)胞參與免疫應(yīng)答,共同構(gòu)成機(jī)體的免疫體系[12]。牛麗穎等[13]研究大鼠肺氣虛動(dòng)物模型并證實(shí)當(dāng)肺損傷時(shí)可使肺和皮膚組織中Fas、Fas-L均呈陽性表達(dá),皮膚中Zn、Fe、Ca、Mg含量明顯降低,揭示了“肺外合皮毛”的理論內(nèi)涵。丁建中等[14]研究發(fā)現(xiàn),外燥環(huán)境可使肺部充血、水腫,同時(shí)出現(xiàn)表皮增厚皺縮、真皮變薄、汗腺減少、結(jié)締組織增生、新毛生長受抑等,為環(huán)境因素共同影響皮膚和肺病理變化提供了組織學(xué)證據(jù)。GOUIN L等[15]研究發(fā)現(xiàn),胸腺基質(zhì)淋巴生成素(TSLP)優(yōu)先表達(dá)于肺、腸、皮膚等上皮細(xì)胞的細(xì)胞因子,TSLP對樹突狀細(xì)胞(DCs)具有重要調(diào)控作用,在特應(yīng)性皮炎、哮喘等炎癥發(fā)生中具有重要意義。王丹丹等[16]研究發(fā)現(xiàn),濕疹和過敏性哮喘發(fā)病存在內(nèi)在聯(lián)系機(jī)制,濕疹可能通過受損皮膚分泌的TSLP進(jìn)入到血液并到達(dá)肺部從而引發(fā)哮喘,推測TSLP可能作為皮膚和肺聯(lián)系的物質(zhì)基礎(chǔ)之一。因而,夯實(shí)“肺主皮毛”理論基礎(chǔ),揭示皮膚和肺內(nèi)在聯(lián)系的物質(zhì)基礎(chǔ)是臟腑經(jīng)絡(luò)相關(guān)研究的趨勢之一。

    2.1 咽部微生態(tài)與銀屑病發(fā)病的關(guān)系

    微生物群在人類健康和疾病發(fā)生中有關(guān)鍵作用。皮膚、腸道、咽部等微生態(tài)紊亂在慢性炎癥性皮膚病的發(fā)生發(fā)展中有重要作用。研究發(fā)現(xiàn)42%的斑塊型銀屑病患者有咽喉痛相關(guān)的銀屑病加重,確診鏈球菌感染的銀屑病患者中有72%報(bào)告有咽喉痛相關(guān)銀屑病加重[17]。鏈球菌與斑塊型銀屑病和點(diǎn)滴型銀屑病發(fā)病均有關(guān),并被認(rèn)為是通過超抗原誘導(dǎo)的T細(xì)胞活化和局部超抗原效應(yīng)誘發(fā)疾病。鏈球菌超抗原與構(gòu)成性表達(dá)的人類白細(xì)胞抗原、巨噬細(xì)胞上的DR同型(HLA-DR)分子、樹突狀細(xì)胞結(jié)合,形成角質(zhì)細(xì)胞,促發(fā)炎癥?;罨腡細(xì)胞遷移到皮膚和鏈球菌超抗原的局部作用共同導(dǎo)致白細(xì)胞介素-1和腫瘤壞死因子α的釋放,可能引起或加重銀屑病炎癥[18]。在針對銀屑病咽部菌群的研究中發(fā)現(xiàn),銀屑病患者與健康正常人咽部微生態(tài)組成結(jié)構(gòu)上存在明顯差異[19]。HERBERTB ALLEN MD等在每個(gè)扁桃體切除標(biāo)本細(xì)胞外和細(xì)胞內(nèi)都發(fā)現(xiàn)了膜狀生物群落,因此提出銀屑病皮損的發(fā)展很可能是由于銀屑病基因和膜狀生物群落的共同作用,細(xì)胞內(nèi)膜狀生物群落能在某種程度上抵抗免疫系統(tǒng)和抗生素的作用,它們難以根除,扁桃體細(xì)胞內(nèi)膜狀生物群落可作為感染病灶,并可通過分子模擬提供刺激皮膚T細(xì)胞的抗原。這種慢性狀態(tài)可能有助于解釋銀屑病的復(fù)發(fā)和緩解,進(jìn)一步證明銀屑病的微生態(tài)發(fā)病機(jī)制[20]。中、重度銀屑病患者患代謝綜合征、冠心病、糖尿病等的風(fēng)險(xiǎn)增加,而研究發(fā)現(xiàn),咽部微生物群落也與糖尿病、心血管疾病等系統(tǒng)性疾病緊密相關(guān)[21-23]。已知的銀屑病危險(xiǎn)等位基因HLA-C*06∶02也是扁桃體炎的危險(xiǎn)因素;此外,HLA-C*06∶02/HLA-38b*5701是銀屑病的危險(xiǎn)性單倍型基因,也是扁桃體炎的危險(xiǎn)性最強(qiáng)的單倍型基因,這些研究進(jìn)一步證實(shí)了咽部微生態(tài)與銀屑病之間的聯(lián)系[24]。

    2.2 扁桃體與銀屑病的關(guān)系

    研究發(fā)現(xiàn),扁桃體可調(diào)節(jié)T細(xì)胞,包括Th2、Th17及T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng),這是防止微生物入侵的一道防線;而目前研究發(fā)現(xiàn),銀屑病的誘發(fā)因子主要為IL-17、IL-22、IL-23R及CCR6。不少病例報(bào)道對咽部感染伴發(fā)銀屑病的患者施行扁桃體切除術(shù)后發(fā)現(xiàn),咽部癥狀與銀屑病皮損均明顯好轉(zhuǎn)[25-26]。COHNJE等[27]長期研究銀屑病與咽部疾病的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)扁桃體切除術(shù)對某些患者可能有相當(dāng)大的益處,如斑塊型銀屑病患者HLA-Cw6等位基因與鏈球菌性喉部感染在扁桃體切除術(shù)后明顯改善,表明扁桃體切除術(shù)可以成為現(xiàn)有治療的輔助手段。DEBBANEHM等[28]檢索分析了近60年的研究文獻(xiàn),結(jié)果顯示扁桃體切除術(shù)是治療膿皰型銀屑病、斑塊型銀屑病、點(diǎn)滴型銀屑病的有效治療方式之一。研究表明扁桃體切除治療有效率和銀屑病的發(fā)病年齡和遺傳因素——即與I型銀屑病與II型銀屑病的分型無關(guān)[29]。但扁桃體切除術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)需納入臨床考慮,其用于銀屑病的最佳適應(yīng)證還有待進(jìn)一步研究。

    3 “從肺論治”銀屑病

    中醫(yī)認(rèn)為“肺之合皮也,其榮毛也”,肺的宣發(fā)輸精于皮毛,皮膚得以溫潤和滋養(yǎng)。肺在竅為鼻,咽喉為肺之門戶,與外界相通,“凡邪氣之人,必從口鼻”,肺為嬌臟,不耐寒熱,易被外邪侵?jǐn)_,致氣機(jī)壅滯,腠理閉塞,肺氣失宣,營衛(wèi)氣血不能外達(dá)皮毛,以致肌膚失養(yǎng),因此多數(shù)銀屑病患者感受外邪后誘發(fā)本病或?qū)е虏∏榧又豙30]。銀屑病基本證型分為血熱型、血瘀型、血燥型[31],楊志波教授臨證時(shí),常在把握基本病機(jī)的基礎(chǔ)上選用清肺、潤肺、宣肺及引經(jīng)透表等藥物。血熱型銀屑病,需達(dá)熱出表,宣濕透熱,調(diào)氣機(jī),暢三焦,開血熱外出之路,促使病邪由深出淺、向外透達(dá),達(dá)到祛邪之目的,常用生地、牡丹皮、赤芍、丹參、玄參等品;若氣分有熱波及營血?jiǎng)t常用金銀花、連翹、牛蒡子等,既清宣肺衛(wèi)、透邪外出,又清解肺毒[32]。楊志波教授特別強(qiáng)調(diào)在治療銀屑病時(shí)應(yīng)注意“平治于權(quán)衡”,在大量使用苦寒之品的同時(shí)還注重宣通陽氣,疏通腠理,認(rèn)為麻黃、細(xì)辛等辛溫之品,能溫能通,可宣發(fā)肺衛(wèi)之氣,既能防止陽氣郁遏,又有利于透邪外出。同時(shí)善用芳香宣透法,其意在宣通肺氣,宣暢氣血,透邪外出,取杏仁、桑白皮宣通上焦肺氣。在治療血瘀病證時(shí),以活血法為主,配合汗法,常用麻黃、桂枝辛溫透表,臨床療效顯著。《素問·藏氣法時(shí)論》有言:“辛以潤之,開腠理,致津液,通氣也?!毖镏C臨床應(yīng)重涼潤養(yǎng)陰并輔以辛散,涼以清解血熱,潤以養(yǎng)血滋陰,辛以宣散透邪,使邪內(nèi)外兩解[33]。選用荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)解表,并配合生地、麥冬、北沙參以涼血養(yǎng)陰。楊志波教授在臨床診治中,重視咽部望診與咽部病史問診,發(fā)現(xiàn)多數(shù)銀屑病患者伴有扁桃體和舌腭弓呈慢性充血,或有咽痛、易感冒以及急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作等病史,應(yīng)從肺辨治銀屑病,重視銀屑病與扁桃體炎的關(guān)聯(lián),如患者發(fā)生咳嗽咳痰、咽部紅腫或扁桃體炎癥時(shí),給予銀花、黃芩、桑白皮清肺熱;牛蒡子、蟬蛻解毒利咽;麥冬、蘆根、沙參、浙貝母潤肺燥;黃芪、黨參補(bǔ)肺氣;桔梗、前胡宣降肺氣。

    4 病案舉隅

    患者李某,男,53歲,2020年11月10號初診。主訴:全身反復(fù)起紅斑伴瘙癢4年余,加重1月余。患者自述4年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢紅斑丘疹、脫屑伴瘙癢,未予重視,后泛發(fā)至全身,遂于外院皮膚科診治,診斷為“銀屑病”,內(nèi)服外用藥物(具體用藥不詳)治療后,癥狀緩解,后時(shí)有復(fù)發(fā),時(shí)好時(shí)壞,搽用“卡泊三醇軟膏”可以緩解,1月前因上呼吸道感染皮疹再次泛發(fā)至全身前來就診。初診時(shí)患者全身泛發(fā)鱗屑性紅斑,瘙癢劇烈,偶有咳嗽,伴少量黃痰,大便稍干,小便赤,納一般,夜寐因瘙癢欠佳,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈弦數(shù)。查體:三測正常,扁桃體腫大二度腫大,咽后壁充血,未見糜爛,呼吸音稍粗,心腹未見明顯異常;??茩z查:軀干四肢可見紅斑丘疹、斑丘疹、斑塊,色鮮紅,呈點(diǎn)滴狀或幣狀,大小不一,上覆銀白色厚層鱗屑,局部皮膚肥厚、干燥,刮屑試驗(yàn)(+),薄膜現(xiàn)象(+),點(diǎn)狀出血(+)。治法:清肺泄熱,涼血解毒。方藥:水牛角30 g、生地黃15 g、牡丹皮10 g、赤芍藥10 g、土茯苓30 g、雞冠花6 g、桑白皮15 g、黃芩10 g、銀花15 g、牛蒡子15 g、玄參10 g、浮萍6 g、淮山15 g、甘草6 g,共7劑,煎服,1劑/d,分早晚兩次溫服。2020年11月17日復(fù)診,患者全身皮損較前消退,顏色明顯變淡,四肢伴見少量鱗屑,夜間仍有瘙癢,無咳嗽咳痰,晨起口干,納寐尚可,大便稍干,小便可。舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈弦數(shù)。原方去水牛角、牛蒡子、浮萍,加麥冬10 g、北沙參15 g、鐵皮石斛3 g,共10劑。再次復(fù)診時(shí)皮損基本消退,無明顯瘙癢,給予原方7劑,兩日1劑,1月后隨訪無復(fù)發(fā)。

    按:血熱之尋常型銀屑病,治以涼血解毒、清肺泄熱,血熱證多由熱毒熾盛于血分所致,方中苦咸寒之水牛角,涼血清心解毒;甘苦寒之生地黃,涼血養(yǎng)血、滋陰生津,一助犀角清熱涼血止血,二助恢復(fù)已失之陰血;赤芍藥、牡丹皮清熱涼血、活血散瘀,土茯苓清熱涼血;雞冠花甘、澀,涼取其涼血之功;淮山健脾益氣,甘草調(diào)和藥性?;颊呖人钥忍?,予桑白皮、黃芩清肺瀉熱,銀花、牛蒡子清熱解毒利咽,玄參滋陰潤肺,浮萍引邪透表。復(fù)診時(shí),患者皮損較前好轉(zhuǎn),去水牛角寒涼之品,防日久傷胃,無咳嗽咽痛等癥狀去牛蒡子,后期以清肺潤燥養(yǎng)陰為主,去浮萍,加麥冬、北沙參、鐵皮石斛等滋陰潤肺之品。

    5 結(jié)語

    楊志波教授在診治銀屑病的過程中,善于整體把握,重視咽部望診與咽部病史問診,發(fā)現(xiàn)多數(shù)銀屑病患者伴有扁桃體和舌腭弓呈慢性充血,或有咽痛,易感冒及急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作等病史;而咽炎、扁桃體炎易導(dǎo)致咽部微生態(tài)紊亂,咽部微生態(tài)紊亂會進(jìn)一步導(dǎo)致皮膚微生態(tài)失調(diào),從而發(fā)病。在辨證論治之后,“從肺論治”,常兼顧清利肺熱、解毒利咽或固衛(wèi)肌表,并囑患者預(yù)防感冒,提高免疫,減少誘發(fā)因素,臨床療效顯著。

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