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    風(fēng)藥升陽在厭食病中的運(yùn)用

    2022-12-06 10:38:05黃柳向
    亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥 2022年2期
    關(guān)鍵詞:陰火風(fēng)藥升陽

    李 玲,黃柳向

    (1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長沙 410208;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,湖南 長沙 410007)

    李東垣曾廣泛運(yùn)用風(fēng)藥治療脾胃內(nèi)傷雜病,其含義也被后世醫(yī)家廣泛延伸。風(fēng)藥升陽:風(fēng)藥可升發(fā)脾胃、肝膽之氣;風(fēng)藥可升陽瀉火。風(fēng)藥輕清,脾主升清,適當(dāng)運(yùn)用風(fēng)藥可助脾氣之運(yùn)化,促進(jìn)飲食水谷吸收、消化及轉(zhuǎn)運(yùn)。風(fēng)性輕揚(yáng),肝氣升發(fā),同氣相求,風(fēng)藥有助于肝之疏泄、氣機(jī)條暢。脾虛陰火易乘土位,火郁發(fā)之,治以風(fēng)藥以升陽瀉火。厭食病病位在脾胃,與肝、肺相關(guān),可受外邪、飲食、情志、體質(zhì)病因影響,主要表現(xiàn)為食欲下降,黃師認(rèn)為厭食病雖病因復(fù)雜,但臨床多見于因脾虛濕困而致食欲不振,常用升陽益胃湯治療該病,在臨床上取得了良好療效。

    1 風(fēng)藥的起源

    金元四大名醫(yī)之一李東垣吸取《黃帝內(nèi)經(jīng)》之精華,師承張?jiān)赜盟幗?jīng)驗(yàn),將風(fēng)藥靈活運(yùn)用于脾胃內(nèi)傷雜病中,并在《脾胃論》[1]、《內(nèi)外傷辨惑論》[2]中詳細(xì)記載了風(fēng)藥的性味及功效。

    2 風(fēng)藥的概念

    金元時(shí)期,易水學(xué)派張?jiān)厮夺t(yī)學(xué)啟源》在藥類法象理論中首提:“藥有氣味厚薄、升降浮沉、補(bǔ)瀉主治之法,各有不同”,并將常用藥物分為五類:“風(fēng)升生”“濕化成”“燥降收”“寒沉藏”“熱浮長”[3],風(fēng)藥其性輕揚(yáng),質(zhì)輕氣盛,主生長、升發(fā)、調(diào)達(dá)之性;風(fēng)藥,味之薄者,陰中之陽,味薄則通,酸苦咸平是也。其代表中藥有柴胡、升麻、葛根、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、麻黃、荊芥、前胡、薄荷、川芎、秦艽等。風(fēng)藥辛散透竄,不僅能助陽氣升發(fā),更可宣暢肺氣,舒達(dá)肝氣,條暢一身之氣機(jī)[4-5]。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中,風(fēng)藥有狹義與廣義之分,狹義風(fēng)藥為張氏及李東垣所用風(fēng)藥,而廣義風(fēng)藥則為祛外風(fēng)、平熄內(nèi)風(fēng)、熄肝風(fēng)、搜風(fēng)類藥。本文主要講述狹義之風(fēng)藥[6]。

    3 風(fēng)藥升陽

    3.1 風(fēng)藥升發(fā)脾胃、肝膽之氣

    胃主受納腐熟水谷,脾主升清,將水谷精微中精華部分向上輸布心肺,周以灌溉四旁,若脾氣受損,清陽不升,陽氣阻遏,則會產(chǎn)生一系列疾病,如:脾胃內(nèi)傷雜病(腹痛、惡心嘔吐、大便溏),頭面諸竅疾病,虛陽外感等;若脾虛下陷,則會導(dǎo)致胃下垂、久瀉、久痢、子宮脫垂、脫肛等;若脾陽阻遏,郁而化火,易見婦人男子四肢發(fā)熱、骨髓中熱、肌熱、筋痹熱。肝為厥陰、膽為少陽,五行屬木,木曰曲直,主升發(fā)、條達(dá),惡抑郁。東垣《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》言:“凡十一臟,皆取決于膽也。膽者,少陽春升之氣,春氣升則萬化安。故膽氣春升,則余臟從之,膽氣不升,則飧泄腸澼,不一而起矣?!彼裕憵馍l(fā)有助于脾氣升發(fā)。如補(bǔ)中益氣湯中少用柴胡“引清氣,行少陽之氣上升,肝膽之氣條達(dá),有利于脾胃升清降濁”[7]。安胃湯、通幽湯少用升麻一味,使膽氣升發(fā)以利脾胃清氣上升,所謂:“脾胃不足之證,須升麻……更少加柴胡”。東垣認(rèn)為,風(fēng)藥與厥陰風(fēng)木同氣相求,可順應(yīng)肝木之條達(dá),疏泄肝氣之郁遏,引諸陽氣上達(dá)頭面[8]。

    3.2 風(fēng)藥升陽瀉火

    脾氣虛弱,中土空虛,陰火(離位相火)及痰、濕、瘀血及熱毒之邪將乘虛而入土位?,F(xiàn)代醫(yī)家對陰火有多種闡釋,其中部分解釋難免與陰火本意背道而馳。而早在李東垣時(shí)期就對陰火有了認(rèn)識,東垣將陰火又稱為心火、腎火、肺火、包絡(luò)之火、肝火、脾火五志之火。所謂“陰火”即內(nèi)傷之火[9],其基本病機(jī)在于脾胃氣虛,陽郁化火,濁陰不降,清濁相干,故而火浮,應(yīng)與陰虛火旺區(qū)別開來。脾胃論中云:“脾為勞倦所傷,勞則氣耗,而心火熾動(dòng),血脈沸騰,則血病,而陽氣不治,陰火乃獨(dú)炎上,而走于空竅,以至燎于周身……。”由于脾胃虛損,化生水谷精微不足,后天生成乏源,元?dú)馓撊?,“少火”因元?dú)獠蛔愣?dòng),離位的下焦相火亢盛成“壯火”,成為“元?dú)庵\”,少火生氣,壯火則食氣,如此惡心循環(huán),使元?dú)庖喟l(fā)虛損[10]。在治療上,東垣遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”之法,治以升陽散火,其中以升陽散火湯為例,其病機(jī)主要為脾胃氣虛,氣機(jī)升降失調(diào),清濁相干,郁而化火。臨床表現(xiàn)為少氣懶言,脘腹脹滿,不思飲食。心中煩悶,高熱反復(fù)不退?;蜃杂X身熱,口鼻出氣熱但體溫升高不明顯者。方中柴胡、升麻、防風(fēng)、獨(dú)活、羌活、葛根升舉脾陽,升麻、葛根發(fā)陽明之火,柴胡發(fā)少陽之火,獨(dú)活發(fā)少陰之火,羌活發(fā)太陽之火,固諸風(fēng)藥能升脾陽、暢通三焦、發(fā)越郁熱。因大量風(fēng)藥易耗散元?dú)猓室匀藚?、甘草補(bǔ)益中焦,以防舍本逐末[11]。

    4 厭食病

    厭食病最早載于《靈樞·脈度》,提出“脾氣通于口,脾和則口能知五谷矣”。《諸病源候論·脾胃病諸候》曰:“脾者,臟也;胃者,腑也。脾胃二氣,相為表里……所以謂之脾胃氣不和不能飲食也?!薄队卓瓢l(fā)揮》中則指出該病可與情志失調(diào)有關(guān)?!端貑枴け哉摗费裕骸帮嬍匙员?,腸胃乃傷?!薄镀⑽刚摗わ嬍硞⒄摗分杏涊d:“夫脾者行胃津液,磨胃中之谷,主五味也。胃既傷,則飲食不化,口不知味,四肢困倦,心腹痞滿,兀兀欲吐而惡食,或?yàn)轲嬓?,或?yàn)槟c僻,此胃傷脾亦傷明矣。”《赤水玄珠全集·卷十三·傷飲傷食》闡明本病的病因病機(jī)為:“不能食者,由脾胃餒弱,或病后脾胃之氣未復(fù),或痰客中焦,以故不思食?!盵12]

    4.1 厭食病病因病機(jī)

    黃柳向主任醫(yī)師認(rèn)為厭食病病位在脾胃,與肺、肝相關(guān),病性屬本虛標(biāo)實(shí)。臨床上主要表現(xiàn)為食欲不振、見食不貪,繼而拒食,久之則出現(xiàn)面黃肌瘦、營養(yǎng)不良、精神不振等癥狀,類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中功能性消化不良、慢性胃腸炎、消化性潰瘍等疾病。黃師分析厭食病病因病機(jī)如下:時(shí)值暑熱季節(jié),暑熱易夾濕,困厄氣機(jī);飲食嗜肥甘厚味,內(nèi)生濕熱,脾氣不運(yùn);平素喜悲傷抑郁或怒而郁結(jié)于胸,肝氣犯脾;亦或老年人體質(zhì)虛弱,脾胃受納失司。黃師認(rèn)為厭食病雖病因復(fù)雜,但臨床多見于因脾虛濕困而至食欲不振,選用代表方為升陽益胃湯。

    4.2 分證論治

    4.2.1 暑濕犯脾證 夏日貪涼飲冷,外感風(fēng)寒,內(nèi)傷于濕所致。癥見胸脘痞悶,腹痛吐瀉,頭身疼痛,惡寒發(fā)熱、無汗,舌淡,苔白膩,脈浮。治以祛暑解表,化濕和中;若寒輕暑重,癥見發(fā)熱、汗出,可加金銀花、連翹、扁豆花辛涼輕清之藥。

    4.2.2 飲食停滯證 平素飲食無度,食無饑時(shí),癥見食欲不振,口臭,噯腐吞酸,脘腹?jié)M悶而脹,進(jìn)食劇,或矢氣頻,大便不調(diào),味臭。舌淡,苔厚膩,脈滑。治以消食和胃,行氣消痞,方用保和丸加減。若食積較重,加雞內(nèi)金、麥芽;若腹脹盛,予大腹皮、枳實(shí)、木香;若食積化熱,大便秘結(jié),可用枳實(shí)導(dǎo)滯丸加減;若食積日久,脾失健運(yùn),加黨參、黃芪、甘草以健脾氣。

    4.2.3 肝旺脾虛證 肝氣失調(diào)達(dá),肝郁犯脾,臨床可見急躁易怒,口苦,胸脅脹滿,喜噯氣,脘腹脹滿不適或隱痛,冬季畏寒,夏季喜冷飲,小便正常或色黃,大便干稀不調(diào)。舌紅,苔黃膩,脈細(xì)弦。治以平調(diào)寒熱,疏肝健脾,方用半夏瀉心湯加四逆散加減。若以邪盛為主邪郁化熱,可用肝胃百合湯加減;若肝氣犯脾,脾失健運(yùn),脾陽日漸虧虛,癥多見畏寒、神疲,方用柴胡桂枝干姜湯加減;若脾陽虛衰,見大便溏,劍突下隱痛,四肢逆冷,面色白,方用烏梅丸加減。

    4.2.4 脾虛濕困證 脾失健運(yùn),脾陽失展,臨床表現(xiàn)為食欲不振、不欲聞其食嗅,口淡不知其味,脘腹脹滿,面色少華,疲勞乏力、嗜睡,伴有肢體困倦,大便質(zhì)黏膩,舌質(zhì)淡有齒痕或紅有齒痕,苔白膩或黃膩,脈細(xì)。治以升陽健脾化濕,方用升陽益胃湯加減。脾胃論言若小便利、不渴者去茯苓;不淋者去澤瀉;若小便罷而病劇,不宜利其小便,當(dāng)少去茯苓、澤瀉;服藥后不可飽食,以防傷胃,可少食果,以助谷藥之力。

    4.2.5 脾胃虛弱證 疾病晚期,脾胃虛弱,臨床可見食欲不振,少食,脘腹脹滿,面黃肌瘦或面色白,少神,嗜臥床,舌淡,苔薄白或苔蘊(yùn)白膩,脈細(xì)。治以益氣健脾,方用香砂六君子湯加減。若因氣虛外感風(fēng)寒,可取桂枝或紫蘇,取其性溫、散寒溫陽之用;若氣血兩虛,見唇色淡白、指甲無華,方用八珍湯或歸脾湯加減。

    當(dāng)代人飲食偏嗜辛辣厚味、生冷之物,易濕困脾胃致升降失調(diào),氣血生化無源,后天不足,加之隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快致作息失調(diào),壓力增加,使肝失條達(dá),憂郁過度,肝病犯脾,脾胃損傷則脾失健運(yùn),脾不升清,水谷精微不能布散臟腑官竅而出現(xiàn)鼻塞、耳鳴、頭痛、頭暈;不能營養(yǎng)四肢而出現(xiàn)倦怠乏力;脾胃虛則肺最受邪,母病及子則肺氣虛,氣短懶言,感受風(fēng)寒;脾氣虛弱,中土空虛,陰火、痰濕等邪將乘虛而入土位。綜上所述厭食病總的治療原則以顧護(hù)中焦為本,兼以祛痰化濕消食、疏肝、解表之法,而諸雜癥中當(dāng)以濕為先。

    5 驗(yàn)案舉隅

    患者余某,男,46歲,2020年8月24日初診。主訴:食欲不振2年,2年前因右上腹疼痛不適于長沙市某醫(yī)院行腹部CT示膽囊結(jié)石并膽囊炎,行膽囊切除術(shù),術(shù)后覺口苦,食欲不振,厭食油膩,自行在當(dāng)?shù)卦\所購買藥物治療(具體不詳)?,F(xiàn)癥見:食欲不振,納食量減少,全身乏力、神疲嗜睡,口苦,口干喜冷飲,無反酸燒心、呃逆,無腹痛腹脹,二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅,苔黃膩,脈浮弦大。查體:血常規(guī)、肝功能未見異常。既往史:膽囊切除史。黃師結(jié)合舌脈證,辨病為厭食病,辨證為脾虛濕蘊(yùn)證,以健脾化濕結(jié)合升脾陽為治療原則。方用升陽益胃湯加減,湯劑:黨參15 g、黃芪15 g、炒蒼術(shù)10 g、茯苓15 g、法半夏10 g、白芍10 g、陳皮10 g、防風(fēng)5 g、柴胡10 g、羌活3 g、獨(dú)活3 g、黃連3 g、澤瀉10 g、炙甘草5 g。共14劑,一日一劑,煎服,早晚溫服。

    2020年9月7日復(fù)診?;颊呤秤纳疲{食量較前增加,口苦,口干喜冷飲,無反酸燒心、呃逆,無腹痛腹脹,乏力、嗜睡,二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅,苔黃膩,脈浮弦大。黃師結(jié)合舌脈證,在原方基礎(chǔ)上加葛根10 g生津止渴,去羌活、獨(dú)活,加紫蘇,共14劑,一日一劑,煎服,早晚溫服。

    按:患者食欲下降兩年屬慢性疾病,平素喜冷飲,久食寒涼易傷脾胃,使脾胃氣虛而不運(yùn),日久易生濕邪,精微不能輸布四肢諸竅而出現(xiàn)嗜睡、乏力等癥。時(shí)值秋燥之初始,故口干喜冷飲。有膽囊切除史,肝膽失其條達(dá),故口中苦,厭食油膩,脈浮弦大,表明邪不僅在脾胃,亦在肺。黃師結(jié)合舌脈證方選升陽益胃湯加減。此方源于李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》的肺之脾胃虛方,方中重用黃芪,其性甘溫,入脾肺經(jīng),而補(bǔ)中氣、固表氣,且升陽,黨參補(bǔ)元?dú)猓什菅a(bǔ)脾和中,三藥合用大補(bǔ)一身之氣;白芍氣平,入肺經(jīng),益肺氣,因母虛易及子,故因時(shí)而補(bǔ);陳皮、法半夏燥濕行氣,使補(bǔ)而不滯;蒼術(shù)、茯苓健脾祛濕,澤瀉利水,三藥共奏去濕邪之功;黃連清熱燥濕使諸方不燥;柴胡升少陽肝經(jīng)之陽,肝氣條達(dá),可助全身氣機(jī)通暢;獨(dú)活、羌活、防風(fēng)升舉清陽之氣,又有“升陽以發(fā)郁火”之意,還可引黃芪、甘草之氣上升,補(bǔ)衛(wèi)氣以實(shí)其表。復(fù)診時(shí)因患者仍口干喜冷飲,故在原方基礎(chǔ)上加上葛根10 g,因該病為慢性病,過多使用風(fēng)藥易耗損正氣,應(yīng)中病即止,故去獨(dú)活、羌活兩味藥。綜上所述,該方共奏升陽益胃之功,為臨床治療脾胃病提供了經(jīng)驗(yàn)。

    6 結(jié)語

    風(fēng)藥性味清輕,可升發(fā)脾胃之氣,取同氣相求之意,升發(fā)肝膽,故一身氣機(jī)之通暢。黃師效法東垣運(yùn)用風(fēng)藥治療脾虛、脾陽不升所致官竅失養(yǎng)之厭食病,臨床上取得良好成效。黃師認(rèn)為,風(fēng)藥多為辛散走竄之藥,易耗散正氣,疾病早期邪盛正未虛者可足量、多味應(yīng)用,而疾病中晚期,邪氣不盛,正氣已虛者應(yīng)減少風(fēng)藥的用量及味數(shù),取東垣“少佑之”之意。

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