羅玲辨治上氣道咳嗽綜合征臨證經(jīng)驗

王全鑫，劉 勇，孟令占*

(1.貴州中醫(yī)藥大學，貴州 貴陽 550025；2.重慶市中醫(yī)院 腫瘤科，重慶 400021)

上氣道咳嗽綜合征(Upper airway cough syndrome，UACS)，又稱為鼻后滴流綜合征(Post nasal drip syndrome，PNDS)，是一種由于鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉部，甚至反流入聲門或氣管，導致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征[1]，伴隨癥狀可有典型的鼻咽部癥狀(變應性鼻、咽炎，鼻竇炎)和鼻后滴漏等。目前UACS的病理生理學機制尚未完全明確，主要考慮與變應性鼻炎、鼻-鼻竇炎、腺樣體肥大等相關[2]，西醫(yī)多對因?qū)ΠY治療，治療手段包括抗生素、鼻用糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物、減充血劑等藥物或手術治療[3]。相比于單純的西醫(yī)治療，采用中西醫(yī)結(jié)合治療UACS，療效更加明顯[4]。

羅玲主任中醫(yī)師為重慶市名中醫(yī)，全國第五批及第六批名老中醫(yī)學術繼承人指導老師，從醫(yī)30多年，致力于呼吸系統(tǒng)疾病如慢阻肺、支氣管哮喘、肺癌、肺纖維化、肺結(jié)節(jié)等疾病的臨床、教學及科研，在臨床實踐中積累了豐富的經(jīng)驗?，F(xiàn)將羅玲老師辨治UACS的臨證經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 上氣道咳嗽綜合征的病因病機

上氣道咳嗽綜合征(UACS)多以咳嗽為主癥，或伴有鼻塞流涕、噴嚏鼻癢、咽干頭痛、咽后異物感和反復清咽等癥狀。根據(jù)此病癥狀及特點，可將其歸于祖國醫(yī)學“久咳”“鼻鼽”“喉痹”等范疇，歷代醫(yī)家認為該病的病機與多個臟腑有關，多從肺、脾、腎論治。李光[5]認為該病病機為“肺氣虧虛，宣降失司”，病情虛實夾雜，治宜溫補肺氣、宣肺止咳；劉小虹教授[6]認為該病主要病因病機為“風痰留戀，肺鼻咽不利”，主張以“祛風化痰，肺鼻咽同治”為法。

羅玲老師認為UACS病程纏綿，病位主要在鼻咽，與肺相連，《靈樞》云：“肺氣通于鼻。”《外臺秘要》亦載鼻乃“下連于喉，直貫于肺”。該病初起多因外感之風邪，侵襲肺鼻，正如《景岳全書》所言：“咳嗽之要，止惟二證。何為二證？一曰外感，一曰內(nèi)傷，而盡之矣?！比艏膊∵w延不愈，則易致痰瘀互結(jié)，故病因病機以“風、痰、瘀”為主。UACS初起所受外邪，以風邪為主，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有言：“風為百病之長?！憋L邪輕揚開泄，易襲陽位，故風邪多夾寒、濕、熱之邪，上襲鼻竅，若肺氣不足，衛(wèi)表不固，正邪相爭則見鼻塞流涕、噴嚏鼻癢。風邪亦乘虛入里，或聚于鼻竅，鼻咽不利，則鼻塞、流清涕，可發(fā)為鼻鼽，《諸病源候論》云：“肺氣通于鼻，其臟有冷，冷隨氣入乘于鼻，故使津涕不能自收”；或侵襲肺臟，至肺津不布，凝聚成痰，痰氣膠阻，互結(jié)于肺胃之門戶，則出現(xiàn)咽部異物感，吞之不下、吐之不出，反復清咽；或見痰隨肺氣逆于上而見咯痰。若此病經(jīng)久不愈，則風與痰相互搏結(jié)，壅于肺內(nèi)，肺失宣降而見久咳。而痰為有形之邪，可阻礙經(jīng)脈氣血的運行，使氣血郁滯不暢，血滯則為瘀，瘀血日久則傷陰，陰津虧虛則見口鼻咽干等癥，且血瘀反過來影響津液的運行而成痰飲。痰瘀互結(jié)，結(jié)成窠臼，久伏于肺致使病情越加纏綿難愈。

UACS外感為風邪，久病內(nèi)傷則見痰瘀互結(jié)，其中痰飲既是病理產(chǎn)物，又是繼發(fā)病因，病因病機以“風、痰、瘀”為主。此外，肺衛(wèi)不固，營衛(wèi)失和則易受外邪；肺失宣降，津液不布，水道不利，可聚水而生痰；脾胃虛弱，飲食不潔，脾失健運，則水濕內(nèi)生，凝聚生痰；腎陽不足，蒸化不能，亦可停而化生痰飲。故此病日久則多從肺、脾、腎論治。

2 治則治法

在治療上，羅玲老師主張采取以“人-癥-病-證”相統(tǒng)一的診治原則，臨證時先辨病，再辨證，以“人”為本，依據(jù)人的癥狀，包括望、聞、問、切及現(xiàn)代輔助檢查所獲取的臨床資料，將辨病與辨證相結(jié)合。辨“病”論治時首先要辨“癥”用藥，即對癥用藥，如對于咳嗽明顯者，在辨證基礎上加入杏仁、桔梗、百部；咽部異物感明顯者，加用射干；久咳者加用皂角刺通絡、地龍疏風。另外，在對癥用藥的基礎上，應盡可能結(jié)合所屬證型病機的寒、熱、虛、實和藥物的四氣、五味和歸經(jīng)來選擇對癥的藥物。如外感風寒者加用蘇子、蘇葉發(fā)散風寒；風熱者加用桑葉、菊花、連翹。一般而言，同一疾病一般都有相同的癥狀和共性病機，針對此病常見的鼻咽部癥狀，羅玲老師臨證時常在蒼耳子散基礎上隨證加減。蒼耳子散出自宋代《濟生方》，由“白芷、薄荷、辛夷、蒼耳子”四藥組成，功以祛風通竅，歷代醫(yī)家多用其主治鼻淵初起。方中蒼耳子，味辛散風，善通鼻竅，以除鼻塞為君；薄荷辛涼疏散，輕揚升浮，芳香通竅為臣；佐以辛夷、白芷升陽通竅。此方藥少力專，諸藥相合，共奏祛風通竅之功。李健[7]在臨床時發(fā)現(xiàn)蒼耳子散治療慢性鼻竇炎療效顯著。此外，劉子毅等[8]研究發(fā)現(xiàn)，蒼耳子散對變態(tài)反應性鼻炎有明確的治療作用。

針對UACS病因病機“內(nèi)外皆具”的特點，羅玲老師認為當治以“祛風通竅，化痰散瘀”。若患者初感風邪，發(fā)為此病，癥見鼻塞流涕、咳嗽咳痰，辨證以外感為主者，應以祛風通竅為要，常在蒼耳子散合玉屏風散的基礎上加用辛夷花、細辛、白芷祛風，通利鼻竅，川芎祛風止痛；白前、前胡、漸貝、炙枇杷葉止咳化痰。若患者病程日久，癥見久咳，干咳少痰，口鼻咽干，盜汗，舌暗脈細等，辨證以內(nèi)傷為主，則以化痰散結(jié)、養(yǎng)陰化瘀為要，常在蒼耳子散合杏蘇散的基礎上加用鱉甲、百合滋陰，皂角刺化痰散結(jié)?！毒霸廊珪吩疲骸皟?nèi)傷之咳，陰病也，陰氣受傷于內(nèi)，故治宜甘平養(yǎng)陰，陰氣復而咳自愈也?！绷_玲老師在辨證開方時還不忘顧護脾胃，因化痰藥物性?？嗪?，如射干、皂角刺，止咳藥多為酸澀，如烏梅等，患者易見腹瀉、反酸等不適，故在臨床處方中常用黨參等益氣健脾的藥物，既不忘脾胃為后天之本，亦體現(xiàn)了“以人為本”的治則。

3 病案舉隅

病案1：胡某某，女，55歲，2019年9月20日初診?；颊呤軟龊髣×铱人?，咯黃痰3天，量多，咳后舒適，鼻塞，鼻涕倒流，右背痛，舌淡紅，苔白膩，脈細。西醫(yī)診斷：鼻后滴流綜合征；中醫(yī)診斷：咳嗽，辨證為痰結(jié)氣滯；治法：祛風散寒，通竅化痰，給予蒼耳子散加減：辛荑花12 g，蒼耳子10 g，白芷10 g，桑白皮12 g，杏仁10 g，細辛5 g，川芎12 g，姜半夏12 g，射干12 g，馬勃12 g，皂角刺10 g，烏梅12 g，羅漢果12 g，黨參30 g。4劑，1劑/d。

2019年9月26日二診：服上方后，咳嗽、咳痰減輕，患者找其他醫(yī)生轉(zhuǎn)上方5劑續(xù)服。

2019年10月10日三診：患者咳嗽減輕，咽喉干，鼻涕倒流減少，有痰則咳，走路累，胸痛，胃脘部冷感，舌紅、有紅點，苔薄白，脈細。處方：蒼耳子10 g，辛荑花10 g，白芷15 g，川芎10 g，法半夏12 g，杏仁12 g，皂角刺15 g，射干12 g，馬勃12 g，浙貝母15 g，全瓜蔞15 g，訶子12 g，羅漢果1個(先煎)，黨參30 g，地龍12 g。加水1 500 mL，分6次服，2日1劑，共5劑。隨訪訴服用后咳嗽減輕，喘累消失，咽干及胸痛消失，胃脘部不適好轉(zhuǎn)。

按：此患者以“外感為主”，乃外感風寒，邪犯肺衛(wèi)，風痰膠結(jié)見咳嗽、咳痰、鼻塞等癥，采用蒼耳子散祛風通竅，細辛性溫以散寒，川芎行氣合半夏、杏仁、羅漢果、桑白皮等化痰止咳平喘，射干、馬勃利咽，皂角刺化瘀通絡，佐以烏梅斂肺止咳，黨參健脾防苦寒傷胃等。三診患者仍有痰，咽喉干，故去細辛之辛溫，加強化痰散結(jié)之力，加用浙貝、全瓜蔞、地龍等，使風痰自平則咳嗽好轉(zhuǎn)。

病案2：患者廖某，女，38歲，2019年6月18日初診?；颊吒醒什坑刑蹈街?，伴咽部不適3月。3月前患者無受涼出現(xiàn)鼻塞、打噴嚏、咳嗽，咽癢，咽干澀，咽部有痰附著，常清嗓子、回吸痰，自服清咽滴丸無明顯緩解。舌紅，苔白微膩，脈細。既往慢性鼻炎、鼻竇炎病史，西醫(yī)診斷：鼻咽綜合征；中醫(yī)診斷：鼻鼽，辨證為痰結(jié)氣滯、陰虛血瘀；治法：化痰散結(jié)、養(yǎng)陰化瘀，方用蒼耳子散加減：白芷15 g，川芎15 g，蒼耳子10 g，辛夷花15 g，制鱉甲30 g(先煎)，玄參15 g，麥冬15 g，烏梅10 g，桔梗15 g，木蝴蝶10 g，射干12 g夏枯草30 g，連翹12 g，臘梅花12 g，紅花10 g，皂角刺10 g，葛根15 g，羅漢果1個，黨參30 g。加水1 500 mL，煎取450 mL，分3次服，1劑/d，共4劑。

2019年6月25日二診：患者咽癢基本消失，咽部有痰附著，咽干澀癥狀較前減輕，偶清嗓子、回吸痰，咳嗽，痰少，舌紅苔白膩，脈細。上方去麥冬，加法半夏10 g、莪術10 g。

按：此患者以“內(nèi)傷為主”，病程較長，痰結(jié)遷延不愈阻滯氣機而成瘀，血瘀日久則見咽干、舌紅、脈細等陰虛之象，方中鱉甲、皂角刺化痰散結(jié)；蒼耳子、辛夷祛風通竅；夏枯草、連翹清熱化痰；玄參、麥冬、烏梅養(yǎng)陰潤燥；射干、桔梗宣肺利咽止咳；木蝴蝶、臘梅花疏肝解郁散結(jié)；川芎、紅花化瘀散結(jié)；白芷、葛根外散風寒之表邪；黨參，補氣扶正以祛邪；羅漢果止咳化痰以對癥。全方共奏化痰散結(jié)、養(yǎng)陰化瘀兼疏肝解郁之功，藥對病機而獲良效。二診時考慮患者陰傷減輕，痰瘀仍在，予原方去麥冬，加法半夏增強化痰之力，久病入絡，加莪術活血逐瘀通絡。

4 結(jié)語

中醫(yī)的“久咳”病因病機復雜多變，《素問·咳論篇》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！绷_玲老師針對UACS這類病因病機“內(nèi)外皆具”的咳嗽，首辨外感、內(nèi)傷，遵循“人-癥-病-證”相統(tǒng)一的診治原則，選用藥少力專的“蒼耳子散”為基礎，辨證論治，隨癥加減，取得了顯著的臨床效果。