侵襲性曲霉菌病患者行異基因造血干細(xì)胞移植1例報(bào)告

李祥飛，董 天，靳雪蓮，陳心傳

(四川大學(xué)華西醫(yī)院血液科，四川成都610041)

患者，女，22歲，于2020年4月5日因乏力收入四川大學(xué)華西醫(yī)院血液科。2016年確診自身免疫性溶血性貧血(AIHA)后間斷強(qiáng)的松治療。2019年出現(xiàn)全血細(xì)胞減少，經(jīng)相關(guān)檢查確診華氏巨球蛋白血癥，接受利妥昔單抗+苯丁酸氮芥治療。M蛋白轉(zhuǎn)陰，全血細(xì)胞減少進(jìn)行性加重，輸血依賴。2019年12月骨髓活檢提示增生極度低下，考慮骨髓造血功能衰竭。2020年4月出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽。血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)0.1×109/L，血紅蛋白(HB)66 g/L，血小板(PLT)4×109/L，胸部CT提示右肺上葉后段及下葉背段大片實(shí)變。半乳甘露聚糖(GM)5.78 GMI，降鈣素原(PCT)0.1 ng/ml。使用伏立康唑+脂質(zhì)體兩性霉素B抗真菌后病灶縮小。2020年6月7日采用氟達(dá)拉濱+抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白+環(huán)磷酰胺+馬法蘭(Flu-Cy-ATG-Mel)預(yù)處理(抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白總量125 mg D-9～-7，氟達(dá)拉濱50 mg D-6～-2，環(huán)磷酰胺540 mg D-6、-5，馬法蘭80 mg D-3、-2)，2020年6月17日回輸非血緣供者人類白細(xì)胞抗原0/10相合外周血造血干細(xì)胞209 ml，總有核細(xì)胞(TNC)29.54×108/kg，CD34+細(xì)胞10.47×106/kg。甲氨蝶呤+環(huán)孢霉素預(yù)防移植物抗宿主病。繼續(xù)伏立康唑+脂質(zhì)體兩性霉素B抗真菌。D+16中性粒細(xì)胞植活。D+19胸部CT：病灶進(jìn)一步縮小，邊緣模糊，內(nèi)部空洞影。GM試驗(yàn) 2.87 GMI。D+28 癲癇發(fā)作，頭CT未見明顯異常。腦脊液常規(guī)、生化正常，墨汁染色(-)，腦脊液NGS(-)。停用伏立康唑與環(huán)孢霉素A，使用霉酚酸酯+美卓樂預(yù)防移植物抗宿主病(GVHD)，繼續(xù)脂質(zhì)體兩性霉素B抗真菌，加用德巴金、左乙拉西坦抗癲癇。D+42天：血常規(guī)：WBC 3.61×109/L，HB 92 g/L，PLT 25×109/L。骨髓涂片：增生低下；流式：未見克隆性B淋巴細(xì)胞。繼續(xù)脂質(zhì)體兩性霉素B治療，肺部病灶穩(wěn)定。患者血小板一直未植入。2020年9月22日(+97天)開始口服艾曲波帕50 mg/d。2020年11月22日骨髓涂片：骨髓小粒內(nèi)增生活躍，粒系35%，紅系40%，形態(tài)未見異常，全片巨核細(xì)胞6個(gè)。流式：CD3+細(xì)胞中CD8+細(xì)胞占78.7%，CD4+細(xì)胞占比13.6%。骨髓活檢：增生極低下，三系均低。嵌合：全骨髓96.7%，T淋巴細(xì)胞分選95.6%。2020年11月26日(+162天)予美羅華500 mg輸注，2020年11月30日(+166天)復(fù)查胸部CT感染灶較前進(jìn)一步吸收，2020年12月2日(+168天)停用脂質(zhì)體兩性霉素B，換用泊沙康唑。2020年12月5日(+171天)血常規(guī)：PLT 26×109/L，脫離血小板輸注。2020年12月16日血常規(guī)WBC 8.72×109/L，HB 116 g/L，PLT 85×109/L，CD4+222/μl，CD8+1066 /μl，IgG 11.0 g/L，IgM 653.0 mg/L?；颊叱鲈海诜瓷晨颠蝾A(yù)防真菌。

討論未完全控制的侵襲性真菌病(IFDs)因?yàn)樵诋惢蛟煅杉?xì)胞移植移植(allo-HSCT)期間復(fù)發(fā)所致的死亡風(fēng)險(xiǎn)很高，所以曾被視為禁忌。但隨著早期診斷快速發(fā)展和抗真菌藥物的不斷更新，目前認(rèn)為即使存在相對(duì)活躍的IFD，只要配合有效的抗真菌治療，也不是HSCT的絕對(duì)禁忌證，但是對(duì)于移植時(shí)間的把控，移植方案的選擇，目前尚無統(tǒng)一定論，仍需高度個(gè)體化的判斷。有研究顯示施行HSCT前治療IFD至少4周[1]，但較為棘手的是移植前的IFD對(duì)治療的反應(yīng)評(píng)估通常較為困難。對(duì)于炎癥后瘢痕和活躍的真菌病變是很難通過普通CT加以鑒別的，有人提出PET/CT是評(píng)估抗真菌治療療效和評(píng)估IFD復(fù)發(fā)潛力的有前景的手段[2]，但因診斷成本過高所以目前在臨床的應(yīng)用還仍有受限。因?yàn)榘肴楦事毒厶窃谇咕z活躍生長(zhǎng)時(shí)釋出，所以當(dāng)經(jīng)過抗真菌治療后，菌絲生長(zhǎng)會(huì)受到抑制而導(dǎo)致GM試驗(yàn)呈現(xiàn)假陰性，故對(duì)于治療反應(yīng)的評(píng)估無法提供可靠依據(jù)。本例患者使用糖皮質(zhì)激素超過5年，利妥昔單抗進(jìn)一步損害體液免疫功能，長(zhǎng)時(shí)間粒細(xì)胞缺乏，輸血依賴導(dǎo)致鐵過載，這些都成為IFDs的高危因素。其曲霉菌病灶在肺外周，經(jīng)過6周伏立康唑聯(lián)合二性霉素B治療，病灶周圍滲出明顯減少，早實(shí)施HSCT以恢復(fù)免疫力可能有助于阻止IFD進(jìn)展，于是按計(jì)劃實(shí)施移植。值得注意的是，對(duì)于充分的抗真菌治療仍然表現(xiàn)頑固的鼻-眶-腦感染和肺部感染，由于霉菌的嗜血管特點(diǎn)，位于肺部中央的病灶尤其有導(dǎo)致大咯血危險(xiǎn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)霉菌病死亡率也非常高。這些情況下，在HSCT之前實(shí)施外科手術(shù)是必要的。需要控制手術(shù)規(guī)模，以最小損傷切除病灶，最大程度地縮短術(shù)后恢復(fù)期。

對(duì)有真菌感染病史患者需要高度個(gè)性化地設(shè)計(jì)移植方案。一般而言，降低預(yù)處理方案化療強(qiáng)度(RIC)，盡量減輕黏膜炎程度，使用動(dòng)員的同胞HLA全合的外周血干細(xì)胞，盡量縮短白細(xì)胞減少癥的持續(xù)時(shí)間有利于減少IFD復(fù)發(fā)。干細(xì)胞移植類型因病人疾病本身特點(diǎn)和干細(xì)胞來源限制而不具備選擇的靈活性，但是術(shù)后IFD風(fēng)險(xiǎn)差異決定了圍移植期抗真菌策略不同。制定預(yù)處理方案需要權(quán)衡降低移植后IFD相關(guān)死亡率的潛在益處與移植后白血病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。本例患者為無關(guān)供者造血干細(xì)胞移植，通常免疫重建既緩慢又不完全，GVHD風(fēng)險(xiǎn)高。為了盡量減少對(duì)免疫重建過程影響，我們減量抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)總量，并前置到預(yù)處理最初3天，術(shù)后使用環(huán)磷酰胺處理增殖的自身反應(yīng)性T淋巴細(xì)胞。干細(xì)胞輸注量大。經(jīng)過以上處理，患者D+16 中性粒細(xì)胞植活，D+171天 CD4+T淋巴細(xì)胞超過200/μl ，免疫重建過程正常，也沒有發(fā)生明顯GVHD。

移植后IFDs預(yù)防措施需要考慮抗真菌藥物的藥理作用、免疫抑制狀態(tài)、既往真菌感染類型。在廣泛使用唑類抗真菌藥物預(yù)防的時(shí)代，侵襲性念珠菌病不太常見，侵襲性肺曲霉病成為最常見真菌感染類型[3]。通常筆者更愿意選擇靜脈滴注棘白菌素類的米卡芬凈和卡泊芬凈作為IFDs一級(jí)預(yù)防，相對(duì)伏立康唑和伊曲康唑，它們肝和心臟毒性較輕，較少干擾CYP450酶系統(tǒng)。但是，對(duì)于曲霉菌，棘白菌素僅有抑菌的效果。本例患者還是選擇伏立康唑+脂質(zhì)體兩性霉素B抗真菌治療，盡管小心地監(jiān)測(cè)相關(guān)藥物的血藥濃度，仍然發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，臨床考慮可逆腦后部白質(zhì)病變?？赡芤?yàn)榉⒖颠虮旧砩窠?jīng)毒性，也不排除干擾環(huán)孢霉素血藥濃度，加重內(nèi)皮損害。停用伏立康唑后意識(shí)恢復(fù)。沒有有效的標(biāo)準(zhǔn)可以預(yù)測(cè)何時(shí)可以安全停止HSCT后的抗真菌藥物預(yù)防。研究顯示，移植后100天內(nèi)發(fā)生IFD突破風(fēng)險(xiǎn)最大[4, 5]，對(duì)于本病完全緩解(CR)，粒細(xì)胞植入，沒有活動(dòng)性IFD征兆的患者，文獻(xiàn)支持在HSCT后100天至6個(gè)月后停止預(yù)防[6]，除非因GVHD治療增加額外的免疫抑制治療[7]。但是，移植后免疫重建是一個(gè)完全異質(zhì)的過程，單純以移植后時(shí)間劃線決定抗真菌治療的療程并不合適[8, 9]。本例患者胸部CT一直有殘留病灶，選擇兩性霉素B治療，但是出現(xiàn)血小板植入明顯延遲，考慮藥物的骨髓毒性。停用兩性霉素B，輔以造血刺激藥物后血小板植入成功。國(guó)內(nèi)外指南將泊沙康唑推薦為移植后預(yù)防IFD的一線藥物，血藥濃度不穩(wěn)定是預(yù)防失敗的可能原因[10]。移植后多種炎癥性肺綜合癥(如閉塞性細(xì)支氣管炎，彌漫性肺泡出血)經(jīng)常模擬肺部真菌感染，治療上需要加強(qiáng)免疫抑制，由于和IFD在處理上矛盾，必須首先排除感染。需要常規(guī)進(jìn)行支氣管肺泡灌洗，進(jìn)行真菌培養(yǎng)，GM和G試驗(yàn)以及PCR檢測(cè)真菌病原體。對(duì)不典型病灶，建議支氣管鏡下或經(jīng)皮CT引導(dǎo)下活檢，術(shù)前需要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)獲益評(píng)估。