我國護理人員安寧療護執(zhí)業(yè)能力的研究進展*

王資慧，趙 越

(新疆醫(yī)科大學護理學院，新疆 烏魯木齊 830000)

2020年人口普查顯示我國已經進入老齡化社會，加之疾病譜的改變，老齡化和惡性腫瘤患者的人數(shù)在不斷上升[1]，我國安寧療護的需求也在逐漸增加。由于我國安寧療護的發(fā)展起步較晚，目前能提供安寧療護機構較少，從事安寧療護的人員不充足，安寧療護服務能力也不足。本文以安寧療護的護理人員為切入點，對安寧療護護理人員需要具備的能力、影響因素進行歸納，對提高護理人員安寧療護執(zhí)業(yè)能力進行闡述。

1 護理人員安寧療護執(zhí)業(yè)能力的核心要素

1.1 專業(yè)能力

專業(yè)知識：包括常見病的癥狀、體征，護理要點，觀察要點，急救知識，臨終護理知識，死亡教育相關知識。多樣化醫(yī)療保健團隊的協(xié)作成員需要的八項核心能力之首是臨床判斷能力，這就要求安寧療護人員要有扎實的專業(yè)知識，掌握各種常見病的癥狀、體征和護理要點,能快速地發(fā)現(xiàn)患者的異常，作出正確的臨床判斷。同時還需具有一定的急救知識和臨終護理知識，并且能夠針對疾病制訂相應護理計劃。此外，安寧療護人員需要能及時為患者和患者家屬提供適時并且有效的死亡教育及哀傷輔導，因此還需具備死亡教育的相關知識。專業(yè)知識的儲備不僅影響安寧療護的效果，還影響著安寧療護的發(fā)展，醫(yī)護人員對安寧療護知識的了解程度，既影響他們對安寧護理恰當性的認可度，又影響著他們的從業(yè)意愿。因此，具備專業(yè)知識是安寧療護執(zhí)業(yè)能力的基礎。

護理技術：包括護理基礎和專科操作技術，如：各種注射、輸血、氧療、導尿、灌腸、傷口造口護理等，以及心電監(jiān)護、心肺復蘇、氣管插管、氣道護理、深靜脈穿刺、引流和常用儀器的正確使用。提高安寧療護的技術尤為重要，有更加專業(yè)的知識和護理技術，能夠減少患者的痛苦，為患者提供良好的照護。安寧療護護理人員要將嫻熟的技能與人文知識融為一體，在生理心理照護方面，要求護理人員會用各種評估工具，如：①器械：體溫計、血壓計、監(jiān)護儀等；②評分標準：格拉斯昏迷評分、壓瘡、疼痛評分等；③護理人員感官：視、觸、叩、聽、嗅；能夠對患者進行正確的評估、記錄及提出相應的護理計劃，并進行護理。具備臨終護理技術也是一大關鍵，如，導尿、鼻飼、皮膚、口腔護理、心理護理，甚至是尸體護理，有效的臨終護理不僅能減少患者痛苦，還能減輕患者家屬的負擔并能夠緩解家屬悲傷情緒。

1.2 預判能力及應變能力

護士需要對患者的病情有一定的預判能力，包括判斷患者的預期生存時間、應對突發(fā)情況的能力?；颊叩念A期生存期判斷有助于幫助患者規(guī)劃時間，實現(xiàn)愿望。無論是護理老年人還是臨終患者，護理人員都應該有應對突發(fā)情況的能力。面對患者的突發(fā)情況能夠沉著冷靜地處理，及時發(fā)現(xiàn)異常，通知醫(yī)生并且能夠在第一時間給予有效的護理手段。在此方面工作年限久的護理人員能力較強，他們在護理工作中承擔主力角色，通過長期的護理工作積累了臨床經驗，能夠有效擔任護理臨床工作者，并且有能力應對突發(fā)事件。

1.3 溝通能力

護理人員安寧療護的溝通能力主要體現(xiàn)在語言溝通能力和非語言溝通能力，如：安慰性語言、肢體語言、目光、表情、觸摸等。安寧療護人員工作中必須要掌握重病溝通知識和技巧，其中有告知壞消息、患者和家屬情緒安撫、患者有無臨終心愿的溝通等。曾有醫(yī)生、患者和學生建議將專業(yè)的溝通能力加入課程，并且認為有效的溝通能夠提高患者的依從性[2]，不僅如此，通過語言溝通還可以達到改善患者精神狀態(tài)、提高患者生活質量的目的[3]，同時也能減輕患者家屬心理壓力，王曉華等[4]的研究也證明了這一點。因此，護理人員在面對患者以及患者家屬時要有良好的溝通能力，溝通病情時要運用語言技巧，考慮患者及家屬的情緒，適當應用目光、觸摸等非語言溝通方式；在進行健康宣教時要有條理，思路清晰，能夠突出宣教重點，及時向患者及家屬進行解答。

1.4 自我調節(jié)能力

護士照護臨終患者的情緒會受到影響，在護理工作中不僅要護理患者的生理與心理，與此同時，還需要及時疏導患者家屬的心情，而護士的不良情緒卻無法宣泄，就會導致負性情緒積聚。護理人員由于工作性質特殊無法及時進行正規(guī)的心理疏導，這就需要護理人員有一定的自我調節(jié)能力，適時進行自我調節(jié)，疏導不良心理感受和負性情緒。安寧療護護理人員每天都要面對臨終患者，工作任務重，加之病情有可能隨時惡化，護理人員的心理壓力相對較大，而護理人員又以女性居多，情緒更加容易受外界影響。因此，安寧療護的護理人員需要有強大的自我調節(jié)能力，才能勝任安寧療護的工作。

1.5 團隊協(xié)作能力

建立MDT(multidisci-plinary team)模式，實施安寧療護MDT指多學科協(xié)作診療，是現(xiàn)代醫(yī)學中跨學科整合資源，提高資源利用率，高效率保障治療，落實安全性的新型綜合診療手段。醫(yī)護相互協(xié)作、相互支持能夠提高診療質量以及患者的滿意度，個人和團隊能力也能得到提高。護理人員與多學科團隊進行咨詢和合作，有助于制定更加全面的護理計劃[5]，從護理角度來看，患者的護理診斷、護理措施、護理評估、患者的營養(yǎng)配比及出院后的隨訪，就需要內、外、病理、營養(yǎng)科及社區(qū)衛(wèi)生服務中心共同參與。多學科之間的團隊協(xié)作不能只注重在院內，在患者有出院條件時，醫(yī)院與社區(qū)應及時聯(lián)系，可以進行電話隨訪，掌握患者情況，衛(wèi)生保健專業(yè)人員和各種機構必須有密切的跨學科和部門間的協(xié)調和合作，以協(xié)助患者和家屬在社區(qū)獲得持續(xù)性服務[6]。同時，團隊合作擁有共同的照護目標，更加齊心協(xié)力，能夠提高患者舒適度和滿意度。

1.6 人文關懷能力

人文關懷是指用更專業(yè)的技術、貼心的關懷營造一個良好的氛圍，以此幫助服務對象身體和心理恢復的專業(yè)行為[7]，安寧療護工作中人文關懷和護理同樣重要。桑德斯博士認為安寧療護工作者應具備 8 個人文關懷方面的特質：正向思考、自我反省、與人合作、熱愛學習、有生命的意義感、有同理心，能意識到他人的需要、樂觀、敬業(yè)[8]。人文關懷在臨床上包括：營造舒適的安寧病房環(huán)境、醫(yī)護人員的人文關懷培訓、對護士的關心鼓勵關懷、對患者的傾聽、滿足患者心愿等[9]。臨床上對腫瘤患者進行人文關懷，使患者能夠用積極的情緒面對生活[10]，進而提高腫瘤患者的生活質量。

2 護理人員安寧療護執(zhí)業(yè)能力的影響因素

2.1 工作年限及臨終護理的經驗

護士的工作年限越長，臨終護理的經驗就越豐富，能力就越強。經驗越豐富，面對特殊癥狀時能夠快速反應和處理，并且能夠第一時間為醫(yī)生提供相關情報，年輕缺乏經驗的護士在與年長有經驗的護士共同工作時能夠明顯受益；年長的護士在臨床和心理經驗上都更加豐富，他們能夠正確認識死亡，減少對死亡的恐懼，更有自信照護好臨終患者，在實施安寧療護服務中的效果會更好。

2.2 工作環(huán)境

護理人員安寧療護的能力受工作環(huán)境的影響，尤其在ICU、腫瘤科、外科工作的護理人員安寧療護執(zhí)業(yè)能力相較其他科室護理人員會更強。護理人員安寧療護的自我效能由高至低依次為 ICU、腫瘤科、外科、內科、婦兒科、耳鼻喉科[11]，在腫瘤相關科室工作越久的護士，其安寧療護知識及照護態(tài)度越好[12]。同時護士對其工作環(huán)境的認知，能影響個人的動機和行為，當護士的工作氛圍是積極向上的，工作團隊存在于較高水平的組織環(huán)境中，對資源的獲取、信息的利用越便利時，護理人員安寧療護的核心能力越強[13]。同事間的團結和互相支持相對家庭而言會有更大的幫助，因為同事間具有相似的工作經歷，在處理工作問題和情緒問題時能提供的幫助更大。

2.3 教育經歷

安寧療護執(zhí)業(yè)能力與教育經歷息息相關，一般而言，接受教育程度越高，能力相對要強。安寧療護需要護理人員細心耐心，在具備多種技能和專業(yè)知識的同時還需要具備心理學、營養(yǎng)學、社會學等多學科的知識，從事安寧療護的護理人員需要不斷學習和培訓，而學歷更高的護理人員接受到的教育寬度更廣泛，學習機會更多學到的知識更加專業(yè)，因此能力較強知識儲備更好[14]。Hussineod等[15]和黃鈺清等[16]的研究也證明了這一點。在校學生學習能力強，學習更加系統(tǒng)，因此也更加建議在學校就開展安寧療護的課程。

3 提高護理人員安寧療護執(zhí)業(yè)能力的干預措施

3.1 制訂相應的培訓計劃

構建安寧療護培訓計劃：確定安寧療護人員所需要的核心能力，建立核心能力指標體系，加強相關培訓，且護理人員通過專業(yè)認證后才可獲得相關證書[17]。安寧療護所需要的能力不僅包括普通護理工作所具有的疼痛等癥狀管理、合作交流、心理社會照護、 法律倫理、護理教育與科研等方面的能力，還應該包括與死亡相關的臨終關懷等特有的技能[18]。2020年，韓鴿鴿[19]擬定了關于安寧療護護士培訓方案的初稿，但后期還需要開展實驗研究來測試培訓方案的實用性及有效性。

3.2 加快安寧療護的學科建設

增設安寧療護課程：我國安寧療護護理教育嚴重匱乏，且發(fā)展極不平衡，只有部分高等醫(yī)學院校安排了安寧療護課程，多數(shù)醫(yī)學院校開設的課程不夠系統(tǒng)、不夠專業(yè)[20]。我國安寧療護雖然處于剛剛開始發(fā)展的階段，但要清楚安寧療護是提高患者生命質量的剛需，發(fā)展是必不可少的，醫(yī)學院校應當加大對臨終關懷方面的教育投入[21]。將安寧療護的課程融入醫(yī)學類課程中去，增設安寧療護課程，填補近年來安寧療護教育方面的空白。另外，癌癥晚期的患者出現(xiàn)的癥狀復雜，加強癥狀管理技術支持課程也應融入其中[22]。

規(guī)劃統(tǒng)一安寧療護教材：安寧療護目前沒有規(guī)劃統(tǒng)一的教材，應編寫一部正規(guī)的、符合國情的中國特色安寧療護教材，統(tǒng)一培訓師資，利用好現(xiàn)代科學技術手段開展多種形式的安寧療護教育課程[23]，除了基本的安寧療護方面的觀念及護理知識，還應該增加心理、精神護理等相關內容。

發(fā)展安寧療護教學實踐基地：2018年為推進國家級安寧療護試點工作，健全安寧療護服務體系，建成了全國臨終關懷培訓基地，其中有102名安寧療護持證醫(yī)生，安寧療護服務志愿者80人[24]。這是我國首個相關培訓基地，但其中并未見有護理人員參與的相關報道，說明安寧療護護理人員的實踐培訓還需大力發(fā)展，要結合繼續(xù)醫(yī)學教育基地遴選建設，設立安寧療護教育培訓基地[25]。

3.3 增加安寧療護專業(yè)人士，提高學科認知程度

提高專業(yè)認知度，組織多學科人員培訓：在醫(yī)學院校推行安寧療護教育，招募社會志愿者并進行規(guī)范化培訓，正規(guī)的培訓能夠幫助醫(yī)務人員提升安寧療護執(zhí)業(yè)能力；開展生死教育，安寧療護工作者自身應具有良好的生死素養(yǎng)，安寧療護知識掌握越多，在護理臨終患者時更容易保持積極的態(tài)度[26]。正確看待安寧療護工作,進而提升其職業(yè)價值感和職業(yè)認同感[27]。2020年教育部《關于新冠疫情后加強全社會生死教育的提案》答復中表示，新冠肺炎疫情發(fā)生以來，高度重視疫情期間全社會的生死教育……建設課程體系，把生死教育融入課堂教育教學[28]。安寧療護中對患者和家屬的生死教育包括傾聽、召開座談會、做工作坊以及實施尊嚴療法[29]。然而我國醫(yī)學高校開展安寧護理教育并不均衡，安寧療護繼續(xù)教育同樣不足并且覆蓋面窄。

安寧療護服務發(fā)展應從基層開始：發(fā)展護工、社區(qū)工作者、志愿者等[30]，招募基層工作者進行專業(yè)化培訓，通過考核后可以進入社會機構開展安寧療護相關工作，不僅滿足了患者及家屬的需要，也契合了社會發(fā)展及醫(yī)學模式轉變的需要[31]，還可以減輕臨床護士的壓力。

3.4 規(guī)范安寧療護管理體系

合理安排工作時間以及排班：臨床上的安寧療護工作多數(shù)由護士完成，所以護理管理者就要考慮到護士的時間、心理、生理等因素，合理安排護士的工作。在安寧療護方面目前還沒有專門針對護士的管理條例，護理工作任務繁重，護士的時間分配不均可能會出現(xiàn)紕漏甚至糾紛；此外不建議讓工作年限較短的護士長時間從事安寧療護工作，要考慮女性護理人員妊娠等特殊生理狀況。

建立自我管理體系：雖然我國出臺了多部安寧療護相關指南和文件，但仍缺乏政策法規(guī)的支持與指引[32]。在安寧療護條例及法規(guī)未發(fā)布之前，護理管理者及護理人員要及時溝通反饋，先建立自我管理體系，總結經驗，積極參與學科研究，為相關條例和法規(guī)的制定提供幫助。

3.5 普及安寧療護知識

從我國死亡教育研究的文獻計量學分析中得出：我國2008年至2020年死亡教育領域發(fā)文大幅提升，但仍需加強各學科間的合作[33]。通過多種新媒體途徑加強安寧療護宣傳教育，在課程中融合相關知識，在課堂中講授包括死亡、死亡和喪親、姑息治療和老年醫(yī)學等問題[34]。由淺入深，使大眾樹立正確的死亡觀，正確看待死亡，促進消極死亡觀念的積極化轉變是安寧療護得以發(fā)展的重要前提[35]，真正從思想上接受安寧療護，以提高安寧療護在臨床中的應用。

4 啟示與展望

我國《“十四五”健康老齡化規(guī)劃》指出：堅持健康至上，以老年人健康為中心，提供包括健康教育、預防保健、疾病診治、康復護理、長期照護、安寧療護等在內的老年健康服務。在這樣的背景下加快安寧療護學科建設、制定培訓計劃、規(guī)范管理體系、提高大眾對安寧療護的信任度是我國面臨的重要任務。未來需要進一步從國家政策、醫(yī)院管理、醫(yī)學院校研究等多方面加強基層聯(lián)動，提高護理人員安寧療護執(zhí)業(yè)能力，促進安寧療護的發(fā)展和應用，使我國醫(yī)療服務體系更加健全。