圍手術(shù)期高血壓伴焦慮的中醫(yī)藥干預(yù)研究進(jìn)展

黃 龍，羅 云，郭 鐵，朱長康，吳定泉，周良弼，李桂忠

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬北碚中醫(yī)院，重慶 400700)

擇期手術(shù)患者普遍存在焦慮，術(shù)前焦慮的發(fā)生率約40%～80%，由于高血壓可以引起并且加重焦慮，所以高血壓的手術(shù)患者焦慮發(fā)生率更高[1-3]。適當(dāng)?shù)目菇箲]藥物干預(yù)可以持續(xù)穩(wěn)定患者在圍手術(shù)期情緒，這是安全進(jìn)行麻醉、手術(shù)及康復(fù)治療的重要前提保證，西醫(yī)治療抗焦慮的藥物雖然能取得一定的成效，但是西藥類的抗焦慮藥物多伴有不同程度的毒副反應(yīng)、成癮性及耐藥性等。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“心主血脈，心主神志”相關(guān)理論的記載，在治療上，中醫(yī)以整體的理論觀念，從肝、腎、心、脾辨證，采用藥物和非藥物相結(jié)合的治療方式，相較于西醫(yī)顯現(xiàn)出較好的臨床優(yōu)勢，主要表現(xiàn)在不良反應(yīng)相對較少、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較輕、治療方式多樣化等方面。本文從圍手術(shù)期高血壓伴焦慮的發(fā)病機(jī)制、二者相互關(guān)系及干預(yù)治療措施等方面進(jìn)行概述，重點(diǎn)介紹高血壓伴焦慮的中醫(yī)藥研究治療進(jìn)展。

1 焦慮與高血壓

焦慮是一種內(nèi)心緊張不安的心理狀態(tài)，早在1969年的臨床觀察研究就發(fā)現(xiàn)擇期手術(shù)患者普遍存在焦慮情緒[1]，文獻(xiàn)報(bào)道國外術(shù)前的焦慮發(fā)生率為40%～80%[2-3]，在我國約為50%[4-5]，其中老年人的術(shù)前焦慮發(fā)生率超過77%[6]。圍手術(shù)期的焦慮對手術(shù)、麻醉、術(shù)后康復(fù)等均產(chǎn)生一定的消極作用，焦慮會使交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為血壓升高、心率增快、血糖升高等不良反應(yīng)[7]。對于圍手術(shù)期患者，由于受精神緊張、手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛等諸多應(yīng)激因素的影響，患者的血壓可以進(jìn)一步異常升高，甚至出現(xiàn)高血壓急癥，嚴(yán)重者可危及生命。而高血壓患者也更容易產(chǎn)生緊張的焦慮情緒，許多研究表明高血壓可以引起并且加重焦慮反應(yīng)，同時焦慮也是高血壓的重要促發(fā)因素之一[8]。

嚴(yán)重的焦慮可使患者的血壓驟然升高，引起高血壓危象，在患者圍手術(shù)期中容易誘發(fā)腦卒中、心律失常、心功能不全等心腦血管意外。為了患者的生命安全，許多高血壓伴焦慮的患者不得不延期手術(shù)，甚至放棄手術(shù)治療，一方面使患者錯失了最佳的手術(shù)時期，另一方面延長了疾病的治療時間，增加了醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重影響了疾病的手術(shù)治療時機(jī)。隨著生理-心理-社會醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變以及醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，圍手術(shù)期患者的心理焦慮問題逐漸受到重視，關(guān)于高血壓患者在圍手術(shù)期的焦慮相關(guān)研究也日趨增多。

2 高血壓合并焦慮情緒的發(fā)病機(jī)制

2.1自主神經(jīng)系統(tǒng) 人體血壓的穩(wěn)定受到神經(jīng)調(diào)節(jié)和體液調(diào)節(jié)的共同作用。有報(bào)道指出焦慮可以使交感神經(jīng)的興奮性增加，而使迷走神經(jīng)呈現(xiàn)抑制狀態(tài)[9]，其原因可能為：①焦慮導(dǎo)致壓力反射的敏感性下降，從而引起交感神經(jīng)持續(xù)興奮，通過反射弧進(jìn)而使血管緊張性增加，腎小球動脈持續(xù)收縮，水鈉潴留，進(jìn)而使血壓持續(xù)升高，形成高血壓。②交感神經(jīng)興奮性增加也會促進(jìn)兒茶酚胺類激素的釋放，引起小動脈痙攣收縮、心率增快和血壓升高[10]。③焦慮可使腎交感神經(jīng)活動增強(qiáng)，影響腎素釋放、腎小球?yàn)V過率以及腎小管的重吸收，導(dǎo)致血壓上升[11-12]。④有研究發(fā)現(xiàn)長期的焦慮狀態(tài)可使交感神經(jīng)過度激活，副交感神經(jīng)過度抑制，自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能受到損害，使血壓失去其正常的晝夜節(jié)律性[13]。

2.2神經(jīng)-內(nèi)分泌機(jī)制 下丘腦-垂體-腎上腺軸是人體應(yīng)激反應(yīng)的重要組成部分，參與調(diào)節(jié)多種機(jī)體活動。高血壓與焦慮可能的潛在機(jī)制：①焦慮情緒傳至下丘腦產(chǎn)生一定的不良影響，導(dǎo)致下丘腦血管收縮，交感神經(jīng)中樞興奮，通過腎上腺髓質(zhì)分泌兒茶酚胺增加，心排血量增加，血壓升高。②下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的活動增加，類固醇激素分泌增加，水鈉潴留，血壓升高。③血管加壓素(抗利尿激素)分泌增加，通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)導(dǎo)致水鈉潴留。如果不良焦慮等心理因素強(qiáng)烈而持久存在，最終形成持久性的血壓升高[11]。動態(tài)血管壓力監(jiān)測研究報(bào)道焦慮可以影響腎素血管緊張素系統(tǒng)，使血管緊張素Ⅱ水平升高，長期的焦慮可以降低血管活性，產(chǎn)生持續(xù)的血管阻力，從而導(dǎo)致高血壓病的發(fā)生[12]；同時，血管緊張素Ⅱ可以促發(fā)焦慮的形成，而血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類藥物可以減輕焦慮的癥狀[14]。

3 圍手術(shù)期與焦慮

外科手術(shù)是最典型的治療手段之一。手術(shù)對于高血壓伴焦慮患者來說是一個顯著的生活應(yīng)激事件，由于一方面受自身疾病的影響，另一方面對手術(shù)治療未知結(jié)果的擔(dān)心，許多患者往往在圍手術(shù)期存在明顯擔(dān)憂、害怕、緊張、失眠、心慌、心悸等應(yīng)激反應(yīng)。這些不適當(dāng)?shù)膽?yīng)激反應(yīng)可以進(jìn)一步產(chǎn)生焦慮情緒，對患者術(shù)前、手術(shù)過程及預(yù)后均可產(chǎn)生一定負(fù)性影響，從而影響患者圍手術(shù)期的治療與康復(fù)。例如：術(shù)后的疼痛是機(jī)體對手術(shù)創(chuàng)傷所表現(xiàn)的一種應(yīng)激反應(yīng)，研究表明焦慮的狀態(tài)直接導(dǎo)致了患者在圍手術(shù)期的術(shù)后疼痛，也容易刺激腎上腺素的釋放，激活機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，過度的應(yīng)激反應(yīng)容易加重器官的損傷，進(jìn)一步影響術(shù)后患者的康復(fù)[15]。

4 焦慮的干預(yù)治療

4.1干預(yù)措施 在臨床工作中，許多外科醫(yī)生將工作重點(diǎn)放在了疾病本身和外科手術(shù)治療上，往往忽略了圍手術(shù)期患者的焦慮情緒。許多高血壓患者產(chǎn)生了過度的焦慮而得不到及時的干預(yù)，增加了高血壓伴焦慮患者的麻醉、手術(shù)及康復(fù)等風(fēng)險。心理疏導(dǎo)干預(yù)是最常見的治療焦慮的方法之一，通過給患者以精神上的安慰、勸解、支持和暗示等，可以緩解患者的焦慮情緒，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的勇氣及信心[16]。同時，適當(dāng)?shù)目菇箲]藥物干預(yù)可以持續(xù)穩(wěn)定患者的焦慮情緒，是安全進(jìn)行麻醉、手術(shù)治療及后期康復(fù)的前提保證。焦慮的干預(yù)措施如下：①心理疏導(dǎo)。耐心介紹疾病情況，消除患者的疑慮，取得患者理解、信任和配合, 對存在焦慮的患者進(jìn)行心理干預(yù)[17]。②抗焦慮藥物治療。為減輕患者過度的恐懼、焦慮情緒，可適當(dāng)合理地采用藥物治療。③原有基礎(chǔ)疾病的管控[18]。高血壓合并焦慮患者自主神經(jīng)功能容易受損，影響血壓波動與晝夜節(jié)律，要重視監(jiān)控血壓等基礎(chǔ)疾病，避免高血壓與焦慮相互促進(jìn)。④建立良好的醫(yī)患關(guān)系。加強(qiáng)與患方的交流溝通，獲得家庭的支持，使患者被重視，產(chǎn)生安全感，降低焦慮情緒[16]。

4.2抗焦慮藥物的風(fēng)險性 適當(dāng)?shù)目菇箲]藥物可以緩解患者的焦慮，穩(wěn)定患者的情緒，是治療患者焦慮重要的手段之一。研究顯示心血管疾病患者的焦慮使心血管不良風(fēng)險增加90%、腦卒中風(fēng)險增加45%[19]。在臨床上，目前西醫(yī)抗焦慮抑郁的治療藥物取得一定的療效，可以降低一定的風(fēng)險，但是仍存在一些風(fēng)險和不足之處：抗焦慮藥可以導(dǎo)致直立性低血壓，或是血壓升高，并可能產(chǎn)生一定的毒副反應(yīng)、依賴性或成癮性等多種不良作用[19]。此外，由于高血壓患者產(chǎn)生焦慮的病理生理差異，抗焦慮藥在不同個體中的安全性和有效性存在很大的差異[20]。所以，抗焦慮西藥存在的風(fēng)險應(yīng)引起重視或規(guī)避。

5 高血壓伴焦慮的中醫(yī)藥研究進(jìn)展

5.1高血壓伴焦慮的病因病機(jī) 高血壓病屬于中醫(yī)的“眩暈”“腦風(fēng)”“郁病”等范疇[21]?！额惤?jīng)》中記載：“心為臟腑之主，而總魂魄，并賅意志，故憂動于心則肺應(yīng)，思動于心則脾應(yīng)，怒動于心則肝應(yīng)，恐動于心則腎應(yīng)，以五志唯心年使也?！盵21]《類證治裁·眩暈》謂：“良由肝膽乃風(fēng)木之臟，相火內(nèi)寄，其性主動主升；或由身心過動，或由情志郁勃……”表明高血壓與肝臟有一定關(guān)系[21]。《素問·至真要大論篇》提出：“太陰司天，濕淫所勝……時?！”居谀I?！闭f明高血壓病的發(fā)生也與腎臟關(guān)系密切[21]。此外，高血壓病與脾胃也相關(guān)，在《脾胃論》中認(rèn)為：“若飲食失節(jié)、寒溫不適，喜怒憂思，則脾胃乃傷，元?dú)獠蛔?，脾胃虧虛則下流于腎，陰火得以乘其土位……”脾胃樞紐升降失調(diào)，上擾頭竅，表現(xiàn)為眩暈、頭痛等，說明高血壓病與脾胃有一定聯(lián)系[21]。

高血壓病的病因可歸納為肝腎陰虛，肝陽偏亢，風(fēng)陽上擾清竅；氣血虧虛、腎精不足、腦髓失養(yǎng)；脾虛不運(yùn)，痰濕中阻，病機(jī)與肝、脾、腎、心密切相關(guān)[22]。

焦慮是情志與臟腑功能活動失調(diào)所致-即“形神失和”，外因多為情志所傷，傷在肝與心，內(nèi)因則是氣郁。焦慮歸屬于“郁證”“臟躁”“百合病”等范疇[23]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心理因素在疾病的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為：“喜傷心”“怒傷肝”“恐傷腎”“思傷脾”“憂傷肺”“五志傷五臟論”?！端貑枴づe痛論》記載：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)。”[23]焦慮疾病主要與心、肝、腎三臟關(guān)系密切，尤以肝為主，肝血虛導(dǎo)致膽氣怯，加重焦慮的癥狀，五臟陰陽失調(diào)、氣機(jī)紊亂是病理基礎(chǔ)[24]。

5.2高血壓伴焦慮的中藥治療 高血壓伴焦慮的辨證分型有利于臨床用藥的指導(dǎo)，參照《中藥新藥治療高血壓的臨床指導(dǎo)原則》[25]高血壓辨證分型、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[26]郁證辨證分型，以及相關(guān)文獻(xiàn)[27-28]將高血壓伴焦慮的主要辨證分型為肝郁化火證、陰虛陽亢證、陰陽兩虛、心脾兩虛證、痰濕壅盛證。臨床常見的主要是肝郁化火證,其次為陰虛陽亢證[22]。

5.2.1肝郁化火證 王金玲等[29]研究顯示“清肝解郁降壓湯”對肝郁化火證的治療有顯著療效，可以有效改善焦慮癥狀，與降壓藥同用可起到更有效的降壓作用。張淑英等[30]運(yùn)用天麻鉤藤飲加減可有效改善患者的焦慮情緒，并且有效地控制患者的血壓。喻化[31]使用舒肝解郁方治療老年心血管病伴焦慮患者的總有效率為88.9%。李騰飛等[32]應(yīng)用舒郁降壓顆粒治療高血壓伴焦慮的患者，經(jīng)過12周治療后，總有效率可達(dá)100%。

5.2.2陰虛陽亢證 陳林榕等[33]研究顯示使用杞菊地黃湯加減治療陰虛陽亢型患者具有顯著的療效，可以改善患者的焦慮情緒及控制血壓。另外，應(yīng)用平肝脈通片的治療也可以控制焦慮及血壓，改善中醫(yī)臨床癥狀[34]。此外，柴胡加龍骨牡蠣湯聯(lián)合西醫(yī)降壓藥物治療能夠提高患者的降壓療效，并改善患者的焦慮程度和中醫(yī)癥狀[35]。同時，舒肝解郁膠囊不僅對肝郁化火證的高血壓合并焦慮有效，而且對陰虛陽亢型也可以控制血壓及焦慮[36]。

5.2.3其他證型 李海聰?shù)萚37]從心脾論治，運(yùn)用歸脾湯加減治療心脾兩虛證，緩解焦慮及控制血壓的效果顯著，且不良反應(yīng)明顯低于西藥舍曲林。徐江林[38]運(yùn)用加味二至丸治療陰陽兩虛證，結(jié)果顯示可以顯著降低患者的血壓水平，改善焦慮癥狀，提高睡眠質(zhì)量, 并且無明顯毒副作用。李晨鈺等[39]報(bào)道使用夏白術(shù)天麻湯加減對脾虛痰阻證患者也有顯著療效。

5.3針灸療法 近年諸多文獻(xiàn)報(bào)道針灸治療可以改善患者的焦慮情緒，控制血壓。羅文杰等[40]報(bào)道針刺百會、四神聰、印堂，雙側(cè)曲池、內(nèi)關(guān)、合谷、足三里、三陰交等穴位，可起到理氣、清熱、安神、定志的作用，改善患者的焦慮狀態(tài)，從而穩(wěn)定情緒，控制血壓。有研究證明針刺人迎穴可調(diào)和氣血、平?jīng)_降逆，使血壓穩(wěn)定，改善壓力反射使其敏感性下降，達(dá)到降壓的同時緩解焦慮情緒[41]。此外，運(yùn)用電針治療焦慮癥也取得了較好的療效，且癥狀不易反跳，不良反應(yīng)輕[42]。所以，針灸療法聯(lián)合一定的穴位治療可以作為治療高血壓合并焦慮的重要方式之一。

5.4耳穴療法 耳穴療法對高血壓伴焦慮患者也具有一定的療效。耳穴治療是祖國醫(yī)學(xué)的瑰寶之一，由于耳郭上分布著比較豐富的腦神經(jīng)、軀體神經(jīng)及交感神經(jīng)，形成了經(jīng)絡(luò)叢，中醫(yī)認(rèn)為耳郭與經(jīng)絡(luò)、臟腑密切相關(guān)，在《靈樞·口問》中記載“耳為宗脈之所聚”“十二經(jīng)脈上行于耳”。通過刺激與臟腑對應(yīng)的耳部相應(yīng)穴位，可以調(diào)節(jié)臟器的功能狀態(tài)，而且耳穴療法也有不良反應(yīng)少、經(jīng)濟(jì)、簡便等優(yōu)點(diǎn)。徐曉春等[43]運(yùn)用耳穴貼壓治療，取穴：神門、心穴、肝穴、三焦、腎穴，結(jié)果顯示耳穴療法有輔助降壓、抗焦慮的作用。溫愛娣[44]及劉振等[45]也報(bào)道耳穴治療可以控制高血壓合并焦慮患者的血壓，并改善焦慮癥狀。

5.5其他治療手段 臨床研究報(bào)道情志疏導(dǎo)也作為與中醫(yī)藥治療的有效輔助療法，對緩解患者焦慮情緒及穩(wěn)定血壓有顯著療效[46-47]。中醫(yī)整體辯證觀遵循了“人體-環(huán)境-形神統(tǒng)一”的整體醫(yī)學(xué)模式，與現(xiàn)代“生理-心理-社會-環(huán)境”醫(yī)學(xué)模式完全符合。中醫(yī)情志疏導(dǎo)的方式包括心理干預(yù)、解釋病情、松弛訓(xùn)練、生物反饋、行為療法等。另外，運(yùn)用中醫(yī)八段錦療法治療也能有效改善患者焦慮情緒[48-49]。還有研究顯示對高血壓伴焦慮患者進(jìn)行生物反饋治療，讓患者跟隨心理療傷音樂，放松訓(xùn)練，治療后患者的血壓和焦慮評分均較前明顯降低[50-51]。此外，有報(bào)道子午流注擇時五音療法可以改善老年患者的焦慮，并有降壓的作用[52]。

6 小 結(jié)

近年隨著生活習(xí)慣的改變及各種因素的影響，高血壓的發(fā)病率逐年上升，同時高血壓伴焦慮的發(fā)病率也不斷增加。焦慮與高血壓二者互為促發(fā)因素，圍手術(shù)期高血壓患者更容易產(chǎn)生焦慮情緒，從而使血壓波動，治療效果差。降壓藥與抗焦慮藥的使用可以控制血壓及焦慮，但是降壓藥可能會使血壓過低或過高，并且苯二氮類等抗焦慮西藥可能出現(xiàn)頭昏、乏力、嗜睡、成癮、依賴等不良反應(yīng)，這對患者圍手術(shù)期均可造成不良的影響。中醫(yī)藥則在這方面具有更好的優(yōu)勢，在中醫(yī)的“形神合一”的理論指導(dǎo)下，既重視心理情感因素，也重視基礎(chǔ)疾病，通過辨證論治等中醫(yī)療法可取得很好的療效。

但是，高血壓伴焦慮的相關(guān)中醫(yī)療法仍缺乏一定的標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化研究，中醫(yī)藥在此領(lǐng)域作用機(jī)制還值得更加廣泛和深入的研究，從而揭示其中的科學(xué)原理，證實(shí)其科學(xué)性，以便進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療及應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。