谷云飛教授中西醫(yī)結(jié)合診治克羅恩病肛瘺臨證經(jīng)驗(yàn)

李悠然，谷云飛

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

克羅恩病(Crohn’s disease，CD)是一種病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚、無(wú)法治愈的慢性非特異性腸道炎性疾病，近年來(lái)在我國(guó)的發(fā)病率明顯上升[1]。在CD確診后的10年和20年內(nèi)發(fā)生肛瘺的累積概率為16.9%和28.3%,尤其是結(jié)直腸受累的患者[2]?？肆_恩病肛瘺嚴(yán)重影響患者的日常生活和生活質(zhì)量，且臨床診治復(fù)雜，是目前結(jié)直腸外科領(lǐng)域的臨床熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題。谷云飛教授是江蘇省名中醫(yī)、江蘇省中醫(yī)肛腸病學(xué)術(shù)帶頭人、博士研究生導(dǎo)師、江蘇省“六大高峰人才”，從事結(jié)直腸外科臨床、教學(xué)和科研工作達(dá)30余年，其中對(duì)克羅恩病相關(guān)肛周病變的診療已有10余年的經(jīng)驗(yàn)，不僅牽頭組織撰寫了中國(guó)首部《克羅恩病肛瘺診斷與治療的專家共識(shí)意見(jiàn)》，而且作為主要執(zhí)筆人參與我國(guó)《炎癥性腸病外科治療專家共識(shí)》中肛周克羅恩病部分的編寫工作。筆者長(zhǎng)期受其教誨，受益良多，現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)歸納如下，以饗同道。

1 重視克羅恩病肛瘺局部特征性病變，及時(shí)診斷，避免診斷延誤

與非克羅恩病的腺源性肛瘺相比，CD相關(guān)的肛瘺存在顯著的診斷延遲，肛周膿腫引流術(shù)后更容易形成肛瘺。Sahnan等[3]統(tǒng)計(jì)分析了1997—2012年期間英國(guó)的國(guó)家疾病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫(kù)中158 713名接受肛周膿腫切開(kāi)引流手術(shù)的患者，結(jié)果顯示炎癥性腸病患者肛周膿腫引流術(shù)后肛瘺發(fā)生率顯著升高(腺源性15.5%，潰瘍性結(jié)腸炎26.7%，克羅恩病47.2%)。此外，約10%患者以肛瘺作為CD的首發(fā)癥狀，而肛瘺的出現(xiàn)可能比腸道CD的表現(xiàn)提前數(shù)年。許多CD患者因不能得到及時(shí)有效的診斷與治療，喪失最佳治療時(shí)機(jī)，甚至造成無(wú)法逆轉(zhuǎn)的病情。谷云飛教授在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)現(xiàn)克羅恩病肛瘺具有不同于腺源性肛瘺的特征性病變[4]：瘺管走行復(fù)雜，外口與內(nèi)口的關(guān)系常不遵循Goodsall 規(guī)則，無(wú)法單純用Parks分型方法進(jìn)行分類，多同時(shí)并發(fā)肛管直腸狹窄、疣狀皮贅、非中線肛裂和直腸陰道瘺等病變。當(dāng)臨床遇到具有上述特征的瘺管時(shí)，應(yīng)高度警惕克羅恩病的可能性，需要通過(guò)體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡檢查、麻醉下探查、影像學(xué)檢查(尤其是CT小腸造影和直腸核磁共振)等明確診斷，排除其他潛在原因，避免誤診和診斷延誤。

2 腸內(nèi)癰和腸外癰同治為治療之要

中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)目前尚未得到共識(shí)。結(jié)合克羅恩病肛瘺臨床表現(xiàn)，本病屬中醫(yī)“肛癰”“腸癰”“痔漏”“流注”“腸澼”等范疇。清代醫(yī)家陳實(shí)功《外科正宗·腸癰論》曰：“夫腸癰者，皆濕熱、瘀血流入小腸而成也……如積襲日久，因循不識(shí)此癥，誤作脹病治之，以致毒攻五內(nèi)，腸胃受傷；或致陰器攻爛，腐靨黑斑，色敗無(wú)膿，每流污水，腹連陰痛，煩躁不止，身熱口干，衾幃多臭，臥房難進(jìn)者，凡犯之俱為不治證。宜斟酌之?！?/p>

李志雄[5]在整理中醫(yī)古籍文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，采用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)與聚類分析發(fā)現(xiàn)“腸癰”與克羅恩病的相關(guān)性最大。對(duì)于克羅恩病肛周病變，以董四海為代表的大部分學(xué)者認(rèn)為克羅恩病腸道病變屬于“腸內(nèi)癰”，而肛周病變是“腸外癰”范疇[6]。谷云飛教授結(jié)合中醫(yī)古籍和臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)腸癰論的描述與臨床上克羅恩病腸外表現(xiàn)的辨證具有一致性，故也認(rèn)為腸道病變屬于“腸內(nèi)癰”范疇，而克羅恩病肛瘺是“腸外癰”在肛周的主要表現(xiàn)。因此，谷云飛教授臨床上開(kāi)始嘗試從腸內(nèi)癰和腸外癰同治，全身辨證和局部辨證相結(jié)合，不能只著眼于局部“腸外癰”的肛瘺表現(xiàn)，還要從整體“腸內(nèi)癰”出發(fā)，全面、深入地分析，抓住疾病的本質(zhì)。

克羅恩病肛瘺的發(fā)生多由感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、臟腑虧虛等引起。感受外邪中濕邪最為常見(jiàn)，易困遏脾胃，脾失運(yùn)化，則清濁不分；飲食不節(jié)，易傷中氣，則脾升降失調(diào)；情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，則橫逆犯胃。濕性黏滯，病程纏綿，日久則全身表現(xiàn)為脾胃虛弱，氣血不足的虛象；濕性趨下，易兼邪為病，尤以濕熱居多，局部表現(xiàn)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，血行不暢，郁久肉腐成膿，潰后成瘺。

綜上所述，克羅恩病肛瘺的病機(jī)是濕熱內(nèi)蘊(yùn)、脾失運(yùn)化、氣血虧虛，其病理性質(zhì)是本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜、氣血同病。本虛責(zé)之脾虛、氣虛和血虛，標(biāo)實(shí)責(zé)之濕熱內(nèi)蘊(yùn)。《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八》曰：“腸癰之為病，其身甲錯(cuò)，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無(wú)積聚，身無(wú)熱，脈數(shù)，此為腹內(nèi)有癰膿，薏苡附子敗醬散主之?！惫仍骑w教授在臨床實(shí)踐也發(fā)現(xiàn)許多克羅恩病肛瘺患者多有“瘀象”之征，臨床多表現(xiàn)為：面色黧黑，唇甲青紫，肌膚甲錯(cuò)，局部肛周腫塊青紫，舌質(zhì)紫暗、脈澀。故治法以運(yùn)脾化濕、補(bǔ)益氣血為主，同時(shí)少佐活血化瘀之品，但不宜選用破血逐瘀等峻猛之藥傷伐正氣。

3 中西醫(yī)結(jié)合的序貫性治療

中醫(yī)掛線療法首載于明代徐春甫所著的《古今醫(yī)統(tǒng)證脈全書》：“上用草探一孔，引線系腸外，墜鉛錘懸，取速效。藥線日下，腸肌隨長(zhǎng)，僻處既補(bǔ)，水逐線流，未穿瘡孔，鵝管內(nèi)消?！蹦壳爸嗅t(yī)掛線療法在臨床肛瘺的治療中仍然占據(jù)重要地位，但很多克羅恩病肛瘺患者在手術(shù)前已存在不同程度的肛門功能下降，故谷云飛教授在保留傳統(tǒng)中醫(yī)掛線療法的引流、標(biāo)記和異物刺激作用的基礎(chǔ)上，摒棄勒割作用，創(chuàng)新性地提出保留括約肌掛線法[7]，使“清源”與“浚源”并舉，既清除了原發(fā)感染病灶，也達(dá)到了充分地引流效果。

對(duì)于克羅恩病肛瘺，谷云飛教授在臨床實(shí)踐中往往先采用保留括約肌掛線法進(jìn)行引流控制“腸外癰”所致的局部感染，然后再治療“腸內(nèi)癰”。谷云飛教授閱讀國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，并結(jié)合臨床實(shí)踐，認(rèn)為克羅恩病肛瘺是克羅恩病具有侵襲性的一種表型，其患者大多合并預(yù)后不良的高危因素，應(yīng)在肛瘺手術(shù)引流后早期采用以生物制劑為主的降階梯方案進(jìn)行治療，以提高緩解率，降低緩解期復(fù)發(fā)率[8]。

克羅恩肛瘺需要腸內(nèi)癰和腸外癰需同治，其中“腸內(nèi)癰”往往是濕邪困脾所致的運(yùn)化失調(diào)，日久則脾胃虛弱，因此，谷云飛教授認(rèn)為應(yīng)在以生物制劑為主的降階梯方案基礎(chǔ)上，聯(lián)合運(yùn)脾法重振脾土之氣，扶正培本，以治頑疾。運(yùn)脾法可以恢復(fù)脾胃運(yùn)化之職，使脾胃調(diào)和、脾運(yùn)復(fù)健。所謂運(yùn)脾，乃調(diào)和脾胃、扶助運(yùn)化之意，屬八法中的和法，有行、轉(zhuǎn)、旋、動(dòng)之義；運(yùn)者運(yùn)其精微，化者化其水谷。故欲健脾者，旨在運(yùn)脾；欲使脾健，則不在補(bǔ)而貴在運(yùn)也，達(dá)補(bǔ)中寓消，消中有補(bǔ)，補(bǔ)不礙滯，消不傷正之功效[9]。臨床實(shí)踐中谷云飛教授多選用出自《景岳全書》的運(yùn)脾法代表方劑-平胃散，重用蒼術(shù)為君藥，苦辛溫燥，燥濕健脾；厚樸為臣藥，行氣散滿助蒼術(shù)除濕運(yùn)脾；陳皮理氣化滯，合厚樸以復(fù)脾胃之升降；甘草、姜、棗調(diào)補(bǔ)脾胃，和中氣以助運(yùn)化。

盡管隨著影像學(xué)的發(fā)展，目前在磁共振引導(dǎo)下可以達(dá)到克羅恩病肛瘺的精準(zhǔn)掛線治療，但拆除掛線后仍有相當(dāng)高的復(fù)發(fā)概率，尤其隨著生物制劑在臨床使用的增加，肛瘺外口閉合過(guò)快會(huì)促使局部瘺管內(nèi)的膿腫再次形成。為了解決這一臨床難題，谷云飛教授通過(guò)查閱中醫(yī)古籍和臨床實(shí)踐后發(fā)現(xiàn)中醫(yī)外科的托法可以有效地提高臨床療效。

中醫(yī)外科之“托法”古醫(yī)籍稱“托里法”或“內(nèi)托法”，始于東漢，成于東晉，于宋元時(shí)期得到進(jìn)一步發(fā)展，在明朝最終得以完善。元朝齊德之的《外科精義》指出：“凡為瘍醫(yī)，不可一日無(wú)托里之藥?！蓖蟹ㄊ莾?nèi)治法三大法則之中堅(jiān)，是病情安危好壞轉(zhuǎn)化的樞紐。托法使邪毒局限，移深居淺；不能旁竄，不能內(nèi)陷，起到扶正祛邪的作用[10]。谷云飛教授在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)克羅恩病肛瘺患者接受保留括約肌掛線療法和生物制劑治療后，仍處于瘡瘍中期，正虛毒盛，不能托毒外達(dá)的證候，故應(yīng)在拆除掛線的同時(shí)聯(lián)合補(bǔ)托法扶助正氣、托毒排膿，使得瘺管內(nèi)的膿液提深就淺，從而避免肛瘺反復(fù)發(fā)作。臨床實(shí)踐中谷云飛教授多選用出自《外科正宗》的補(bǔ)托法代表方劑-托里消毒散，重用黃芪為君藥，補(bǔ)氣養(yǎng)血、托毒生肌，芍藥養(yǎng)血斂陰，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，二者為臣藥，與黃芪相配，具有良好的生血作用，又有排膿生肌之功，茯苓健脾利濕，金銀花、連翹清熱解毒，為治瘡要藥，甘草解毒并調(diào)和諸藥。若患者身熱、口干、便秘，則加黃芩、枳實(shí)、陳皮、烏梅、焦山楂、六神曲，清熱瀉火、消積導(dǎo)滯；膿出不暢者，加姜黃、牛膝、生白術(shù)，補(bǔ)氣活血，化瘀托膿。

因此，谷云飛教授治療克羅恩病肛瘺多采用中西醫(yī)結(jié)合的序貫性治療。先采用保留括約肌掛線法控制局部“腸外癰”，隨后應(yīng)用運(yùn)脾法和以生物制劑為主的降階梯方案聯(lián)合治療“腸內(nèi)癰”，最后拆除掛線時(shí)，使用補(bǔ)托法降低肛瘺局部復(fù)發(fā)率，避免多次肛周手術(shù)干預(yù)，從而達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，男，19歲，初診日期2018年6月22日?；颊咭颉梆ひ耗撗汩g作1年，肛周腫痛間作1個(gè)月”就診。近1年患者因黏液膿血便反復(fù)發(fā)作至當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院就診，查胃腸鏡和小腸鏡疑診克羅恩病，予以美沙拉嗪片1 g,4次/d和復(fù)方谷氨酰胺腸溶膠囊2粒，3次/d維持治療。近1個(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肛周腫塊，伴疼痛，久坐后加重，遂至南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸外科就診，并收治入院。入院時(shí)患者無(wú)明顯發(fā)熱，大便日行1次，質(zhì)尚可，伴有黏液，無(wú)膿血。查肛周B超提示左側(cè)臀部不均勻低回聲包塊，大小約4.9 cm×1.8 cm。專科檢查左側(cè)臀部可見(jiàn)一大小約4.9 cm×1.8 cm的包塊，肛內(nèi)指檢未觸及明顯異常。直腸核磁共振提示左側(cè)臀部膿腫形成。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.9×109/L，中性粒細(xì)胞百分率56.9%；C反應(yīng)蛋白1.54 mg/L。結(jié)核、放線菌等特異性感染檢查未見(jiàn)異常?？肆_恩病活動(dòng)指數(shù)(CDAI)110分，肛周克羅恩病活動(dòng)指數(shù)(PDAI)4分。排除相關(guān)手術(shù)禁忌證后，于2018年6月26日在腰麻下行“臀部膿腫切開(kāi)引流術(shù)”，術(shù)后每日換藥，術(shù)后1個(gè)月創(chuàng)面愈合。

2020年6月15日二診：患者因“臀部膿腫引流術(shù)后2年，肛旁反復(fù)腫痛間作4個(gè)月”再次收治入院。?？茩z查：原手術(shù)瘢痕處可見(jiàn)潰口，肉芽不鮮，按壓可見(jiàn)稀薄的膿液流出，可觸及條索感向肛內(nèi)9點(diǎn)齒線處延伸。復(fù)查小腸鏡：回腸末端黏膜充血糜爛，呈節(jié)段性分布，表面見(jiàn)膿性分泌物，回盲部至結(jié)腸未見(jiàn)明顯異常，距肛緣約15 cm以下直腸黏膜見(jiàn)散在糜爛。小腸鏡病理：末端回腸慢性炎癥。直腸磁共振提示復(fù)雜性肛瘺，經(jīng)括約肌型。排除相關(guān)手術(shù)禁忌證后，于2020年6月26日在腰麻下行“復(fù)雜性肛瘺保留括約肌掛線術(shù)”，術(shù)后瘺管病理發(fā)現(xiàn)上皮樣肉芽腫，遂確診為克羅恩病。CDAI評(píng)分240分，PDAI 5分。停用美沙拉嗪片和復(fù)方谷氨酰胺腸溶膠囊，改為阿達(dá)木單抗皮下注射誘導(dǎo)緩解治療。結(jié)合患者大便質(zhì)溏，日行1次，偶有腹痛，舌淡，苔膩，脈細(xì)，辨證為脾胃虛弱，濕熱下注，郁久化膿成瘺。治以運(yùn)脾化濕，扶正托毒。處方:炒黨參15 g、炒黃芩10 g、赤芍10 g、炒白術(shù)10 g、制蒼術(shù)10 g、連翹10 g、茯苓10 g、生薏苡仁15 g、牛膝10 g、生黃芪30 g、防風(fēng)10 g、仙靈脾10 g、菟絲子10 g、紅藤15 g、陳皮5 g、焦山楂15 g、神曲15 g、甘草3 g。共28劑，每日1劑，水煎早晚分服。

2020年11月9日三診：患者大便基本正常，日行1次，無(wú)明顯黏液，肛旁腫痛未作。復(fù)查直腸核磁共振提示瘺管膿腔明顯縮小。局部查體：肛門局部無(wú)明顯分泌物，瘺管沖洗阻力明顯。CDAI評(píng)分103分。予以拆除局部掛線。治療上繼續(xù)阿達(dá)木單抗維持，同時(shí)中藥方劑原方繼續(xù)服用28劑，方法同前。

2020年12月3日四診：目前患者肛周無(wú)腫痛，分泌物不多，大便正常，質(zhì)中成形，日行1次。局部查體：瘺管已基本閉合。CDAI評(píng)分98分。治療上繼續(xù)阿達(dá)木單抗維持，中藥方劑原方去紅藤，加車前子15 g，繼續(xù)服用14劑，方法同前。

[按] 該患者接受保留括約肌掛線法不僅使肛瘺得到充分引流，避免了肛周腫痛發(fā)作，而且其術(shù)后病理有助于診斷的明確。本例患者的全身癥狀表現(xiàn)出明顯的脾胃虛弱，但其病久正虛，不能托毒外出，濕熱留戀，故形成肛瘺。本虛為脾虛，標(biāo)實(shí)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)。方中炒黃芩、紅藤、金銀花、連翹清熱解毒，黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)血、托毒生肌，芍藥養(yǎng)血斂陰，牛膝、仙靈脾、菟絲子補(bǔ)益脾腎，炒白術(shù)和制蒼術(shù)重建脾胃運(yùn)化，陳皮理氣化滯，茯苓和生薏苡仁淡滲利濕。谷云飛教授此方選用平胃散和托里消毒散加減，標(biāo)本兼治，既能顧護(hù)脾胃，也能有助于局部肛瘺的引流和生長(zhǎng)。待膿腔縮小后拆除掛線，同時(shí)繼續(xù)原方鞏固療效，以免拆線后局部濕毒蘊(yùn)結(jié)不散。當(dāng)局部肛瘺愈合后，加用車前子，有利小便而實(shí)大便之意，進(jìn)一步調(diào)補(bǔ)脾胃。

5 小 結(jié)

克羅恩病肛瘺臨床診治復(fù)雜，往往需要多學(xué)科合作評(píng)估和治療以獲取較好的效果。谷云飛教授認(rèn)為與腺源性肛瘺相異，克羅恩病肛瘺具有其獨(dú)特的表現(xiàn)，有助于早期診斷，同時(shí)在臨床序貫性應(yīng)用保留括約肌掛線法、運(yùn)脾法、以生物制劑為主的降階梯方案和補(bǔ)托法的中西醫(yī)結(jié)合模式，在臨床取得較好的療效，促進(jìn)瘺管愈合，改善患者生活質(zhì)量，避免直腸切除和肛周反復(fù)的手術(shù)干預(yù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。