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    外傷性淚小管斷裂的診療進(jìn)展

    2022-12-06 09:34:41姜艷華
    中國當(dāng)代醫(yī)藥 2022年1期
    關(guān)鍵詞:鼻側(cè)淚點淚管

    肖 凡 姜艷華

    沈陽市第四人民醫(yī)院眼科,遼寧沈陽 110031

    淚小管斷裂是眼科急癥,在臨床工作中較為常見,可發(fā)生在任何年齡,最常發(fā)生于山區(qū)及偏遠(yuǎn)農(nóng)村的兒童和中青年間,這些地區(qū)的人群受教育程度普遍較低,安全意識低下,因此發(fā)病率相對高。淚小管斷裂在眼外傷中所占的比率約為36%[1],在眼瞼裂傷中所占的比率為16%[2],需及時手術(shù)吻合,如果治療不及時或治療不當(dāng),不但會引起眼瞼或內(nèi)眥部畸形、瞼外翻等疾病,影響美觀,而且影響正常引流淚液的功能,進(jìn)而引發(fā)溢淚、溢膿等情況出現(xiàn),嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。準(zhǔn)確找到淚小管鼻側(cè)斷端以及植入適當(dāng)?shù)娜斯I管給予精確的解剖對位吻合是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本文對淚小管斷裂受傷原因、診斷、手術(shù)時間、斷端的尋找方法、不同人工淚管的選擇、人工淚管置入的方法、拔取人工淚管時間以及預(yù)后等幾個方面做一簡要綜述,為臨床眼科醫(yī)師探索淚小管斷裂新的治療方法提供思路。

    1 淚小管的解剖結(jié)構(gòu)

    淚小點附近的眼瞼皮下組織較薄,緊貼瞼板和瞼結(jié)膜,淚點的鼻側(cè)區(qū)域瞼板缺失,同時缺乏周圍結(jié)締組織的保護。淚小管屬于淚液的排出通道,它起始于上下淚小點,長約10.0 mm,管徑0.5~0.9 mm,垂直部2.0 mm,水平部8.0 mm,其中4.0~5.0 mm 位于淺層瞼結(jié)膜下,上、下淚小管以垂直于瞼緣的方向走形一小段,然后接近水平方向轉(zhuǎn)向鼻側(cè)內(nèi)上方和內(nèi)下方,深部穿過Honer 肌,走形于內(nèi)眥韌帶后,大部分匯成淚總管或少部分開口于淚囊。淚小管為管狀結(jié)構(gòu),管壁較薄但是具有良好的彈性,壁內(nèi)壁附著復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞,管壁外層彈性纖維豐富,因此,管腔直徑可擴張至自身的3 倍[3]。

    2 病因

    外傷性淚小管斷裂可發(fā)生在任何年齡,但是最常發(fā)生于兒童和中青年,并且大多數(shù)患者來自山區(qū)及偏遠(yuǎn)農(nóng)村,這些地區(qū)的人群受教育程度普遍較低,因此安全意識低下,更容易遭受外傷。眼瞼周圍的解剖結(jié)構(gòu)特殊,外力作用于內(nèi)眥部時,由于鼻根的抵抗及傷者本能的自我躲避保護,使外力的力量轉(zhuǎn)移至內(nèi)眥部的顳側(cè),從而導(dǎo)致淚小管斷裂及眼瞼裂傷[4]。常見的原因有車禍傷、拳擊傷、撕脫傷、銳器傷、爆炸傷、摔傷等。

    3 受傷位置

    淚小管分為上下兩部分,因其解剖結(jié)構(gòu)的原因,下淚小管斷裂在臨床中更為常見,約在70%,上淚小管斷裂為25%,上、下淚小管同時斷裂的發(fā)生率為5%[5]。有研究提示,淚液引流主要依靠下淚小管,占總量的的75%~80%[6],其余小部分通過上淚點引流。對于上淚小管斷裂是否需要手術(shù)吻合,很多眼科醫(yī)生意見不一致。既往認(rèn)為單純上淚小管斷裂,無需手術(shù)吻合,甚至對部分上下淚小管同時斷裂的患者,只做單路置管吻合下淚小管,上瞼裂傷口直接對位縫合,上淚小管不予吻合置管[7]。近些年,隨著眼科專業(yè)化的分科,很多醫(yī)院有專業(yè)的淚道科醫(yī)生,淚道吻合手術(shù)的技術(shù)水平越來越成熟,手術(shù)操作時間大大縮短,手術(shù)吻合成功率越來越高,并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低,目前認(rèn)為上淚小管斷裂也應(yīng)該及時吻合修復(fù)[8]。

    有研究表明,淚小管斷裂的位置一定程度跟手術(shù)成功率有關(guān)[9]。淚小管全長約10 cm,分為三段:近淚小點段(近端組),中間段(中間組),近淚囊段(遠(yuǎn)端組)。近端組斷裂的患者術(shù)后更容易出現(xiàn)淚道狹窄或者阻塞,手術(shù)成功率低。有學(xué)者認(rèn)為這可能與淚小點周圍的組織與瞼板組織緊貼,組織修復(fù)時更容易產(chǎn)生瘢痕收縮從而引起淚道狹窄或者阻塞有關(guān)[10],遠(yuǎn)端組淚小管斷裂患者的淚小管斷端尋找較其他組難,但是手術(shù)吻合成功的概率更高,因此淚小管斷裂的部位可于幫助我們預(yù)測手術(shù)的成功率[11]。

    4 診斷

    淚小管斷裂的患者有明確的外傷史以及典型的臨床特點:①淚點鼻側(cè)眼瞼裂傷;②沖洗淚道時內(nèi)眥部裂傷口處可見淚道沖洗針頭,并且沖洗液自裂傷口出溢出,無法入咽[12]。對于眼外傷的患者,首先要判斷患者的生命體征,如果生命體征不平穩(wěn),首先處理危及生命的其他部位的外傷。如果是頭面部的外傷,應(yīng)常規(guī)進(jìn)行眼眶及頭部CT 的檢查,以排除眼眶或顱腦損傷。而后再次肉眼觀察患者眼瞼內(nèi)眥部的損傷情況,如裂傷口位于淚點鼻側(cè),應(yīng)高度懷疑淚小管斷裂,常規(guī)進(jìn)行淚道沖洗的檢查,檢查時應(yīng)注意從針頭進(jìn)入淚點開始沖洗,這樣可以更準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)整個淚小管全程的損傷,避免錯過淚小管靠近淚小點處的損傷,以免漏診。

    5 手術(shù)時間的選擇

    早期認(rèn)為淚小管斷裂后應(yīng)盡早手術(shù)吻合,最好在6 h 內(nèi)實施手術(shù),以提高手術(shù)成功率[13]。也有人認(rèn)為受傷后48 h 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的成功率與傷后6 h 內(nèi)的相近[14]。隨著眼科專業(yè)化逐漸細(xì)致,很多醫(yī)院眼科具備專業(yè)的淚道醫(yī)師,手術(shù)器械及顯微鏡的日新月異,對于超過7 d 的淚小管斷裂吻合也有較高的手術(shù)成功率[15]。有文獻(xiàn)提示,淚小管斷裂可于1 周內(nèi)進(jìn)行吻合,不影響手術(shù)成功率,因為1 周內(nèi)的傷口尚未完全愈合,組織粘連很容易分開,仍可以明確的找到淚小管斷端進(jìn)行吻合[16]。臨床工作中淚小管斷裂經(jīng)常合并顱腦或者其他多器官的損傷,這時眼部暫予有創(chuàng)處理,完善影響生命體征的其他損傷的檢查,待患者渡過危險期全身狀況穩(wěn)定后擇期再行淚小管斷裂吻合術(shù)。這時患者的配合程度提高,麻醉風(fēng)險降低,同時眼瞼組織水腫較剛受傷時明顯減輕,降低了手術(shù)操作的難度。如果是因動物咬傷引起的淚小管斷裂,應(yīng)對傷口進(jìn)行必要的抗感染處理,注射破傷風(fēng)以及狂犬病疫苗,再行淚小管斷裂吻合。因此淚小管斷裂的手術(shù)時機應(yīng)該根據(jù)患者的病情,全身狀態(tài)擇期進(jìn)行,而非必須急診。

    6 手術(shù)治療

    6.1 尋找淚小管的鼻側(cè)斷端

    6.1.1 直接探查法 為了減少傷口處水腫和出血影響手術(shù)視野,避免給予傷口周圍組織浸潤麻醉,給予給予全麻或者篩前和眶下神經(jīng)阻滯麻醉。有學(xué)者提出,可以通過目測淚點與淚小管顳側(cè)斷端的距離來推測鼻側(cè)斷端的位置[17]。如淚點到顳側(cè)斷端長度<4 mm,其鼻側(cè)斷端靠近淚小點,沿瞼結(jié)膜尋找;長度>6 mm,其鼻側(cè)斷段靠近淚囊,沿著深處靠近淚囊筋膜找斷端;介于4~6 mm 者則位于兩者中間尋找鼻側(cè)斷端。

    6.1.2 豬尾巴鉤法 用豬尾巴鉤自未受傷的淚點進(jìn)入淚小管、淚總管,最后從受傷的淚小管斷端穿出,但此種方法對術(shù)者的手術(shù)技術(shù)要求較高,且容易出現(xiàn)假道造成醫(yī)源性損傷,并且不適用于上下淚小管均斷裂的患者,因此臨床早已淘汰[18]。

    6.1.3 介質(zhì)標(biāo)記的方法 有人使用改良后的軟探針在阻塞鼻淚管的同時,通過正常淚小管注射眼膏或粘彈劑至淚囊[19]。有文獻(xiàn)報道直接將粘彈劑平鋪在傷口表面,可通過收縮周圍組織和壓迫止血來提高術(shù)野的可視性,也可以向斷裂的淚小管中注射粘彈劑,對淚小管起到支撐作用,更容易置管,同時也可減少對未受傷的淚小管的醫(yī)源性損傷,但此類介質(zhì)無色透明,不易觀察[20]。也有人使用亞甲蘭,但染色后容易導(dǎo)致大面積染色,視野不清晰,增加了尋找淚小管斷端的難度[21]。有文獻(xiàn)報道使用牛奶進(jìn)行標(biāo)記,但一方面由于牛奶不是無菌需要消毒,另一方面由于牛奶為外源性蛋白,組織殘留可能引起炎癥反應(yīng)風(fēng)險[22]。還有學(xué)者使用曲安奈德注射液標(biāo)記,它為白色懸濁液,標(biāo)記容易分辨,并且該藥為密閉無菌保存,使用方便[23]。曲安奈德為長效糖皮質(zhì)激素,具有強而持久的抗炎作用,存在抑制上皮修復(fù)、免疫抑制等副作用,但是否能夠抑制淚小管吻合術(shù)后的粘連以及影響傷口愈合,增加傷口感染仍需大樣本研究[23]。

    6.1.4 淚囊切開逆行尋找斷端 按照外路淚囊鼻腔吻合的手術(shù)切口,切開皮膚,充分暴露淚囊,反向?qū)ふ覝I小管鼻側(cè)斷端。但此方法存在皮膚切口,影響美觀且損傷較大,損傷了本來正常的淚囊組織,容易導(dǎo)致淚囊的感染或粘連甚至萎縮,削弱了淚囊的虹吸作用,因此手術(shù)成功率低且并發(fā)癥多,患者滿意度差,目前此方法已被淘汰[24]。

    6.2 人工淚管的選擇

    6.2.1 硬膜外麻醉導(dǎo)管 淚小管斷裂吻合使用硬膜外麻醉導(dǎo)管的歷史有很多年。作為人工淚管,它有以下優(yōu)點:韌度和硬度好,無毒無刺激性,價格可接受,取材簡單,管徑跟淚小管接近,生物相容性好等[25]。同時它也有很多缺點,例如容易導(dǎo)致淚小點豁裂、眼瞼外翻、淚點息肉、容易脫管、甚至導(dǎo)管斷裂、舒適度差、異物感強等。因此硬膜外麻醉導(dǎo)管治療淚小管斷裂的手術(shù)成功率低,并發(fā)癥多[26]。但目前很多基層醫(yī)院條件有限,仍在使用硬膜外導(dǎo)管。

    6.2.2 硅膠管 硅膠管自身材質(zhì)彈性好,支撐性強,能夠順應(yīng)管道的自然彎曲,更好固定。帶有球頭鋼絲引導(dǎo)針的硅膠引流管,雙路置入在鼻腔內(nèi)打結(jié),不外露,無牽拉力,價格便宜,但部分醫(yī)師不熟悉鼻腔解剖,從下鼻道鉤出硅膠管較為困難,容易導(dǎo)致鼻腔黏膜損傷等并發(fā)癥。另外有一種新型的RS 型淚道引流管,總長88 mm,淚管的末端膨大卡在鼻淚管末端,不需要在鼻腔內(nèi)打結(jié)固定,不會影響患者鼻腔內(nèi)的環(huán)境,避免術(shù)中鼻腔取管困難,減少患者術(shù)中痛苦,有效縮短手術(shù)時間。RS 管為雙路置管,分別從上下淚點插入進(jìn)入淚囊,順利進(jìn)入淚囊時會有突破感,它盲端游離淚囊內(nèi),無硅膠管暴露,較美觀,直視下拔管簡單無痛苦,顯著增加了患者術(shù)后的舒適感和滿意度;有效地避免了患者術(shù)后鼻腔不適感,更有利于手術(shù)后創(chuàng)口恢復(fù),容易被患者接受[27]。

    6.3 置管方式

    6.3.1 單路置管 此方法手術(shù)操作相對簡單,但是人工淚管的外端不能有效固定,容易脫出淚道,需再次手術(shù)置入新的人工淚管。另外人工淚管在眼瞼皮膚上對淚點有外向牽引的力量,長期作用增加淚點、眼瞼外翻、淚點息肉、淚小管豁裂的可能,從而影響淚液的引流,手術(shù)并發(fā)癥多,成功率低,患者滿意度較差[28]。

    6.3.2 雙路置管 此方法有利于淚小管斷端的兩側(cè)完全對合,愈合更好,人工淚管在淚道中閉環(huán)結(jié)構(gòu)對于維持淚小點、眼瞼、瞼緣、內(nèi)眥部位的解剖復(fù)位和形態(tài)至關(guān)重要。雙路置管對淚點及淚小管的剪切力小,避免了淚點息肉、豁裂、下瞼外翻等并發(fā)癥,并且這種環(huán)狀結(jié)構(gòu)和淚湖中的淚液接觸,隨眼瞼、眼球運動支撐管會不斷輕微浮動,形成一定的導(dǎo)淚作用,維持了上下淚點的正常生理解剖位置。置管期間不影響外觀,患者無明顯不適,手術(shù)成功率高,并發(fā)癥少,患者滿意度較高[29]。

    6.3.3 置管操作技巧 淚點擴張器藥順著淚管方向緩慢用力,淚點擴張的程度要適當(dāng)充分,一方面可以避免醫(yī)源性淚點撕裂,另一方面有利于支撐管的置入。

    6.4 縫合方法

    有學(xué)者提出使用“經(jīng)皮膚一針吻合法”,在手術(shù)顯微鏡下找到淚小管鼻側(cè)斷端后,人工淚管經(jīng)淚點、顳側(cè)斷端、鼻側(cè)斷端、再經(jīng)淚總管、淚囊和鼻淚管入鼻腔,用6-0 可吸收線自傷口顳側(cè)進(jìn)針,經(jīng)皮下組織,穿透淚小管顳側(cè)斷端,再經(jīng)淚小管鼻側(cè)斷端,鼻側(cè)皮下組織,鼻側(cè)皮膚面穿出,然后打結(jié)固定,其余皮膚傷口可對位縫合,手術(shù)方法簡單易操作,臨床應(yīng)用效果較好[30]。平行于皮膚紋理方向可連續(xù)縫合,垂直于皮膚紋理方向,可將傷口進(jìn)行“Z”改形,把縱向傷口改為多個橫向傷口,降低術(shù)后眼瞼畸形的發(fā)生率,同時也減少了瘢痕收縮造成淚道狹窄的可能性[31]。解剖結(jié)構(gòu)上,淚小管位于內(nèi)眥韌帶的正下方,因此,當(dāng)淚小管斷裂的位置位于內(nèi)眥部,損傷內(nèi)眥韌帶時,可以采用內(nèi)眥韌帶減張修復(fù)的方法,即在找到斷裂淚小管的鼻側(cè)斷端后,將內(nèi)眥韌帶斷端的兩側(cè)做4-0 預(yù)置縫線,保證淚小管鼻側(cè)及顳側(cè)斷端準(zhǔn)確對位后,放松預(yù)置縫線后再置入人工淚管,用8-0 可吸收線縫合淚小管的斷端,6-0 可吸收線縫合裂傷的皮膚,以減少淚小管愈合的張力,療效顯著[32]。在對淚小管周圍組織進(jìn)行縫合時,需要認(rèn)真分辨斷端的位置,手術(shù)助手可在鼻腔內(nèi)牽拉人工淚管,讓斷端準(zhǔn)確對位吻合,對抗縫合時組織水腫引起的張力,提高吻合的成功率[33]。

    7 人工淚管拔出的時間

    人工淚管的置入有利于淚小管斷端的準(zhǔn)確吻合及愈合,有利于管壁內(nèi)膜的損傷修復(fù),并可保持淚小管管腔在修復(fù)的同時擴張,避免人工淚管拔出后出現(xiàn)淚小管瘢痕狹窄。若人工淚管留置時間太短,管壁尚未完全愈合,瘢痕收縮則易引起管腔狹窄甚至閉塞,手術(shù)失??;若留置時間過長,則增加了淚點撕裂、淚點息肉等并發(fā)癥的發(fā)生率。有學(xué)者認(rèn)為硬膜外導(dǎo)管置入術(shù)后一個月為最佳拔管時間,這個時間置管的并發(fā)癥最少,也有人認(rèn)為硬膜外導(dǎo)管應(yīng)該于術(shù)后3 個月拔出,觀點不完全一致[34]。而對于硅膠管的置管時間,有人認(rèn)為應(yīng)該為2~3 個月,也有人認(rèn)為放置6 個月待度過瘢痕收縮期再取出效果更佳[35]。

    8 小結(jié)

    對于淚小管斷裂的患者,臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)患者的病情量體裁衣,選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時間,合適的人工淚管,避免并發(fā)癥,提高手術(shù)成功率及患者滿意度。細(xì)致、微創(chuàng)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手術(shù)的發(fā)展方向,它能夠使患者痛苦更小,手術(shù)更加快捷,手術(shù)創(chuàng)傷更小。因此,應(yīng)結(jié)合淚小管斷裂既往的臨床經(jīng)驗,反復(fù)改進(jìn),探索更佳的治療方案及手術(shù)材料,同時配合全程無縫隙圍手術(shù)期精致護理,這將會對小管斷裂患者的精準(zhǔn)修復(fù)帶來更多的可能。

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