風(fēng)險(xiǎn)性護(hù)理管理模式在慢性硬膜下血腫微創(chuàng)手術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用

郭 婷

江西省上饒東信第五醫(yī)院神經(jīng)外科，江西上饒 334000

硬腦膜下血腫（chrionic subdural hematoma，CSDH）指頭部外傷3 周以上出現(xiàn)顱內(nèi)血腫癥狀，主要臨床表現(xiàn)為緩慢進(jìn)行性頭痛、嘔吐、偏癱等，可有癡呆、淡漠等精神神經(jīng)癥狀改變，隨著病情進(jìn)展，甚至發(fā)展為腦疝。近來，我國CHSD 呈逐年增加趨勢。CSDH 占顱內(nèi)血腫的10%[1]，好發(fā)于中老年人，一旦確診后，需外科手術(shù)治療。目前治療CSDH 的手術(shù)方式有錐顱置管引流術(shù)、鉆孔引流術(shù)、小骨窗開顱手術(shù)、甚至大骨瓣手術(shù)清除血腫等，而其復(fù)發(fā)率較高[2]。微創(chuàng)手術(shù)治療CSDH，有創(chuàng)傷小、效果好的特點(diǎn)，微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況與臨床護(hù)理關(guān)系密切，如若護(hù)理不當(dāng)，對患者生命健康造成威脅。風(fēng)險(xiǎn)性護(hù)理管理模式是將護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生后的消極處理轉(zhuǎn)化為提前預(yù)防，可有效減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，避免不良事件發(fā)生[3-4]，在CSDH 微創(chuàng)術(shù)圍術(shù)期有重要意義。目前，關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)性護(hù)理模式應(yīng)用于CSDH 微創(chuàng)術(shù)圍手術(shù)期研究報(bào)道較少，本研究探討風(fēng)險(xiǎn)性護(hù)理管理模式在CSDH 微創(chuàng)手術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年6月上饒市第三人民醫(yī)院收治的60 例CSDH 患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CSDH 相關(guān)臨床診斷要求[5]；②均接受CSDH 微創(chuàng)手術(shù)治療； ③年齡≤80 歲； ④患者均同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重惡性腫瘤、心血管系統(tǒng)等疾病者[6]；②存在明顯手術(shù)禁忌證；③患有精神障礙，不能配合治療及護(hù)理者。對照組中，男17 例，女13 例；年齡50～80 歲，平均（64.95±7.97）歲；血腫部位：枕部13 例，顳額7 例，顳額頂部10 例；頭痛、頭暈伴嘔吐14 例，偏癱8 例，視力減退3 例，淺昏迷2 例，嗜睡3例。觀察組中，男19 例，女11 例，年齡49～80 歲，平均（63.48±4.18）歲；血腫部位：枕部15 例，顳額6 例，顳額頂部9 例；頭痛、頭暈伴嘔吐12 例，偏癱9 例，視力減退4 例，淺昏迷2 例，嗜睡3 例。兩組的一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)護(hù)理，包括病情觀察、術(shù)前準(zhǔn)備、用藥護(hù)理、飲食指導(dǎo)、健康宣教等。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用風(fēng)險(xiǎn)性護(hù)理管理模式，具體措施如下。①干預(yù)前護(hù)士進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)性管理模式內(nèi)容及方法培訓(xùn)：理清CSDH 微創(chuàng)手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范重點(diǎn)，提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識與應(yīng)急技能。②患者整體情況全面評估：尤其是護(hù)理操作負(fù)性事件的風(fēng)險(xiǎn)評估，如墜床、導(dǎo)管滑脫等事件； 責(zé)任護(hù)士應(yīng)熟悉患者的治療經(jīng)過、手術(shù)信息、用藥信息、護(hù)理重點(diǎn)等，根據(jù)患者情況提出可能出現(xiàn)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件，進(jìn)行高低風(fēng)險(xiǎn)排序；每周進(jìn)行1 次風(fēng)險(xiǎn)評估，制定防范計(jì)劃及應(yīng)急預(yù)案；評估風(fēng)險(xiǎn)計(jì)劃實(shí)施情況，實(shí)施有效者繼續(xù)保持，效果不顯著者共同商討修改方案；觀察患者病情，每日查房評估患者意識狀態(tài)，異常立即向上級匯報(bào)；③預(yù)防導(dǎo)管滑脫：對神志清醒患者，講解插入管道必要性及注意事項(xiàng)，對于煩躁、不合作者，采用約束帶約束雙上肢，防止患者拔掉導(dǎo)管，妥善固定各種導(dǎo)管，防止管道滑脫，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。預(yù)防院內(nèi)感染：遵守?zé)o菌操作原則，在接觸患者前后進(jìn)行手衛(wèi)生，避免交叉感染；患者所用各種管道、呼吸機(jī)、吸痰設(shè)備等定期消毒；對于特殊感染患者進(jìn)行隔離。④預(yù)防并發(fā)癥：定時(shí)翻身，取軟枕墊于受壓部位，保持床單位清潔干燥，預(yù)防壓瘡；定期檢查引流管是否通暢，有無彎曲、打折等問題；嚴(yán)格按照無菌原則更換引流袋，引流管完全密閉，避免引起逆行感染；對切口定期消毒，更換切口輔料。指導(dǎo)患者正確咳嗽，促進(jìn)痰液排出；術(shù)后2～3 d 絕對臥床，定時(shí)進(jìn)行四肢主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括伸、展、側(cè)屈、收等動(dòng)作，10～15 min/次，2～3 次/d；告知患者家屬術(shù)后注意事項(xiàng)，定時(shí)為患者按摩腿部，防止血栓發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

比較術(shù)后3 周，兩組的術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)事件及并發(fā)癥總發(fā)生率。術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)包括帶管時(shí)間與住院時(shí)間，風(fēng)險(xiǎn)事件包括導(dǎo)管脫落、操作不當(dāng)、導(dǎo)管感染、墜床等，并發(fā)癥主要包括切口感染、壓瘡、靜脈血栓、肺部感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較

觀察組的帶管時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較（d，±s）

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較（d，±s）

組別 例數(shù) 帶管時(shí)間 住院時(shí)間觀察組對照組t 值P 值0.011 30 30 17.59±1.56 18.75±1.85 2.626 23.32±3.30 25.38±3.64 2.296 0.025

2.2 兩組風(fēng)險(xiǎn)事件總發(fā)生率的比較

術(shù)后3 周，觀察組的風(fēng)險(xiǎn)事件總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組風(fēng)險(xiǎn)事件總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

術(shù)后3 周，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

CSDH 是神經(jīng)外科常見病之一，好發(fā)于小兒和老年人，死亡率高，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)性較大[7]，近年來，隨著老年社會(huì)的到來，我國CSDH 發(fā)病呈逐年增加的趨勢。而護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)既有客觀決定因素，又有可控制的一面，故風(fēng)險(xiǎn)性護(hù)理管理從人為主觀因素著手，以此來減少不良事件發(fā)生概率[8]。

CSDH 患者病情危重，且具有特殊性，其手術(shù)治療中潛在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)較多，如術(shù)后監(jiān)護(hù)儀器及身上安置管道較多，長時(shí)間留置引流管會(huì)增加顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)[9]等，如何正確識別并有效控制護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是CSDH 患者微創(chuàng)手術(shù)圍術(shù)期的難點(diǎn)。風(fēng)險(xiǎn)性護(hù)理管理模式指對患者、工作人員等可能產(chǎn)生潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識別、評估并進(jìn)行處理的護(hù)理管理模式，其主要目的在于掌握護(hù)理程序的每一個(gè)環(huán)節(jié)，使護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)降到最低，認(rèn)為是保障護(hù)理安全的重要干預(yù)手段[10-11]。風(fēng)險(xiǎn)性護(hù)理管理模式包括失效模式與效應(yīng)模式（FMEA）和PDCA 管理模式，其中FMEA 是一種半量化、由下而上進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理的工具，具有系統(tǒng)性、前瞻性特點(diǎn)，主要通過失效模式分析風(fēng)險(xiǎn)順序，制定預(yù)防措施，進(jìn)而降風(fēng)險(xiǎn)降到最低[12-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的帶管時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組（P＜0.05），提示風(fēng)險(xiǎn)性護(hù)理管理模式可促進(jìn)患者康復(fù)。對照組風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率為40.00%，觀察組風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率6.66%，觀察組低于對照組（P＜0.05），提示風(fēng)險(xiǎn)性護(hù)理管理模式可減少CSDH 患者微創(chuàng)手術(shù)圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)事件，證明風(fēng)險(xiǎn)性護(hù)理管理模式在降低護(hù)理負(fù)性事件的突出作用。CSDH 患者發(fā)病后的神經(jīng)功能狀態(tài)，尤其是意識水平對患者預(yù)后產(chǎn)生重要影響。本研究組織護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識與應(yīng)急技能，根據(jù)患者情況提出可能出現(xiàn)的導(dǎo)管脫落、操作不當(dāng)、導(dǎo)管感染、墜床等護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件，進(jìn)行高低風(fēng)險(xiǎn)排序，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控，定期評估患者意識狀態(tài)，再制定詳細(xì)防范計(jì)劃并實(shí)施，而降風(fēng)險(xiǎn)降到最小化。

CSDH 微創(chuàng)手術(shù)雖然創(chuàng)傷小、 對神經(jīng)影響較輕微，但仍存在相應(yīng)并發(fā)癥，有一定風(fēng)險(xiǎn)，其護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件、投訴事件較多[14]。大多數(shù)顱腦手術(shù)患者常伴有意識障礙[15]，有煩躁、譫妄等表現(xiàn)，且無力咳痰，患者易出現(xiàn)并發(fā)癥。風(fēng)險(xiǎn)性護(hù)理管理模式則為改善現(xiàn)狀提供有效的解決方案。本研究結(jié)果顯示，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示風(fēng)險(xiǎn)性護(hù)理管理模式可有效減少CSDH 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。CSDH患者病情變化快，臨床不確定因素較多，本研究根據(jù)患者本身、護(hù)理工作人員可能對患者帶來的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，對存在不安全因素進(jìn)行篩查，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，降低護(hù)理差錯(cuò)；對導(dǎo)管滑脫、院內(nèi)感染及相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防，仔細(xì)觀察和識別切口感染、壓瘡、靜脈血栓、肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥，及時(shí)采取防范措施，全面防護(hù)。將護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)引入護(hù)理程序全過程，可有效減少風(fēng)險(xiǎn)事件和并發(fā)癥，保障護(hù)理安全。

綜上所述，風(fēng)險(xiǎn)性護(hù)理管理模式可有效提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范意識和風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對能力，而減少CSDH 微創(chuàng)手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高護(hù)理安全性。