過敏性結(jié)膜炎的中西醫(yī)治療進(jìn)展

王紫軒，馬朝廷

過敏性結(jié)膜炎是眼科常見疾病。目前，西醫(yī)常用治療方法有局部點(diǎn)眼、口服藥物、脫敏療法及局部冷敷等。本病在中醫(yī)學(xué)中被稱為“時(shí)復(fù)目癢”“時(shí)復(fù)癥”“時(shí)復(fù)之病”，即春季結(jié)膜炎?！皶r(shí)復(fù)癥”首見于明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩》[1]，“時(shí)復(fù)之病”這一病名則由《眼科菁華錄》[2]提出。中醫(yī)常用治療方法有湯藥內(nèi)服、中藥超聲霧化、針灸及穴位埋線等。本文通過對(duì)近5 年的文獻(xiàn)進(jìn)行研究，就過敏性結(jié)膜炎的中西醫(yī)治療進(jìn)展予以綜述。

1 中醫(yī)治療

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的發(fā)生責(zé)之于內(nèi)外兩因。內(nèi)因多為稟賦不足；外因?yàn)楦惺茱L(fēng)濕熱外邪，上犯于目。素體稟賦不耐，肺衛(wèi)不固、風(fēng)熱外侵，脾胃濕熱內(nèi)蘊(yùn)、復(fù)感風(fēng)邪，或肝血不足、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，上犯于目，則見雙目時(shí)時(shí)作癢，灼熱疼痛。本病病位主要在胞瞼及白睛。《黃帝內(nèi)經(jīng)》[3]曰：“肝開竅于目”；根據(jù)五輪學(xué)說，胞瞼在臟為脾，白睛在臟為肺，兩眥血絡(luò)屬心。中醫(yī)對(duì)過敏性結(jié)膜炎的治療多以肝、脾、肺為主。目前，中醫(yī)臨床治法主要有中藥內(nèi)服、中藥超聲霧化及針灸治療。

1.1 內(nèi)治

中藥內(nèi)治法主要以祛風(fēng)、清熱、養(yǎng)血、止癢為治療原則，臨床可從五臟論治。

1.1.1 從肝論治 肝開竅于目，在液為淚。肝血或肝陰不足，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，上犯于目，可致眼癢澀痛。從肝論治常用方劑主要有夏桑蓮心湯、四物湯等。遲華基[4]以“清肝熱、止風(fēng)癢”為治療原則，自擬夏桑蓮心湯，應(yīng)用蓮子心、夏枯草、桑白皮清心肝肺三經(jīng)之火，荊芥、防風(fēng)疏肝經(jīng)風(fēng)熱，配伍蒼術(shù)、苦參等清熱燥濕，火去而目明，風(fēng)止而癢消。王柳等[5]應(yīng)用補(bǔ)氣養(yǎng)肝和血之四物湯化裁治療春季過敏性結(jié)膜炎患者60 例，與內(nèi)服撲爾敏聯(lián)合地塞米松滴眼液治療的對(duì)照組（95%）相比，單純中藥內(nèi)服的試驗(yàn)組的有效率低（50%），但其次年春季的復(fù)發(fā)率（10%）明顯低于對(duì)照組（80%）。臨床發(fā)現(xiàn)，發(fā)病前采用中醫(yī)藥治療可降低復(fù)發(fā)率。

1.1.2 從脾論治 脾輸精氣，上灌于目；脾統(tǒng)血，血養(yǎng)目。脾胃濕熱內(nèi)蘊(yùn)，合并外感風(fēng)邪，風(fēng)濕熱邪相搏，上擾于目，滯于胞瞼、白睛則致本病。從脾論治常用方劑主要有玉屏風(fēng)散等。黃仕堯等[6]通過對(duì)66 例兒童春季角結(jié)膜炎（風(fēng)熱夾濕證）患者進(jìn)行臨床對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)與應(yīng)用富馬酸依美斯汀滴眼液的對(duì)照組（76.47%）相比，內(nèi)服玉屏風(fēng)散合消風(fēng)散化裁的治療組總有效率高（93.35%），體征改善明顯，且無眼部刺激和全身不良反應(yīng)。對(duì)于此類證型，玉屏風(fēng)散可益氣固表，扶正祛邪，標(biāo)本兼治。

1.1.3 從肺論治 肺主氣，氣和則目明；肺主宣降，眼絡(luò)通暢。肺衛(wèi)不固，風(fēng)熱外侵，上犯白睛，往來于胞瞼肌膚腠理之間則致本病。從肺論治常用方劑主要有川椒方、麻黃類方等。沈志華等[7]注重宣肺祛風(fēng)，提出經(jīng)驗(yàn)方川椒方。細(xì)胞實(shí)驗(yàn)[8]表明，川椒方可抑制肥大細(xì)胞脫顆粒過程中組胺及炎癥因子白細(xì)胞介素-6的釋放，其機(jī)制可能與調(diào)控核因子-κB抑制因子激酶介導(dǎo)信號(hào)通路相關(guān)因子的表達(dá)有關(guān)。麻黃類方是治療過敏性疾病的常用方劑，具有顯著的抗炎抗敏作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[9]發(fā)現(xiàn)，麻黃黃芩湯對(duì)雞卵清白蛋白誘導(dǎo)小鼠過敏性結(jié)膜炎具有治療作用，其機(jī)制與穩(wěn)定肥大細(xì)胞、減少組胺釋放有關(guān)。李海峰等[10]應(yīng)用麻黃附子細(xì)辛湯加味治療過敏性結(jié)膜炎50 例，中藥內(nèi)服組治療總有效率96%，明顯高于應(yīng)用氯雷他定對(duì)照組的64%，復(fù)發(fā)率低，且無不良反應(yīng)的發(fā)生。目前，經(jīng)方治療過敏性結(jié)膜炎報(bào)道逐漸增多，具有參考價(jià)值。

1.2 外治

1.2.1 超聲霧化治療 洪亮[11]自擬經(jīng)驗(yàn)方止癢湯煎湯后進(jìn)行超聲霧化，直達(dá)病灶，患者治療后1 年內(nèi)均未復(fù)發(fā)。張勐[12]發(fā)現(xiàn)與應(yīng)用鹽酸萘甲唑啉滴眼液相比，黃連滴眼液霧化治療可提高機(jī)體的抗炎作用，并能快速緩解眼部不適癥狀。

1.2.2 針灸治療 洪亮[11]采用針刺療法治療春季卡他性結(jié)膜炎，選取顏面部穴位平補(bǔ)平瀉，與中藥內(nèi)服聯(lián)合應(yīng)用，有效緩解眼部癥狀，降低復(fù)發(fā)率。王海媚等[13]基于黃元御的“水府清通，上竅常開”理論提出了“祛風(fēng)逐飲、疏通水道”的治療原則，對(duì)于急性期者，治以祛風(fēng)逐飲、疏通水道，取風(fēng)池、攢竹、絲竹空等穴行瀉法；對(duì)于緩解期者，治以溫脾開郁、通調(diào)水道，取陽池、陰陵泉、解溪等穴行補(bǔ)法。

此外，還有文獻(xiàn)[14]表明，中醫(yī)整體護(hù)理干預(yù)可顯著提高過敏性結(jié)膜炎治療效果，并可提高患者的依從性。

中醫(yī)以辨證論治為基礎(chǔ)，治療以內(nèi)服湯藥為主，多從肝、脾、肺論治；同時(shí)，還可配合中藥超聲霧化、針灸等外治療法。其特點(diǎn)是安全性高、副作用小、復(fù)發(fā)率低，但存在作用較慢及不良反應(yīng)不明確等問題。對(duì)兒童、老年人及耐受性差者而言，為避免長期西醫(yī)局部用藥引發(fā)副作用及并發(fā)癥等問題，運(yùn)用中醫(yī)適宜技術(shù)治療是更好的選擇。

2 西醫(yī)治療

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的臨床治療原則為局部消炎、抑菌、抗感染，主要方式為局部點(diǎn)藥，根據(jù)病情選擇口服藥物、脫敏療法及局部冷敷法等[15]。

2.1 局部用藥

局部用藥的劑型多為滴眼液。病情較輕者應(yīng)用抗組胺藥物、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑、雙效制劑、非甾體類抗炎藥物、細(xì)胞生長因子及Janus 激酶（Janus kinases，JAK）抑制劑等，對(duì)于病情較重的患者還可使用糖皮質(zhì)激素類藥物和免疫抑制劑。

2.1.1 單獨(dú)應(yīng)用 抗組胺藥物阻斷組胺與靶細(xì)胞上的受體結(jié)合，減輕組胺對(duì)機(jī)體的影響，可有效緩解過敏性結(jié)膜炎導(dǎo)致的眼癢和結(jié)膜充血等，但作用效果持續(xù)時(shí)間較短，適用于輕中度者。此類藥物有富馬酸依美斯汀滴眼液、鹽酸氮卓斯汀滴眼液、氯雷他定等。

肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑通過穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜、阻止脫顆粒、抑制致敏反應(yīng)介質(zhì)的釋放發(fā)揮作用，但對(duì)于已經(jīng)釋放的過敏介質(zhì)引起的炎癥無效。此類藥物作用緩慢，副作用小，適用于慢性過敏性結(jié)膜炎患者，并可作為預(yù)防使用，常用藥物有色甘酸鈉、洛度沙胺等。

雙效制劑具有抗組胺及穩(wěn)定肥大細(xì)胞2 種作用，是目前臨床最常用的制劑。對(duì)于以眼癢和結(jié)膜充血為主的中重度成年患者及兒童過敏性結(jié)膜炎患者，雙效制劑是首選藥物。常用的雙效制劑有奧洛他定、酮替芬等。

非甾體類抗炎藥通過抑制前列腺素、白三烯的生成釋放，從而起到抗炎止痛、緩解過敏癥狀的作用，適用于各種程度的過敏性結(jié)膜炎患者。常用藥物有普拉洛芬滴眼液、雙氯芬酸鈉滴眼液等。

細(xì)胞生長因子可促進(jìn)眼部組織修復(fù)和愈合，可有效修復(fù)受損結(jié)膜。此類藥物有重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子等。

JAK 抑制劑可抑制JAK 活性，阻斷多種炎性細(xì)胞因子的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)。此類藥物有托法替尼等。LI等[16]發(fā)現(xiàn)，托法替尼可抑制脫顆粒和細(xì)胞因子產(chǎn)生，降低組胺誘導(dǎo)的血管通透性；局部外用可減輕炎癥細(xì)胞浸潤和組胺釋放。

糖皮質(zhì)激素是臨床常用的抗炎藥物，可通過抑制多種炎癥通路發(fā)揮抗炎作用，用于治療過敏性結(jié)膜炎重癥，但長期應(yīng)用可引起藥物毒性，導(dǎo)致角膜上皮損傷、眼壓升高、白內(nèi)障等一系列不良反應(yīng)。常用藥物有氟米龍、潑尼松龍、地塞米松等。

免疫制劑可抑制淋巴細(xì)胞增殖，減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生。此類藥物臨床上應(yīng)用較少，主要有環(huán)孢素A 及他克莫司等，適用于不耐受糖皮質(zhì)激素的重度過敏性結(jié)膜炎患者。

2.1.2 聯(lián)合用藥 為取得良好臨床療效，過敏性結(jié)膜炎臨床聯(lián)合用藥有以下幾類：抗組胺藥物或雙效制劑聯(lián)合非甾體類藥物、雙效制劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素、非甾體類藥物聯(lián)合糖皮質(zhì)激素。其中抗組胺藥物或雙效制劑聯(lián)合非甾體類藥物是最常見的聯(lián)合用藥組合。

此外，人工淚液多用于治療干眼，但對(duì)于以眼部不適為主癥的過敏性結(jié)膜炎也可起到輔助治療的作用。人工淚液可稀釋炎癥介質(zhì)，穩(wěn)定淚膜，常和其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。

2.2 脫敏療法

臨床研究[17]表明，過敏性結(jié)膜炎患者舌下含服粉塵螨滴劑，可改善眼部癥狀，促進(jìn)療效。舌下含服安全性高，明顯降低用藥后的不良反應(yīng)。張進(jìn)等[18]應(yīng)用鹽酸奧洛他定滴眼液聯(lián)合自體血清治療蒿屬花粉過敏性結(jié)膜炎，療效確切。此外，針對(duì)螨蟲可使用強(qiáng)脈沖光療法及外用茶樹油制劑等更具針對(duì)性的治療手段[19]。

2.3 非藥物療法

對(duì)于癥狀較輕者，可采用眼部冷敷，以降低局部溫度、收縮血管、減輕瘙癢及灼熱等癥狀。

西醫(yī)治療以局部點(diǎn)眼為主。對(duì)于急性發(fā)作者，局部用藥可迅速緩解眼部不適癥狀。但因局部滴眼液常停留在結(jié)膜囊內(nèi)，作用時(shí)間短，此類方法存在難以維持療效、副作用明顯及容易復(fù)發(fā)等問題，不宜長期應(yīng)用。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

臨床常應(yīng)用中藥成方聯(lián)合西醫(yī)治療。如小青龍湯化裁聯(lián)合色甘酸鈉滴眼液局部點(diǎn)眼[20]、過敏煎加味聯(lián)合富馬酸依美斯汀滴眼液治療過敏性結(jié)膜炎[21]等。王禹燕等[22]基于王琦教授中醫(yī)體質(zhì)理論思想，應(yīng)用調(diào)體脫敏方加減內(nèi)服配合眼部冷濕敷治療過敏性結(jié)膜炎，在癥狀體征評(píng)分、生活質(zhì)量問卷評(píng)分和提高療效及改善臨床指標(biāo)等多方面均優(yōu)于單純外用氮卓斯汀滴眼液組。

中醫(yī)將過敏性結(jié)膜炎分為不同證型，辨證論治。對(duì)于外感風(fēng)熱型時(shí)復(fù)目癢證，史淑嫻[23]使用消風(fēng)散加減聯(lián)合埃美丁滴眼液；對(duì)于風(fēng)邪外襲型，鐘慧[24]應(yīng)用鹽酸奧洛他定滴眼液聯(lián)合過敏煎合玉屏風(fēng)散加減治療，顯著減輕眼癢流淚癥狀，改善上下瞼乳頭、濾泡的體征，總有效率、藥物作用持久性及安全性優(yōu)于單純滴眼液點(diǎn)眼。對(duì)于肝郁氣滯型，李恩斌[25]應(yīng)用口服逍遙散加味方顆粒聯(lián)合色甘酸鈉滴眼液；對(duì)于血虛生風(fēng)型，譚思琦[26]應(yīng)用養(yǎng)血祛風(fēng)止癢法聯(lián)合依美斯汀治療，與單純使用依美斯汀相比有效率高，改善體征明顯，且后期復(fù)發(fā)性研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)低于對(duì)照組，不良反應(yīng)少，安全性高。對(duì)于濕熱夾風(fēng)型，龔燕燕[27]應(yīng)用清中湯加味聯(lián)合鹽酸奧洛他定滴眼液治療。對(duì)于兒童過敏性結(jié)膜炎，臨床除外用滴眼液外，還常配合玉屏風(fēng)顆粒益氣固表，提高兒童免疫力[28]。

此外，臨床還可應(yīng)用中醫(yī)外治聯(lián)合西醫(yī)局部點(diǎn)眼。中藥超聲霧化聯(lián)合西醫(yī)治療，如自擬方超聲霧化聯(lián)合依美司丁滴眼液[29]、疏風(fēng)明目方超聲霧化聯(lián)合鹽酸奧洛他定滴眼液[30]、黃連滴眼液霧化聯(lián)合復(fù)方萘甲唑啉滴眼液[31]。丁桂玲等[32]應(yīng)用貼灸法聯(lián)合鹽酸氮卓斯汀滴眼液，張海林等[33]通過內(nèi)迎香放血聯(lián)合奧洛他定滴眼液治療，黃素珍等[34]應(yīng)用穴位埋線聯(lián)合鹽酸奧洛他定滴眼液，顯著降低血清總免疫球蛋白E及特異性免疫球蛋白E水平。

以上臨床試驗(yàn)表明，中西醫(yī)結(jié)合治療過敏性結(jié)膜炎與單純西醫(yī)治療相比，有效率高，療效顯著，在改善患者臨床癥狀及體征方面更明顯，且具有安全性高、療程短、復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)。

4 小結(jié)

過敏性結(jié)膜炎的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病因與環(huán)境、體質(zhì)、遺傳等因素密切相關(guān)。中西醫(yī)對(duì)過敏性結(jié)膜炎的認(rèn)知不同，但均以緩解臨床癥狀為目標(biāo)。通過對(duì)近5 年的臨床治療報(bào)道進(jìn)行總結(jié)發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)在過敏性結(jié)膜炎的臨床治療中各有優(yōu)勢，聯(lián)合治療與單純西醫(yī)或單純中醫(yī)治療相比，可提高總有效率，改善癥狀明顯，有不良反應(yīng)少等特點(diǎn)。

綜上所述，在過敏性結(jié)膜炎的臨床治療中，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的治療方法，以達(dá)到最佳療效。中醫(yī)和西醫(yī)皆有其優(yōu)勢與不足，為取得更為滿意的臨床療效，可選擇中西醫(yī)結(jié)合治療以有效縮短病程、降低復(fù)發(fā)率及改善預(yù)后。從長遠(yuǎn)發(fā)展看，中西醫(yī)結(jié)合治療過敏性結(jié)膜炎將會(huì)形成完整的體系，在臨床上廣泛使用。