產(chǎn)后抑郁癥藥物治療現(xiàn)狀

吳 鵬

（天津市寧河區(qū)安定醫(yī)院，天津 301500）

產(chǎn)后抑郁癥（PPD）是女性產(chǎn)后常見病，主要表現(xiàn)為情緒低落，大多具有沮喪、焦慮、恐懼、悲觀等不良情緒，容易自我否定，甚至有自殺和殺嬰傾向［1-3］，不僅給產(chǎn)婦的身心帶來不良影響，同時因患者社會功能受損，影響其職業(yè)發(fā)展，給家庭帶來嚴重的經(jīng)濟負擔(dān)和心理壓力［4］。PPD還可能導(dǎo)致嬰兒的認知能力下降，影響嬰兒的成長，給家庭和社會造成極大的影響。我國PPD的發(fā)病率為6.50%～43.12%，且發(fā)病率呈持續(xù)上升的趨勢［5］，但人們對PPD的認知不足，該病診斷率和治療率低于實際發(fā)病率，大概有一半的產(chǎn)后抑郁癥患者漏診［6］。產(chǎn)后抑郁癥在初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦均有可能發(fā)生，產(chǎn)后6周為發(fā)病的高危期，大部分患者6個月內(nèi)可自愈，但仍有20%～30%的患者會在再次生產(chǎn)后復(fù)發(fā)［7］。產(chǎn)后抑郁癥的病因尚未明確，其中遺傳、內(nèi)分泌（激素水平、腎上腺皮質(zhì)功能、甲狀腺功能、孕激素）的變化、免疫和神經(jīng)生化等因素以及不良分娩結(jié)局產(chǎn)生的恐慌和焦慮情緒和分娩過程中伴隨的疼痛感產(chǎn)生的心理變化都可能導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生［8］。產(chǎn)后抑郁癥臨床主要采用抗抑郁藥物治療，包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）、5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）、5-羥色胺-去甲腎上腺素-多巴胺再攝取抑制劑（SNDRIs）、5-羥色胺拮抗/再攝取抑制劑（SARIs）以及三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）等。中醫(yī)藥治療產(chǎn)后抑郁癥有獨特優(yōu)勢，常與抗抑郁藥聯(lián)用效果顯著。本文查閱近年與產(chǎn)后抑郁癥臨床用藥相關(guān)文獻進行歸納總結(jié)，為產(chǎn)后抑郁癥臨床藥物治療提供參考。

1 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）

5 -羥色胺（5-HT）對人的情緒、社會行為、食欲、睡眠等起調(diào)節(jié)作用，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑可阻斷神經(jīng)元中的5-羥色胺轉(zhuǎn)運體，擇性地阻滯突觸間隙5-羥色胺的再攝取，從而提高5-羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)的濃度，改善因神經(jīng)遞質(zhì)紊亂造成的抑郁狀態(tài)，臨床常用于治療抑郁癥和焦慮癥，該類藥物主要包括氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭等。

氟西汀可選擇性抑制5-羥色胺再攝取，增加突觸間隙5-羥色胺的濃度，同時還可直接阻斷γ-氨基丁酸（GABA）神經(jīng)元上5-羥色胺受體，間接起到抗抑郁作用。氟西汀可通過乳汁分泌，服用氟西汀應(yīng)停止哺乳。劉燕朋［9］為考查氟西汀聯(lián)合阿米替林治療產(chǎn)后抑郁癥的臨床療效及對漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分、不良反應(yīng)量表（TESS）評分的影響，將產(chǎn)后抑郁癥患者隨機分為兩組，兩組均給予鹽酸氟西汀膠囊20 mg/次，1次/d，早餐后服用；觀察組加用鹽酸阿米替林片25 mg/次，2次/d，口服，兩組療程均為6周。結(jié)果觀察組和對照組總有效率分別為89.56%和75.86%（P＜0.05）；治療后1～6周兩組HAMD評分均較治療前顯著下降（P﹤0.05），且觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）；治療后1～6周兩組TESS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明氟西汀治療產(chǎn)后抑郁癥臨床療效肯定，安全性好，氟西汀治療聯(lián)合阿米替林能提高臨床療效，可在臨床應(yīng)用。

分娩前后產(chǎn)婦內(nèi)分泌環(huán)境發(fā)生很大變化，分娩前后性激素水平由高水平降到低水平，影響神經(jīng)遞質(zhì)分泌［10］，雌激素水平過快下降下調(diào)了5-HT受體及轉(zhuǎn)運蛋白［11］，孕激素水平分娩后急劇下降，其神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)功效失調(diào)［12］，均可直接或間接導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁的發(fā)生。帕羅西汀是苯基哌啶衍生物，通過選擇性抑制5-HT轉(zhuǎn)運體，有效延長、增加5-HT作用，產(chǎn)生較好的抗抑郁作用，同時口服可被完全吸收，且不受食物和其他藥物影響，對產(chǎn)后抑郁癥治療效果較好［13］。張玉等［14］采用帕羅西汀治療產(chǎn)后抑郁癥，將符合診斷標準的產(chǎn)后抑郁癥患者隨機分為兩組，對照組給予鹽酸馬普替林片，初始藥劑量為50 mg/d，最大劑量為250 mg/d，2～3次/d；觀察組給予鹽酸帕羅西汀片，初始劑量為10 mg/d，1次/d，最大劑量為40～60 mg/d，1～2次/d，兩組療程均為6周。結(jié)果觀察組和對照組總有效率分別為91.07%和76.79%（P＜0.05）；觀察組治療后各項激素水平和5-羥色胺的改善均優(yōu)于對照組（P＜0.05），漢密爾頓抑郁量表、愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表、匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表評分的改善均優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明帕羅西汀治療產(chǎn)后抑郁癥可調(diào)節(jié)產(chǎn)婦性激素水平，減輕產(chǎn)后抑郁癥狀，療效確切，安全性好。

張宏昱等［15］考查了舍曲林聯(lián)合帕羅西汀治療產(chǎn)后抑郁癥的臨床療效及對患者HAMD評分的影響，將產(chǎn)后抑郁癥分為兩組，兩組患者均早餐頓服鹽酸帕羅西汀片20 mg/d；觀察組加用鹽酸舍曲林片50 mg/次，1次/d，兩組療程均為4周。結(jié)果治療后兩組愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）、漢密頓抑郁量表-17（HAMD-17）和抑郁自評量表（SDS）評分均低于治療前（P＜0.05），觀察組改善情況均優(yōu)于對照組（P＜0.05）；兩組患者治療前后性激素水平均有改善（P＜0.05），觀察組改善情況優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明舍曲林聯(lián)合帕羅西汀治療產(chǎn)后抑郁可緩解產(chǎn)后抑郁癥狀，改善患者的性激素水平，療效肯定。

艾司西酞普蘭可抑制突觸間隙5-羥色胺再攝取，提高突觸間隙5-羥色胺濃度，進而達到較高的抗抑郁作用，促使產(chǎn)婦分泌乳汁［16］。米氮平可有效抑制人體突觸前Q2腎上腺素受體，使人體內(nèi)的去甲腎上腺素（NE）充分釋放，有效抑制抑郁造成的去甲腎上腺素與受體功能降低的情況，且米氮平可有效刺激人體內(nèi)的5-羥色胺能神經(jīng)元胞體中的Q1受體，使5-羥色胺充分釋放［17］。張蕾等［18］為考查米氮平聯(lián)合艾司西酞普蘭治療產(chǎn)后抑郁癥的臨床效果，將產(chǎn)后抑郁癥患者分為兩組，兩組均給予米氮平片，早餐后頓服，15～30 mg/d；研究組加用艾司西酞普蘭片，早餐后頓服，10～20 mg/d，兩組療程均為8周。結(jié)果研究組和對照組總有效率分別為75.00%和65.00%（P＜0.05）；研究組HAMD評分和匹茲堡睡眠質(zhì)量評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05）；研究組患者泌乳量優(yōu)于對照組（P＜0.05）；表明產(chǎn)后抑郁癥患者采用米氮平聯(lián)合艾司西酞普蘭可明顯改善患者心理狀態(tài)和睡眠質(zhì)量，增加患者泌乳量，療效肯定。

彭藝萍等［19］分別采用西酞普蘭和西酞普蘭聯(lián)合心理療法治療產(chǎn)后抑郁癥，將產(chǎn)后抑郁癥患者分成兩組，兩組均給予西酞普蘭20 mg/d，研究組聯(lián)合每周1次心理治療，兩組療程均為6周。結(jié)果單用西酞普蘭與西酞普蘭聯(lián)合心理療法治療后HAMD評分均有改善（P＜0.05），但西酞普蘭聯(lián)合心理療法治療產(chǎn)后抑郁癥效果更明顯。

2 5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）

SNRIs屬于雙通道藥物，可以阻斷5-羥色胺轉(zhuǎn)運體和去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運體，同時抑制5-HT及NE在突觸前膜的重吸收，但選擇性更高，該類藥物主要包括度洛西汀、左旋米那普侖等。度洛西汀可抑制5-HT的攝取的同時，還是NE再攝取抑制劑，能快速下調(diào)受體的敏感性及增強神經(jīng)元可塑性，快速發(fā)揮抗抑郁作用［20］。

李濤等［21］考查了度洛西汀合并認知行為治療（CBT）對產(chǎn)后抑郁癥患者的臨床療效及功能失調(diào)性狀況評定量表（DAS）評分的影響，兩組患者均給予度洛西汀治療，初始劑量30 mg/d，最大劑量30～60 mg/d；研究組聯(lián)合CBT每周1次，療程均為8周。結(jié)果治療后兩組HAMD評分均較治療前改善（P<0.05）；兩組臨床療效和HAMD評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；對照組治療前后功能失調(diào)性狀況評定量表（DAS）各項評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），研究組治療前后DAS各項評分比較明顯下降（P＜0.01）；治療后研究組DAS總分較對照組顯著降低（P＜0.05或P＜0.01），表明度洛西汀單用或合并CBT對產(chǎn)后抑郁癥均有明顯療效，但CBT能明顯改善患者功能失調(diào)性認知損害。

李永紅等［22］考查了西酞普蘭和度洛西汀治療產(chǎn)后抑郁癥臨床效果，其中觀察組給予度洛西汀口服，起始劑量為30 mg/d，最大劑量為60 mg/d；對照組給予西酞普蘭口服，初始劑量20 mg/次，1次/d，最大劑量為40 mg/次，兩組療程均為8周。結(jié)果觀察組治療后前2周HAMD評分、臨床療效量表（CGI）評分均低于對照組（P＜0.05），兩組治療4周后HAMD、CGI評分無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組不良反應(yīng)的發(fā)生情況無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明度洛西汀和西酞普蘭治療產(chǎn)后抑郁的療效接近，但度洛西汀起效快。

3 5-羥色胺-去甲腎上腺素-多巴胺再攝取抑制劑（SNDRIs）

SNDRIs為三重再攝取抑制劑，可阻斷血清素轉(zhuǎn)運體、去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運體和多巴胺轉(zhuǎn)運體的作用，臨床用于重度抑郁癥、廣泛性焦慮癥的治療，該類藥物主要包括文拉法辛和奈法唑酮等。胡春麗［23］分別采用文拉法辛緩釋劑和西酞普蘭治療產(chǎn)后抑郁癥，以HAMD及TESS量表為評價指標進行了臨床比較，對照組給予西酞普蘭晨起頓服，起始劑量20 mg/次，1次/d，最大劑量40 mg/次；觀察組給予文拉法辛緩釋劑晨起頓服，起始劑量75 mg/次，最大劑量225 mg/次，1次/d，兩組療程均為8周。結(jié)果觀察組和對照組總有效率分別為95.0%和92.5%（P>0.05）；兩組治療后HAMD評分均下降（P<0.05），觀察組治療1周和2周的HAMD評分下降較對照組明顯（P<0.05），表明文拉法辛和西酞普蘭治療產(chǎn)后抑郁癥療效肯定，文拉法辛較西酞普蘭起效快。

4 5-羥色胺拮抗/再攝取抑制劑（SARIs）

SARIs為較弱的5-HT再攝取抑制劑，可同時阻斷5-HT2A受體及5-HT2c受體，代表藥物有鹽酸曲唑酮。胡顏萍等［24］考查了鹽酸曲唑酮聯(lián)合西酞普蘭治療產(chǎn)后抑郁癥的臨床療效和安全性，將產(chǎn)后抑郁癥患者分為兩組，兩組均口服西酞普蘭10 mg/d，聯(lián)用組加用鹽酸曲唑酮50 mg/d，兩組療程均為8周，結(jié)果兩組治療前后SDS評分和HAMD評分比較均有改善（P<0.05），聯(lián)用組優(yōu)于對照組（P<0.05），表明鹽酸曲唑酮聯(lián)合西酞普蘭治療產(chǎn)后抑郁癥可提高臨床療效。

5 三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）

TCA的臨床數(shù)據(jù)研究量遠低于SSRIs，現(xiàn)有證據(jù)表明，去甲替林、阿米替林和氯丙咪嗪在妊娠期被認為是相對安全的［25］。阿米替林屬三環(huán)類抗抑郁藥，通過阻斷去甲腎上腺素、5-羥色胺在神經(jīng)末梢的再攝取，從而使突觸間隙的遞質(zhì)濃度增高，促使突觸傳遞功能增強，從而發(fā)揮抗抑郁作用［26］。于晶妮等［27］為考查西酞普蘭與阿米替林治療產(chǎn)后抑郁癥的臨床療效，將產(chǎn)后抑郁癥患者分為西酞普蘭組及阿米替林組，西酞普蘭平均劑量為（25.5±15.5）mg/d，阿米替林組平均劑量為（236±51）mg/d，兩組療程均為8周。結(jié)果西酞普蘭組和阿米替林組顯效率分別為83.3%和77.8%（P＞0.05）；治療后兩組HAMD評分均有明顯改善（P＜0.01），治療第1周西酞普蘭組HAMD評分優(yōu)于阿米替林組（P＜0.01），后3周兩組均無差異（P＞0.05），表明西酞普蘭和阿米替林治療產(chǎn)后抑郁癥療效接近，但西酞普蘭起效較阿米替林更快。

6 中藥單用或聯(lián)合抗抑郁藥物

祖國醫(yī)學(xué)治療產(chǎn)后抑郁癥有獨特的經(jīng)驗。產(chǎn)后抑郁癥屬中醫(yī)情志性疾病“郁證”“臟躁”［28］。中醫(yī)認為，產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生與產(chǎn)婦的個性特征、體質(zhì)因素及產(chǎn)后多虛多瘀的生理變化有關(guān)，還與產(chǎn)婦產(chǎn)后思慮太過、所思不遂、心脾兩傷、氣虛血弱；或產(chǎn)后瘀血內(nèi)阻、閉于心竅、神明失常；或素性憂郁、復(fù)因情志所傷、肝郁氣結(jié)［29］有關(guān)，臨床治療中根據(jù)患者不同癥狀體征結(jié)合中醫(yī)辨證分型，療效確切［30-31］。

吳紅［32］將產(chǎn)后抑郁癥患者分為兩組，兩組均給予鹽酸氟西汀片常規(guī)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用中醫(yī)辨證法對產(chǎn)后抑郁癥患者進行分型（心脾兩虛、瘀血內(nèi)阻、肝氣郁結(jié)、氣郁痰阻）治療，結(jié)果觀察組HAMD評分、EPDS評分以及中醫(yī)癥候積分等均優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明中醫(yī)辨證分型聯(lián)合鹽酸氟西汀治療產(chǎn)后抑郁癥可提高臨床總體療效。

中醫(yī)認為，抑郁癥乃肝氣郁滯、氣血陰液虧虛、臟腑陰陽失調(diào)導(dǎo)致，治則疏肝解郁、養(yǎng)血安神。解郁舒心丸方劑組成中，君藥柴胡、當(dāng)歸、杭白芍有疏肝解郁、養(yǎng)肝和血、柔肝緩急之功效；臣藥中香附、川芎、合歡花等有止痛行氣、解郁行氣、和血寧心之功效，諸藥合用，在抑郁癥的臨床治療中效果顯著。方秀麗等［33］采用解郁舒心丸聯(lián)合西酞普蘭治療產(chǎn)后抑郁癥，將產(chǎn)后抑郁癥患者分為兩組，兩組均給予西酞普蘭20 mg/d，觀察組加用解郁舒心丸，1丸/次，3次/d，兩組療程均為6周。結(jié)果觀察組和對照組總有效率分別為93.33%和86.36%（P＜0.05）；治療后兩組EPDS評分和HAMD評分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組EPDS評分和HAMD評分以及雌二醇（E2）和5-HT水平均優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明解郁舒心丸聯(lián)合西酞普蘭治療產(chǎn)后抑郁癥能明顯提高療效，改善效果更為明顯。

中醫(yī)認為產(chǎn)后抑郁癥本質(zhì)是氣血兩虛，病位在心、肝及脾，治療時應(yīng)以補血養(yǎng)心為主［34］。針灸是我國特有的“內(nèi)病外治”的治療方法，選取心俞、脾俞、關(guān)元、血海、足三里、三陰交、神門及百會等穴位，疏通徑路，扶正祛邪，調(diào)和陰陽，治療產(chǎn)后抑郁癥具有補血養(yǎng)心、開竅醒神的作用［35］。潘莉等［36］采用補血養(yǎng)心法針灸配合藥物和心理干預(yù)治療產(chǎn)后抑郁癥，將產(chǎn)后抑郁癥患者分成兩組，兩組均給予加味逍遙丸6 g/次，2次/d，同時給予心理干預(yù)治療；觀察組聯(lián)合補血養(yǎng)心法針灸治療，兩組療程均為12周，結(jié)果觀察組和對照組總有效率分別為90.00%和67.50%（P＜0.05）；兩組患者治療前后HAMD-17評分、中醫(yī)證候評分的改善觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明補血養(yǎng)心法針灸配合藥物和心理干預(yù)治療產(chǎn)后抑郁癥可提高臨床療效，明顯改善患者臨床癥狀。

體內(nèi)激素水平的急劇變化是產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生的生物學(xué)基礎(chǔ)，雌激素低下為產(chǎn)后抑郁的病因之一［37］。中醫(yī)更強調(diào)心神在郁病中的主宰地位，所以疏肝理氣、養(yǎng)心安神可使氣血順達［38］。烏雞白鳳丸具有補氣養(yǎng)血、調(diào)經(jīng)止帶的作用，可改善圍絕經(jīng)期焦慮、抑郁狀態(tài)［39］，同時還具有一定的雌激素樣作用，或通過興奮腎上腺皮質(zhì)而發(fā)揮作用，提高去卵巢大鼠血清雌二醇的含量［40］，烏雞白鳳丸雌激素樣作用通過雌激素受體發(fā)揮抗抑郁作用［41］。劉偉杰等［42］采用烏雞白鳳丸聯(lián)合舍曲林治療產(chǎn)后抑郁癥，將產(chǎn)后抑郁患者分為兩組，兩組患者均晨服舍曲林，劑量為50～100 mg/次，1次/d；治療組加用烏雞白鳳丸，9 g/次，2次/d，兩組療程均為8周。結(jié)果治療組和對照組總有效率分別為92.98%和80.70%（P<0.05）；治療后兩組患者EPDS評分和臨床療效總評量表（CGI）評分及生活質(zhì)量指數(shù)量表（QLI）均優(yōu)于治療前（P<0.05），且治療組改善優(yōu)于對照組（P<0.05）；治療后兩組患者5-HT、E2、黃體酮（P）水平均優(yōu)于治療前（P<0.05），且治療組改善優(yōu)于對照組（P<0.05），表明烏雞白鳳丸聯(lián)合舍曲林治療產(chǎn)后抑郁癥可提高臨床療效，改善患者生活質(zhì)量，提高與抑郁相關(guān)的5-HT、E2和P水平。

綜上所述，產(chǎn)后抑郁癥易導(dǎo)致母嬰不良結(jié)局，應(yīng)引起重視。治療中應(yīng)考慮安全有效且依從性好的抗抑郁藥物，權(quán)衡藥物潛在的利弊，同時應(yīng)考慮對患者睡眠和泌乳量以及嬰兒的影響，進行個性化的干預(yù)和治療。中醫(yī)藥治療產(chǎn)后抑郁癥能夠發(fā)揚中醫(yī)藥優(yōu)勢，與抗抑郁藥聯(lián)用治療產(chǎn)后抑郁癥可提高產(chǎn)后抑郁患者療效，大大改善患者的生活質(zhì)量。產(chǎn)后抑郁癥也可以采用藥物治療聯(lián)合非藥物治療，以獲得更好的依從性和更滿意的臨床療效。