社區(qū)老年人衰弱與認(rèn)知障礙相關(guān)因素分析

趙莉 嚴(yán)麗榮

第七次人口普查顯示：60歲及以上者占總?cè)丝诘?8.7%，65歲及以上者占13.5%。王廣州等[1]預(yù)測(cè)，未來(lái)50年我國(guó)老年人口數(shù)將接近4億。我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)在近期內(nèi)很難逆轉(zhuǎn)，老年人群已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)關(guān)注人群。眾多數(shù)據(jù)表明，社區(qū)老年人群中衰弱以及認(rèn)知障礙對(duì)老年人的身心健康危害明顯，可導(dǎo)致老年人住院率、死亡率增高。研究顯示，衰弱與認(rèn)知障礙有著緊密的關(guān)聯(lián)性，而且在早期都具有一定可逆性，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)可以適當(dāng)延緩其進(jìn)展[2-3]。本文總結(jié)了近年來(lái)國(guó)內(nèi)外關(guān)于衰弱以及認(rèn)知障礙的研究，以期為減少或延緩社區(qū)老年人衰弱與認(rèn)知障礙提供新思路。

1 衰弱及認(rèn)知障礙的概念

1.1 衰老 隨著年齡增長(zhǎng)，機(jī)體各臟腑組織器官會(huì)逐漸出現(xiàn)功能退化，是人體的正常生理狀態(tài)變化過(guò)程，不等同于衰弱。

1.2 衰弱 老年人機(jī)體功能生理退化，對(duì)抗內(nèi)外環(huán)境的應(yīng)激能力下降，更容易出現(xiàn)心、腦、肺、腎等重要臟器損害或內(nèi)分泌紊亂，使正常衰老過(guò)程中整體狀態(tài)加速減退，從而導(dǎo)致衰弱，主要表現(xiàn)為肌力(包括握力)下降、步速減慢、易疲勞、體力活動(dòng)減少、體質(zhì)量降低[4]。

1.3 認(rèn)知障礙 認(rèn)知障礙是一種以獲得性認(rèn)知功能缺損為核心，并導(dǎo)致病人的日常生活、社會(huì)交往和工作能力明顯減退的綜合征。認(rèn)知障礙屬于一種神經(jīng)退行性疾病，是一大類(lèi)疾病的統(tǒng)稱(chēng)，病人會(huì)出現(xiàn)遺忘、失認(rèn)、失語(yǔ)、失用、視覺(jué)障礙，甚至出現(xiàn)激惹、激越、焦慮、猜疑、妄想、思維障礙等精神行為癥狀。輕度認(rèn)知障礙(MCI)是指病人的認(rèn)知功能總體上相對(duì)完好，但自覺(jué)記憶力下降已超過(guò)3個(gè)月，尚未影響日常生活功能，通過(guò)神經(jīng)心理檢查可發(fā)現(xiàn)與自身年齡及文化程度不符合的記憶損害[5]。MCI屬于認(rèn)知障礙的早期階段，具有一定的隱匿性，常被忽略。

2 衰弱與認(rèn)知障礙的相關(guān)性

衰弱與認(rèn)知障礙的發(fā)病機(jī)制具有潛在的通性，并且因?yàn)楦鳈C(jī)制間的相互作用使衰弱和認(rèn)知損害進(jìn)一步進(jìn)展[6]。國(guó)外人群研究數(shù)據(jù)顯示，老年衰弱者中MCI的發(fā)生率比無(wú)衰弱者高1.6～2.5倍[7-8]。國(guó)內(nèi)針對(duì)社區(qū)老年人MCI的患病率也做了大量數(shù)據(jù)調(diào)查：吳越等[9]的研究顯示，在無(wú)錫市1846名社區(qū)老年人中，MCI者占17.2%；王婷婷等[10]的研究顯示，在重慶市1850名社區(qū)老年人中，MCI者占11.7%；周巧學(xué)等[11]對(duì)已確診的社區(qū)老年衰弱者進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)其MCI患病率達(dá)41.5%。另外，衰弱在老年認(rèn)知障礙者中的發(fā)病率也明顯較高，為31.9%[12]。在此基礎(chǔ)上，有學(xué)者提出了“認(rèn)知衰弱”這一新名詞，即同時(shí)存在軀體衰弱及認(rèn)知障礙，屬于衰弱的一種亞型[13]。因?yàn)槔夏晁ト跫罢J(rèn)知障礙的早期都具有一定的可逆性，所以將認(rèn)知衰弱按照嚴(yán)重程度分為三類(lèi)：可逆性認(rèn)知衰弱、潛在可逆性認(rèn)知衰弱、癡呆合并衰弱。

3 衰弱及認(rèn)知障礙的篩查量表

3.1 衰弱的篩查量表 目前廣泛使用的是由Fried等[4]提出的衰弱表型(frailty phenotype，F(xiàn)P)。FP的記分項(xiàng)目有5個(gè)，分別是肌力(包括握力)下降、步速減慢、易疲勞、體力活動(dòng)減少、體質(zhì)量降低。符合1項(xiàng)記1分，總分0～5分。0分為正常；1～2分為衰弱前期；≥3分為衰弱。還有一些較常用的篩查量表：臨床衰弱量表(clinical frail scale，CFS)、Tilburg衰弱量表(Tilburg Frailty Index，TFI)、衰弱指數(shù)(frailty index，F(xiàn)I)等。

3.2 認(rèn)知障礙的篩查量表

3.2.1 MMSE：是目前最常用的量表，用時(shí)短，且適用于各種文化程度的受試者。內(nèi)容涉及6個(gè)方面：時(shí)間與地點(diǎn)定向力、記憶力、注意力、計(jì)算力、語(yǔ)言能力、視空間?？偡?0分，評(píng)定認(rèn)知障礙的標(biāo)準(zhǔn)與受教育程度相關(guān)：文盲(未受教育)≤17分、小學(xué)(受教育年限≤6年)≤20分、中學(xué)或中專(zhuān)≤22分、大學(xué)或大專(zhuān)及以上≤23分。

3.2.2 MoCA：可用于快速篩查出MCI，對(duì)MCI的靈敏度比MMSE高，但因?yàn)樵u(píng)估內(nèi)容難度高于MMSE，所以對(duì)受試者的文化程度要求高。MoCA主要對(duì)7個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域進(jìn)行評(píng)估：視空間及定向力、命名、記憶力、注意力、計(jì)算力、語(yǔ)言功能、抽象思維?？偡?0分，根據(jù)得分(若受教育年限<12年，保證總分≤30分的前提下，可在原評(píng)估得分上加1分)對(duì)認(rèn)知障礙的程度進(jìn)行評(píng)定：得分≥26分為正常，18～25分為MCI，10～17分為中度認(rèn)知障礙，<10分為重度認(rèn)知障礙。

4 衰弱及認(rèn)知障礙的影響因素

4.1 年齡 He等[14]研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)老年人衰弱的患病率與年齡呈正相關(guān)。田鵬等[15]對(duì)2019年前發(fā)布的關(guān)于國(guó)內(nèi)老年人衰弱患病率的研究進(jìn)行了Meta分析，得出在社區(qū)老年人群中，衰弱的患病率隨年齡增長(zhǎng)而升高。

4.2 性別 老年衰弱者中的性別不平衡現(xiàn)象已被大量研究證實(shí)[16]。絕經(jīng)后的女性雌激素水平驟然下降[17]，約60%的老年女性出現(xiàn)維生素D缺乏，鈣質(zhì)流失加速，使骨骼、肌肉等功能明顯退化，更易出現(xiàn)衰弱[18]。郭凱林等[19]通過(guò)縱向數(shù)據(jù)分析得出：相較于老年男性，衰弱在老年女性中的患病率高，初始癥狀重，病程進(jìn)展速度快。

4.3 教育程度與文娛活動(dòng) 教育程度是認(rèn)知衰弱的保護(hù)因素，對(duì)衰弱起到顯著的預(yù)測(cè)作用[11]。一般而言，教育水平越高的人，接受新事物的能力越強(qiáng)，也更善于通過(guò)手機(jī)、書(shū)報(bào)等途徑了解疾病相關(guān)知識(shí)，并運(yùn)用于自身健康保健。而且這一類(lèi)人群的休閑文娛活動(dòng)(例如書(shū)法/繪畫(huà)、聲樂(lè)/棋牌、攝影、制作手工藝術(shù)品等)也比教育水平低的人群更豐富，更加具有多樣性。方柳絮等[20]研究發(fā)現(xiàn)，在文娛活動(dòng)過(guò)程中，大腦的認(rèn)知刺激量增加，使神經(jīng)突觸間的連接加強(qiáng)，有助于改善認(rèn)知衰弱。

4.4 體力活動(dòng)與握力 體力活動(dòng)是指由骨骼肌收縮引起的導(dǎo)致機(jī)體能量消耗的身體運(yùn)動(dòng)，包括日常工作、家務(wù)以及運(yùn)動(dòng)鍛煉等。郭凱林等[19]的研究結(jié)果顯示：老年人衰弱的發(fā)生率與體力活動(dòng)量呈負(fù)相關(guān)。握力是測(cè)試前臂和手部肌肉力量發(fā)展水平的一種指標(biāo)。日常生活中的手部活動(dòng)如穿衣、進(jìn)食、家務(wù)等都依賴(lài)于握力。潘利妞等[21]研究發(fā)現(xiàn)，相較于社區(qū)普通老年人，老年衰弱者的握力水平明顯降低，且老年衰弱者握力越低，MCI發(fā)生率越高。

體力活動(dòng)及握力都依賴(lài)肌肉收縮完成，而肌肉的收縮是受中樞神經(jīng)系統(tǒng)支配的。在神經(jīng)系統(tǒng)中廣泛分布著一種腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)，能夠營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)的生長(zhǎng)及再生，增加神經(jīng)突觸的可塑性。Tikkanen等[22]發(fā)現(xiàn)，BDNF也存在于肌肉中，且肌肉的強(qiáng)度越大，機(jī)體的BDNF水平越高。因此，增加體力活動(dòng)和握力可以減少老年衰弱及認(rèn)知障礙的發(fā)生率，延緩其病程進(jìn)展。

4.5 抑郁 抑郁是一種精神心理疾病，常表現(xiàn)為思維遲緩、情緒低落、意志活動(dòng)減退。抑郁與老年衰弱、認(rèn)知障礙存在高度關(guān)聯(lián)性。Feldman等[23]的研究顯示：MCI病人中59%存在抑郁，而且伴有抑郁癥狀的MCI會(huì)更快發(fā)展成中重度認(rèn)知障礙。抑郁與衰弱常相伴發(fā)生，抑郁病人的日常體力活動(dòng)越少，衰弱發(fā)生率越高；老年衰弱者患抑郁的概率明顯高于社區(qū)普通老年人[24-25]。

4.6 飲食與營(yíng)養(yǎng) 老年人味蕾退化，味覺(jué)、嗅覺(jué)減退；脾胃運(yùn)化功能減退，易出現(xiàn)消化不良、便秘；普遍存在的口腔問(wèn)題(如缺齒、齲齒、義齒等)導(dǎo)致老年人的食欲下降，進(jìn)食量減少，吸收功能障礙，更容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。Kim等[26]給予社區(qū)老年衰弱者每日充足的熱量及蛋白質(zhì)攝入，12周后，重新評(píng)估其身體機(jī)能和體能狀況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有社區(qū)老年衰弱者的身體功能及體能均得到了改善，而且重度衰弱者的評(píng)分變化程度明顯高于輕度衰弱者(分別提高了52.4%、44.6%)。所以，充足的能量與蛋白質(zhì)攝入可以降低衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減慢衰弱的發(fā)展。

5 小結(jié)

老年衰弱者的認(rèn)知功能障礙患病率明顯高于無(wú)衰弱者，且認(rèn)知功能障礙者也更易出現(xiàn)衰弱。衰弱及認(rèn)知障礙的早期階段都具有一定的可逆性，因此倡導(dǎo)社區(qū)工作者及醫(yī)務(wù)人員在社區(qū)常態(tài)居民中加強(qiáng)健康宣教，提高居民對(duì)衰弱及認(rèn)知障礙的知曉率及關(guān)注度，利用相關(guān)篩查量表早期識(shí)別衰弱及MCI。社區(qū)老年人衰弱及認(rèn)知障礙共同的影響因素有：年齡、教育程度、文娛活動(dòng)、體力活動(dòng)及握力、抑郁、飲食與營(yíng)養(yǎng)等。因此，對(duì)于已確診的老年衰弱及MCI者，可以根據(jù)自身狀態(tài)、生活習(xí)慣、興趣愛(ài)好等制定個(gè)性化干預(yù)措施，并積極提供社會(huì)支持，以延緩病程進(jìn)展，提高病人的生活質(zhì)量，減輕家庭經(jīng)濟(jì)壓力和社會(huì)醫(yī)療負(fù)荷，促進(jìn)社會(huì)的健康老齡化。