2021年美國(guó)物理治療協(xié)會(huì)(APTA)《老年髖部骨折物理治療管理指南》解讀

劉慶慶 彭伶麗

髖部骨折在解剖上分為囊內(nèi)和囊外骨折，包括股骨頸骨折、轉(zhuǎn)子區(qū)及小轉(zhuǎn)子下5 cm內(nèi)的骨折[1]，以65歲以上群體最為多見(jiàn)，是老年人群最常見(jiàn)的下肢骨折。老年人身體功能退行性變，骨量流失、骨脆性增加，常因低能量的創(chuàng)傷如跌倒等即可導(dǎo)致髖部骨折[2]。骨折術(shù)后數(shù)月活動(dòng)受限，自我效能感低，社會(huì)參與度下降，并發(fā)癥及二次骨折風(fēng)險(xiǎn)增高[3-4]。髖部骨折因其高患病率、高致殘率、高致死率的特點(diǎn)對(duì)老年人群的生活質(zhì)量及預(yù)期壽命構(gòu)成嚴(yán)重威脅[5]。據(jù)估計(jì)，到2050年，世界髖部骨折病例約52%(330萬(wàn)例)將發(fā)生在亞洲國(guó)家，尤其是中國(guó)[6-7]。隨著人口結(jié)構(gòu)老齡化加劇，髖部骨折相關(guān)醫(yī)療與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將成為社會(huì)及家庭面臨的重大挑戰(zhàn)。因此，改善老年髖部骨折病人預(yù)后及提高日常生活能力極為關(guān)鍵。2021年,美國(guó)物理治療協(xié)會(huì)(American Physical Therapy Association，APTA)制定了《老年髖部骨折物理治療管理指南》[1]，從身體評(píng)估、多學(xué)科管理、康復(fù)干預(yù)3個(gè)方面及全病程照護(hù)、術(shù)后早期、后期康復(fù)3個(gè)時(shí)期提出了循證建議，旨在為物理治療或康復(fù)師、臨床醫(yī)生及護(hù)理人員提供學(xué)習(xí)和借鑒。現(xiàn)將該指南的主要內(nèi)容解讀如下。

1 指南概況

該指南適用于老年人股骨近端的低能量骨折，不適用于病理性骨折、髖臼骨折、高速創(chuàng)傷所致骨折及接受姑息治療的髖部骨折。指南將“老年人”定義為65歲及以上人群。指南制定小組由APTA骨科理療協(xié)會(huì)和老年理療協(xié)會(huì)委任的物理治療師、臨床醫(yī)生及其他研究專家組成，從骨科和老年醫(yī)學(xué)角度出發(fā)并通過(guò)全球會(huì)議征求制定意見(jiàn)。在PubMed、CINAHL、物理治療證據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)(PEDro)、The Cochrane Library等檢索了截至2020年6月的髖部骨折前瞻性研究、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析、專家共識(shí)等文獻(xiàn)資料，并進(jìn)行系統(tǒng)審查與質(zhì)量評(píng)價(jià)。指南草案經(jīng)髖部骨折管理相關(guān)學(xué)科專家、利益相關(guān)者和公眾審查后發(fā)布。

2 證據(jù)質(zhì)量及推薦等級(jí)

兩種評(píng)價(jià)方法分別用于判斷身體評(píng)估工具和干預(yù)措施的證據(jù)質(zhì)量與推薦等級(jí)。(1)指南分別以系數(shù)r>0.7和r>0.4認(rèn)為髖部骨折身體評(píng)估工具具有足夠的信度和效度，并將證據(jù)等級(jí)劃分為：Ⅰ級(jí)：至少有2項(xiàng)信度和2項(xiàng)效度驗(yàn)證達(dá)標(biāo)的研究；Ⅱ級(jí)：至少有1項(xiàng)信度和1項(xiàng)效度驗(yàn)證達(dá)標(biāo)的研究；Ⅲ級(jí)：至少有1項(xiàng)信度或1項(xiàng)效度驗(yàn)證達(dá)標(biāo)的研究。指南將其推薦等級(jí)劃分為：A級(jí)：強(qiáng)推薦；B級(jí)：中推薦；C級(jí)：弱推薦。(2)指南基于牛津循證醫(yī)學(xué)中心的證據(jù)級(jí)別和推薦標(biāo)準(zhǔn)(Oxford Centre for Evidence-Based Medicine: Levels of Evidence)，形成了一套針對(duì)診斷性、前瞻性和治療性研究的證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià)方法，將干預(yù)措施的證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)為Ⅰ～Ⅴ等級(jí)。根據(jù)證據(jù)等級(jí)強(qiáng)度及相關(guān)性制定指南推薦意見(jiàn)，以研究如何解決老年髖部骨折病人的管理問(wèn)題。指南意見(jiàn)推薦等級(jí)如下：A級(jí)：強(qiáng)有力的證據(jù)；B級(jí)：中等強(qiáng)度的證據(jù)；C級(jí)：強(qiáng)度較弱的證據(jù)；D級(jí)：相互矛盾的證據(jù)；E級(jí)：理論及基礎(chǔ)證據(jù)；F級(jí)：基于指南制定小組臨床經(jīng)驗(yàn)的最佳實(shí)踐證據(jù)。

3 推薦意見(jiàn)解讀

3.1 身體評(píng)估

3.1.1 身體損傷評(píng)估：老年髖部骨折身體損傷評(píng)估重點(diǎn)關(guān)注下肢肌力和疼痛評(píng)估。髖部骨折約2周后，骨折側(cè)的伸膝力量將比未骨折側(cè)平均降低50%以上。指南強(qiáng)調(diào)，必須對(duì)髖部骨折病人的伸膝力量進(jìn)行持續(xù)評(píng)估(A級(jí))，應(yīng)在術(shù)后康復(fù)期評(píng)估記錄伸髖肌和外展肌的力量(B級(jí))。手持測(cè)力儀、彈簧測(cè)力計(jì)、諾丁漢動(dòng)力裝置、等速測(cè)試設(shè)備、負(fù)重或抗阻器械等不同強(qiáng)度的設(shè)備可以用來(lái)評(píng)估下肢肌力。虛弱病人使用徒手肌力檢查。

指南推薦使用主訴疼痛程度分級(jí)法(Verbal Rating Scale，VRS)持續(xù)監(jiān)測(cè)髖部骨折疼痛(A級(jí))。有證據(jù)指出，VRS在髖部骨折病人中的可靠性優(yōu)于VAS[8]。

3.1.2 活動(dòng)受限評(píng)估：指南推薦使用的老年髖部骨折活動(dòng)受限評(píng)估工具包括：步速測(cè)試、累計(jì)移動(dòng)評(píng)分(cumulated ambulation score，CAS)、起立-行走測(cè)試(Timed Up-and-Go Test，TUG)、簡(jiǎn)易體能狀況量表(Short Physical Performance Battery，SPPB)應(yīng)在照護(hù)過(guò)程中全程使用；5次坐立試驗(yàn)(5-times sit-to-stand test, 5TSS)或30 s坐立試驗(yàn)、6分鐘步行測(cè)試(6-minute walk test，6MWT)、功能獨(dú)立性測(cè)試(functional independence measure，F(xiàn)IM)以及de Morton活動(dòng)指數(shù)(de Morton mobility index，DEMMI)推薦在后期康復(fù)或社區(qū)環(huán)境中使用。TUG、5TSS和30 s坐立試驗(yàn)適用于老年髖部骨折病人的活動(dòng)能力和跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，CAS、SPPB、DEMMI可用于測(cè)試病人的下肢功能和活動(dòng)能力，F(xiàn)IM能夠綜合評(píng)估老年病人的運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知及日常生活活動(dòng)能力，TUG、6MWT和步速測(cè)試應(yīng)在病人無(wú)需人為輔助行走時(shí)使用。

3.1.3 病人自我評(píng)估：新活動(dòng)性評(píng)分(new mobility score，NMS)、國(guó)際跌倒效能量表(falls efficacy scale-international，F(xiàn)ES-I)、急性期后護(hù)理活動(dòng)測(cè)量(activity measure for post-acute care，AM-PAC)、健康調(diào)查簡(jiǎn)表(36-item short-form health survey，SF-36)、歐洲五維健康量表(the 3-level version of the EuroQol-5 dimensions scale, EQ-5D-3L)被推薦在照護(hù)全過(guò)程中用于病人自評(píng)。NMS可以較好地預(yù)測(cè)髖部骨折后的功能恢復(fù)和疾病結(jié)局，F(xiàn)ES-I能夠有效測(cè)量病人對(duì)跌倒的擔(dān)憂程度，AM-PAC用于評(píng)估日常生活活動(dòng)及認(rèn)知能力，SF-36和EQ-5D-3L可以評(píng)價(jià)病人與健康相關(guān)的生活質(zhì)量。

3.2 多學(xué)科管理 多學(xué)科協(xié)作模式是處理復(fù)雜老年疾病的最佳醫(yī)療模式[9]。老年髖部骨折多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)通常由骨科或創(chuàng)傷外科、老年醫(yī)學(xué)、物理醫(yī)學(xué)和康復(fù)學(xué)科、護(hù)理和藥學(xué)、麻醉學(xué)等專家組成。多學(xué)科協(xié)作模式的應(yīng)用，有助于縮短老年髖部骨折病人的住院時(shí)間，提升術(shù)后日常生活能力，改善生活質(zhì)量[10]。

3.2.1 全病程照護(hù)：(1)提供多成分非藥物干預(yù)以預(yù)防和管理譫妄(A級(jí))。在老年住院病人中，高達(dá)1/3的譫妄發(fā)作可以通過(guò)非藥物策略預(yù)防[11]。多成分非藥物干預(yù)的一級(jí)預(yù)防已被認(rèn)為是治療老年病人譫妄最有效的策略[12]。多成分干預(yù)包括旨在減少譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)因素的多種措施，如譫妄篩查、恢復(fù)定向、認(rèn)知刺激、教育干預(yù)、物理治療、疼痛管理、早期活動(dòng)、補(bǔ)液，以及促進(jìn)睡眠、營(yíng)養(yǎng)支持、視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)的適應(yīng)等人體基本需求[13-15]。干預(yù)時(shí)至少每日關(guān)注病人行為變化和譫妄風(fēng)險(xiǎn)，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提供診斷和個(gè)性化管理。(2)評(píng)估髖部骨折疼痛并提供干預(yù)(F級(jí))。疼痛評(píng)估應(yīng)在入院時(shí)即刻、初次鎮(zhèn)痛30 min內(nèi)、轉(zhuǎn)入骨科病房前每小時(shí)以及轉(zhuǎn)入后定期進(jìn)行。對(duì)于疑似髖部骨折或認(rèn)知障礙的病人，應(yīng)立即給予鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛程度應(yīng)滿足病人可以進(jìn)行必要的功能活動(dòng)檢查、護(hù)理措施及康復(fù)運(yùn)動(dòng)。如病人無(wú)禁忌證，術(shù)前及術(shù)后每6 h服用1次撲熱息痛，若不能充分緩解，考慮增加阿片類藥物或神經(jīng)阻滯[16]。老年髖部骨折病人往往合并多種基礎(chǔ)疾病，針對(duì)其合并癥、衰弱、認(rèn)知障礙等與疼痛相關(guān)的復(fù)雜因素應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科協(xié)同管理。非藥物干預(yù)包括通過(guò)冷療、調(diào)整體位、疼痛宣教、心理護(hù)理、減少額外的疼痛刺激等措施減輕疼痛[17]。(3)篩查壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)(F級(jí))。在老年髖部骨折的諸多并發(fā)癥中，壓力性損傷具有首發(fā)、高發(fā)、易發(fā)、多發(fā)等特點(diǎn)[18]，且與術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)、6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)等不良結(jié)局顯著相關(guān)[19-20]。壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需從入院時(shí)即使用評(píng)估工具，如Braden量表、Norton量表等，也可針對(duì)評(píng)估重點(diǎn)選擇特定工具，以識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)及需要干預(yù)的個(gè)體因素[21]。風(fēng)險(xiǎn)因素包括：活動(dòng)受限、感覺(jué)嚴(yán)重喪失、壓瘡史、營(yíng)養(yǎng)缺乏、無(wú)法自行翻身、失禁和顯著認(rèn)知障礙等。評(píng)估應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注骨隆突處、醫(yī)療設(shè)備或其他器械下的皮膚和(或)軟組織[18]。(4)評(píng)估并記錄跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素(A級(jí))。老年病人應(yīng)定期篩查和評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)。跌倒篩查追溯至既往12個(gè)月，若病人報(bào)告有平衡障礙或行走困難，應(yīng)進(jìn)一步觀測(cè)步態(tài)或平衡狀況。跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估應(yīng)包括用藥史、既往疾病史、身體結(jié)構(gòu)或功能障礙、日常生活活動(dòng)、鞋具、環(huán)境危害和個(gè)人因素等方面。通用的評(píng)估量表包括Morse跌倒評(píng)估量表、托馬斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具、STEADI跌倒風(fēng)險(xiǎn)自評(píng)量表等[22]。(5)評(píng)估和治療骨質(zhì)疏松癥并減少二次骨折風(fēng)險(xiǎn)(F級(jí))。老年骨質(zhì)疏松癥的評(píng)估和診斷依賴于全面的病史采集、體格檢查、骨密度測(cè)定、影像學(xué)檢查及必要的生化測(cè)定[23]。藥物治療對(duì)于改善骨量及減少骨折風(fēng)險(xiǎn)十分必要，正在接受骨質(zhì)疏松藥物治療的病人應(yīng)持續(xù)隨訪評(píng)估。如果日常飲食不能滿足，老年髖部骨折病人應(yīng)每天補(bǔ)充至少800 IU維生素D和1200 mg鈣質(zhì)[24]。保持良好的生活習(xí)慣并由專人監(jiān)督，如戒煙限酒、定期鍛煉，對(duì)治療骨質(zhì)疏松癥也極為必要。多學(xué)科協(xié)作模式如骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)，在二次骨折預(yù)防和管理中取得了極佳效果[25-26]。(6)提供移動(dòng)輔助設(shè)備及輔助程度指導(dǎo)，制定病人康復(fù)目標(biāo)(F級(jí))。減緩功能喪失或補(bǔ)償失去的功能是提升髖部骨折病人生活獨(dú)立性的關(guān)鍵?；诙鄬W(xué)科團(tuán)隊(duì)，康復(fù)專家或物理治療師應(yīng)給予病人輔助設(shè)備使用及輔助程度的指導(dǎo)，在保障病人安全的前提下逐步開(kāi)展功能活動(dòng)鍛煉。與病人及家屬溝通確定目前的功能活動(dòng)狀態(tài)和需求后，越早樹(shù)立病人的恢復(fù)期望和目標(biāo)，確定促進(jìn)及障礙因素，病人的自我效能便會(huì)越強(qiáng)，有助于促進(jìn)功能恢復(fù)，改善日常生活質(zhì)量。

3.2.2 出院轉(zhuǎn)診：指南建議，轉(zhuǎn)診時(shí)物理治療師應(yīng)協(xié)同參與，確保病人安全轉(zhuǎn)移到社區(qū)(F級(jí))。出院前與病人及家屬討論確定物理治療及護(hù)理計(jì)劃，并共享給所有醫(yī)療相關(guān)人員。應(yīng)確保病人具備安全有益的家庭環(huán)境，若不能及時(shí)確定病人的功能活動(dòng)能力和需求，應(yīng)進(jìn)行一次家訪。轉(zhuǎn)診時(shí)，多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)向所有照護(hù)成員及病人提供診斷和健康狀況、骨折類型及手術(shù)方式、康復(fù)進(jìn)展及目標(biāo)、預(yù)防措施和運(yùn)動(dòng)參數(shù)、生活護(hù)理及心理需求等信息。對(duì)于出院后仍有長(zhǎng)期損傷和功能缺陷的病人，應(yīng)在72 h內(nèi)進(jìn)行評(píng)估。

3.3 康復(fù)干預(yù)

3.3.1 全病程照護(hù)：術(shù)前進(jìn)行對(duì)癥康復(fù)訓(xùn)練和健康宣教對(duì)整個(gè)髖部骨折術(shù)后恢復(fù)均具有積極影響[27]。指南強(qiáng)調(diào)，須為髖部骨折后的老年病人提供結(jié)構(gòu)化鍛煉，包括漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、功能性移動(dòng)訓(xùn)練、負(fù)重訓(xùn)練等(A級(jí))。結(jié)構(gòu)化鍛煉指針對(duì)老年髖部骨折病人身體損傷或活動(dòng)受限制定的具有技術(shù)性的多種運(yùn)動(dòng)干預(yù)策略[28]，證據(jù)指出，結(jié)構(gòu)化、多模式的運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)功能移動(dòng)能力的恢復(fù)具有顯著效果[29-30]。對(duì)于輕至中度認(rèn)知障礙病人，指南建議，可提供與非癡呆癥病人相似的物理治療或康復(fù)措施(B級(jí))。盡管認(rèn)知障礙病人需要管理認(rèn)知和行為問(wèn)題，但并不妨礙康復(fù)治療對(duì)其功能活動(dòng)產(chǎn)生積極的影響，接受相同康復(fù)措施的輕至中度認(rèn)知障礙病人和非認(rèn)知障礙病人表現(xiàn)出相似的效果[31]。

3.3.2 術(shù)后早期：系統(tǒng)、有效的早期康復(fù)對(duì)病人術(shù)后生活能力及預(yù)期生存時(shí)間具有積極意義。指南建議，應(yīng)提供多學(xué)科康復(fù)計(jì)劃，包括物理治療和早期活動(dòng)(A級(jí))。院內(nèi)康復(fù)期間，髖部骨折病人應(yīng)每天進(jìn)行高頻率物理治療，持續(xù)時(shí)間在耐受范圍內(nèi)(B級(jí))。一項(xiàng)證據(jù)指出，與常規(guī)物理治療(每日1次)相比，高頻物理治療(每日3次)可以在不增加并發(fā)癥和再入院率的情況下，將住院時(shí)間減少10 d以上[32]。若一般干預(yù)措施效果不佳，指南建議使用電刺激加強(qiáng)股四頭肌和治療疼痛(C級(jí))，但應(yīng)注意老年病人對(duì)電刺激耐受的最大強(qiáng)度。

若無(wú)禁忌證，髖部骨折病人須在術(shù)后盡快輔助下床及活動(dòng)，此后應(yīng)至少每天進(jìn)行(A級(jí))。除結(jié)構(gòu)化鍛煉，老年住院病人還可以進(jìn)行上半身有氧訓(xùn)練(C級(jí))。強(qiáng)度適宜的上半身有氧訓(xùn)練可以有效改善病人心肺功能，增強(qiáng)有氧運(yùn)動(dòng)能力，可以考慮將其納入到標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)訓(xùn)練中[33-34]。英國(guó)國(guó)家髖部骨折數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)13.5萬(wàn)例住院病人的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后36 h內(nèi)早期活動(dòng)與術(shù)后30 d的出院率增加近兩倍有關(guān)[35]，但對(duì)早期活動(dòng)的定義以及使其發(fā)揮最大效益所需的條件還有待進(jìn)一步探討。

3.3.3 后期康復(fù)：在社區(qū)或家庭環(huán)境中，指南重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了康復(fù)中的功能活動(dòng)干預(yù)。若病人髖部骨折后存在肌力、平衡和功能等障礙持續(xù)8～16周以上，須為病人提供額外的康復(fù)治療，包括肌力、平衡、功能和步態(tài)訓(xùn)練，以減輕現(xiàn)有損傷、活動(dòng)受限和跌倒風(fēng)險(xiǎn)，如提供康復(fù)門診服務(wù)、漸進(jìn)式家庭或社區(qū)鍛煉等(A級(jí))。后期康復(fù)時(shí)也可以采取有氧鍛煉(C級(jí))，如步行、上下樓梯、使用自行車和跑步機(jī)等，增強(qiáng)下肢力量。此外，在康復(fù)干預(yù)中須向病人提供指導(dǎo)建議，最大程度地保證病人安全(A級(jí))。

該指南基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)老年髖部骨折病人的身體評(píng)估、多學(xué)科管理及康復(fù)干預(yù)的相關(guān)要點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，提出了具有科學(xué)性和專業(yè)性的最佳臨床實(shí)踐路徑，為臨床實(shí)踐者在照護(hù)全程、術(shù)后早期及家庭或社區(qū)康復(fù)中管理老年髖部骨折提供了參考依據(jù)。但該指南僅由來(lái)自美國(guó)和丹麥的研究專家制定，與我國(guó)老年髖部骨折的評(píng)估和管理可能存在差異。因此，臨床實(shí)踐者應(yīng)根據(jù)我國(guó)國(guó)情與病人疾病特點(diǎn)進(jìn)行綜合考量，制定個(gè)性化優(yōu)質(zhì)的老年髖部骨折實(shí)踐管理方案。