互聯(lián)網(wǎng)智慧醫(yī)院背景下傷口專科護(hù)士入戶護(hù)理管理實(shí)踐

胡芳 馬麗婭 朱郁芳

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展與醫(yī)學(xué)診療、 護(hù)理服務(wù)關(guān)系日益緊密，加之社會(huì)老齡化的加深，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”在延續(xù)護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、專業(yè)養(yǎng)老護(hù)理等方面的強(qiáng)大作用日益凸顯。 國家衛(wèi)健委于2019 年初頒布《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》[1]提出開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”。 為了保障醫(yī)療質(zhì)量和安全， 助力實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，2020 年初，我院應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，推出互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院， 在疫情期間為廣大患者提供高質(zhì)量診療服務(wù)。 依托于互聯(lián)網(wǎng)智慧醫(yī)院，入戶護(hù)理也逐步開展，期間不斷升級(jí)護(hù)理服務(wù)空間和內(nèi)容， 除了靜脈取血等常規(guī)入戶護(hù)理項(xiàng)目外， 增加慢性傷口入戶護(hù)理項(xiàng)目。 入戶護(hù)理充實(shí)了“線上申請(qǐng)、線下服務(wù)”的模式，開辟?？谱o(hù)理新的路徑，為廣大患者提供專業(yè)，便捷的?？谱o(hù)理服務(wù)。 現(xiàn)將傷口入戶護(hù)理管理實(shí)踐總結(jié)如下。

1 傷口入戶護(hù)理背景及規(guī)劃

近年來，我國慢性病患者例如心腦血管疾病、糖尿病等發(fā)病率逐年增加[2]，隨之帶來的壓力性損傷，糖尿病足等慢性傷口給患者及其家庭帶來不良影響。慢性傷口病程長(zhǎng)，受局部因素，如組織缺血壞死、感染、處理技術(shù)等；全身因素，如營(yíng)養(yǎng)不良、衰老和慢性疾病等的影響， 需要長(zhǎng)時(shí)間的全身調(diào)養(yǎng)和局部傷口護(hù)理，無法在住院的短期內(nèi)解決[3]。 因此院外連續(xù)護(hù)理尤顯重要。入戶護(hù)理采用“線上預(yù)約，線下服務(wù)”模式成為實(shí)現(xiàn)連續(xù)護(hù)理的重要手段。此外，有研究顯示療養(yǎng)院和家庭護(hù)理的壓力性損傷發(fā)病率甚至高于院內(nèi)壓力性損傷發(fā)病率[4]，因此院外的這類患者也更需要上門的專業(yè)護(hù)理服務(wù)。

互聯(lián)網(wǎng)+入戶護(hù)理服務(wù)信息平臺(tái)依托于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院與某公司共同開發(fā)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)，包括患者端和護(hù)士端，通過護(hù)理部系統(tǒng)后臺(tái)統(tǒng)一管理完成服務(wù)。 入戶護(hù)理平臺(tái)于2020 年11 月開始運(yùn)行，在開展傷口?？迫霊糇o(hù)理前，對(duì)社區(qū)居民和出院患者進(jìn)行了充分的調(diào)研， 對(duì)天津市衛(wèi)生健康委文件規(guī)定的35 項(xiàng)入戶護(hù)理服務(wù)需求調(diào)研結(jié)果進(jìn)行排序， 發(fā)現(xiàn)與傷口相關(guān)?？谱o(hù)理的需求排名比較靠前，位次是9 和11。 因此，于2021 年6 月新增傷口?？迫霊糇o(hù)理內(nèi)容。服務(wù)對(duì)象來源一部分是門診線上線下就診的患者，一部分是出院后傷口未愈的患者，還有一部分是社區(qū)居家的失能老人。 隨著入戶服務(wù)的開展，全市有需求的居民都可以在平臺(tái)上完成預(yù)約。

2 傷口?？谱o(hù)士入戶護(hù)理實(shí)施流程

2.1 入戶護(hù)理前人員資質(zhì)確定、制度制定及相關(guān)培訓(xùn)

2.1.1 傷口入戶護(hù)士資質(zhì)要求 依據(jù)政策文件要求，需取得省級(jí)以上傷口?？谱o(hù)士培訓(xùn)合格證明， 具有3 年以上傷口?？乒ぷ鹘?jīng)歷。 如無相關(guān)?？谱o(hù)士培訓(xùn)合格證明， 應(yīng)具有副主任護(hù)師及以上技術(shù)職稱并具有3 年以上傷口?？乒ぷ鹘?jīng)歷， 或取得主管護(hù)師技術(shù)職稱10 年以上并具有3 年以上傷口?？乒ぷ鹘?jīng)歷。 需通過醫(yī)院護(hù)理部三級(jí)審核（護(hù)士長(zhǎng)-科護(hù)士長(zhǎng)-護(hù)理部）及入戶護(hù)理培訓(xùn)并考核合格。此外，傷口入戶護(hù)士還需是醫(yī)院傷口?？谱o(hù)理小組成員， 并具有全院傷口會(huì)診資質(zhì)。

2.1.2 建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院入戶護(hù)理服務(wù)管理制度 建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院護(hù)理部工作職責(zé)、 入戶護(hù)理人員準(zhǔn)入制度及退出機(jī)制、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院護(hù)理部培訓(xùn)考核制度、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院護(hù)理診療規(guī)范及服務(wù)規(guī)范、 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制和評(píng)價(jià)制度、醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度、入戶護(hù)理文書管理制度、 護(hù)理個(gè)人隱私保護(hù)和信息安全管理制度、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范制度、入戶突發(fā)事件及護(hù)理不良事件管理制度。 梳理互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院入戶護(hù)理服務(wù)流程，包括：入戶護(hù)理服務(wù)、在線護(hù)理咨詢服務(wù)、入戶護(hù)理醫(yī)療廢物處理、 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院護(hù)理部糾紛投訴處理等流程。 制定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院入戶護(hù)理服務(wù)應(yīng)急預(yù)案， 包括患者突發(fā)病情變化及其斷網(wǎng)停電等情況的處置等。

2.1.3 制定詳細(xì)的培訓(xùn)計(jì)劃 包括醫(yī)療服務(wù)法律法規(guī)、相關(guān)政策、入戶護(hù)理相關(guān)管理制度、診療服務(wù)規(guī)范、入戶護(hù)理的服務(wù)能力、以及入戶護(hù)理的安全培訓(xùn)。

2.2 傷口?？谱o(hù)士入戶護(hù)理過程中嚴(yán)格把控各系統(tǒng)操作環(huán)節(jié) 患者在申請(qǐng)傷口入戶護(hù)理服務(wù)時(shí)， 通過患者端App 在互聯(lián)網(wǎng)上進(jìn)行“線上申請(qǐng)”。 患者預(yù)約過程需上傳傷口照片及門診鑒診單， 必要時(shí)上傳醫(yī)囑。選擇服務(wù)項(xiàng)目、錄入相關(guān)信息并通過第三方支付平臺(tái)（微信、支付寶）完成項(xiàng)目繳費(fèi)。入戶護(hù)理后臺(tái)由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)、溝通能力強(qiáng)、業(yè)務(wù)水平高的護(hù)士負(fù)責(zé)，對(duì)申請(qǐng)者上傳的資料進(jìn)行首診核實(shí)。必要時(shí)聯(lián)合醫(yī)院傷口小組共同完成評(píng)估， 確定是否適合提供傷口入戶護(hù)理服務(wù)。之后按需配單，配比相應(yīng)資質(zhì)和技術(shù)能力的傷口護(hù)士提供入戶護(hù)理服務(wù)。 強(qiáng)調(diào)沒有跟蹤過的傷口， 需要到門診傷口換藥室進(jìn)行鑒診留檔，確認(rèn)并簽署服務(wù)告知和服務(wù)協(xié)議。

為保障護(hù)士的人身安全，護(hù)士出門后，系統(tǒng)通過App 定位追蹤系統(tǒng)對(duì)其位置進(jìn)行實(shí)時(shí)追蹤。 且醫(yī)院派120 急救車協(xié)同服務(wù)，司機(jī)陪同護(hù)士雙人入戶。護(hù)士入戶后啟用手機(jī)錄音功能、佩戴護(hù)理記錄儀、護(hù)理界面顯示一鍵報(bào)警功能。由護(hù)士觸發(fā)，于患者端生成唯一身份認(rèn)證碼， 通過掃描患者端二維碼完成患者身份信息的比對(duì)核驗(yàn)。借助網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，從護(hù)士出門服務(wù)開始， 系統(tǒng)自動(dòng)同步護(hù)士的位置信息和錄音記錄到后臺(tái)。 患者也可通過患者端App 定位功能獲取護(hù)士軌跡。從出門服務(wù)開始，服務(wù)過程中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)資料全程留痕，可查詢、可追溯，滿足行業(yè)監(jiān)管需求。

2.3 傷口?？谱o(hù)士入戶護(hù)理后完善服務(wù)

2.3.1 及時(shí)完成傷口護(hù)理維護(hù)記錄及醫(yī)療廢物處理 傷口護(hù)理的動(dòng)態(tài)評(píng)估很重要。因此，設(shè)計(jì)傷口居家護(hù)理維護(hù)記錄單用于記錄傷口護(hù)理情況， 確保護(hù)理的連續(xù)性。 傷口?？迫霊糇o(hù)理完成后采用點(diǎn)選形式上傳記錄，方便快捷，為下一次入戶護(hù)理服務(wù)護(hù)士提供參考，且可導(dǎo)出查詢。 此外，傷口護(hù)理的醫(yī)療廢物需定點(diǎn)投放，入戶平臺(tái)設(shè)置了醫(yī)療垃圾處置功能，衛(wèi)星定位廢物處置地點(diǎn)，并上傳垃圾分類時(shí)的視頻資料。

2.3.2 暢通服務(wù)評(píng)價(jià)及投訴路徑 服務(wù)完成后，患者可對(duì)服務(wù)的技術(shù)、準(zhǔn)時(shí)性、體驗(yàn)、費(fèi)用等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。 因?yàn)閷?duì)于傷口護(hù)理，不同醫(yī)院、醫(yī)護(hù)不同角色的處理方案及敷料使用、藥品應(yīng)用均有差異，護(hù)士在服務(wù)前及服務(wù)中充分解釋的同時(shí)， 也需要在服務(wù)完成后給患者詢問及解惑的機(jī)會(huì)，接受社會(huì)監(jiān)督。

3 傷口?？谱o(hù)士入戶護(hù)理體會(huì)

2021 年5 月至8 月，共完成入戶傷口護(hù)理近80例。主要是壓力性潰瘍等慢性難愈創(chuàng)面，也包括手術(shù)后傷口的隨訪，患者滿意率高達(dá)99.7%。傷口?？迫霊糇o(hù)理項(xiàng)目開展雖較晚，但需求量較大，考慮與社區(qū)護(hù)理無法進(jìn)行傷口?？谱o(hù)理有關(guān)。 在開展傷口?？迫霊舻倪^程中，也發(fā)現(xiàn)了以下幾個(gè)方面問題及難點(diǎn)。

3.1 評(píng)估難，可操作的范疇受限 在醫(yī)院內(nèi)護(hù)士能夠直觀的看到患者傷口進(jìn)行評(píng)估。 而選擇傷口專科入戶護(hù)理服務(wù)的人群，大多是失能的老人，他們行動(dòng)不便，來院評(píng)估困難，護(hù)士更多的是通過照片來進(jìn)行首診，通過首診鑒別是否符合居家入戶護(hù)理的條件。從安全的角度考慮，由于不能直接看到傷口，加大了對(duì)傷口判斷與評(píng)估的難度， 傷口入戶服務(wù)的可操作性受到限制。

3.2 服務(wù)申請(qǐng)者綜合因素多且復(fù)雜 服務(wù)申請(qǐng)者一般都存在多種基礎(chǔ)疾病， 但其預(yù)約時(shí)上傳的資料不全， 可能會(huì)漏掉一些在傷口愈合過程中非常重要的因素，給入戶進(jìn)行傷口護(hù)理服務(wù)帶來困難和風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 傷口?？谱o(hù)士入戶護(hù)理服務(wù)的專業(yè)支撐不足 在醫(yī)院進(jìn)行傷口處理， 護(hù)士會(huì)獲得如血管外科、 感染科、內(nèi)分泌科等多學(xué)科的專業(yè)支持，一旦發(fā)現(xiàn)問題，能夠及時(shí)通過多學(xué)科協(xié)作，專家會(huì)診解決。而在居家的環(huán)境，這些資源則無法及時(shí)獲得。

上述這些實(shí)施難點(diǎn)， 要求傷口?？谱o(hù)士入戶護(hù)理服務(wù)更規(guī)范、更安全，實(shí)施入戶護(hù)理過程中系統(tǒng)操作環(huán)節(jié)嚴(yán)格把控。建議通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，可查詢患者的既往病歷，全面了解患者目前用藥及治療情況，盡可能避免因上傳資料不全帶來的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)， 實(shí)現(xiàn)醫(yī)療和護(hù)理的連續(xù)性[5]。此外，可借助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)，建立傷口會(huì)診平臺(tái)，協(xié)同多學(xué)科解決問題。

4 入戶護(hù)理未來展望

隨著互聯(lián)網(wǎng)多元化的快速發(fā)展， 互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理勢(shì)在必行。 但目前入戶護(hù)理所產(chǎn)生的費(fèi)用完全由患者墊付，對(duì)于患者也是不小的負(fù)擔(dān)，希望今后能夠爭(zhēng)取到更多的醫(yī)保政策、 物價(jià)政策， 獲得有力政策支撐，減輕患者居家就醫(yī)負(fù)擔(dān)。隨著互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理的深入開展，進(jìn)一步拓寬入戶護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，滿足患者多層次、多樣化的健康需求。借助護(hù)士多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的政策推行， 建立社區(qū)護(hù)士及?？谱o(hù)士進(jìn)入互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的清晰路徑。對(duì)于傷口?？谱o(hù)理入戶服務(wù)，傷口?？谱o(hù)士具有以下3 方面的居家護(hù)理優(yōu)勢(shì)： ①更有職業(yè)優(yōu)勢(shì)，具有突出的專業(yè)能力及專業(yè)思維。②職業(yè)自由度比較高，對(duì)醫(yī)囑的依賴小，而且有較強(qiáng)的獨(dú)立判斷能力。 ③專科操作技術(shù)性強(qiáng)，在降低并發(fā)癥，減少不良的結(jié)局方面有重要作用。

由于醫(yī)院符合資質(zhì)的人員數(shù)量有限， 可以借助國際造口治療師及國際傷口治療師的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，加入到系統(tǒng)平臺(tái)，整合資源，合理分配，降低成本的同時(shí)，能夠高效、安全、便捷的為患者提供更加專業(yè)、高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。

5 小結(jié)

醫(yī)院傷口?？谱o(hù)士入戶護(hù)理開診半年多以來獲得了一些經(jīng)驗(yàn)，傷口?？谱o(hù)士入戶護(hù)理的開展，確實(shí)解決了患者的就醫(yī)痛點(diǎn)。 打破了各種限制，包括：行動(dòng)、人力、時(shí)間、交通、流程上的不便捷。 同時(shí)緩解了照顧者的壓力，不僅包括家屬、護(hù)工、甚至有些養(yǎng)老康復(fù)機(jī)構(gòu)，通過“線上預(yù)約，線下服務(wù)”的模式，足不出戶完成全流程就醫(yī)，使患者就醫(yī)更為便捷。?？迫霊糇o(hù)理項(xiàng)目的開展需做好周密的前期準(zhǔn)備并增加關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量安全的把控， 如： 聯(lián)合專科小組首診、門診鑒診留檔、動(dòng)態(tài)護(hù)理維護(hù)記錄等，確保傷口入戶護(hù)理的安全有效。 同時(shí)，無論是從系統(tǒng)設(shè)計(jì)，還是操作流程、人員配比、硬件設(shè)備都要保證服務(wù)雙方的安全，進(jìn)而完成全過程的質(zhì)量控制。 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”用創(chuàng)新方法解決傳統(tǒng)護(hù)理工作存在的不足，打通互聯(lián)網(wǎng)與護(hù)理的結(jié)合通道，拓寬了護(hù)理邊界。