靜脈化療標準化外滲管理方案的構(gòu)建與實踐

林源， 徐春蘭， 張成歡， 張冉星， 丁佳麗， 曹霞， 邢志花

化療藥外滲指靜脈化療時藥物進入靜脈管腔以外的周圍組織，文獻報道的發(fā)生率為0.1%～6%[1]，但一般僅嚴重外滲案例如發(fā)皰性藥物外滲才會被報道，故而真實發(fā)生率更高。中心靜脈通路裝置(central venous access device，CVAD)普及后，外滲比例有所下降。然而，經(jīng)CVAD化療不能杜絕外滲隱患，輸液港和經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheters，PICC)外滲時有報道；且部分患者依然選擇經(jīng)外周靜脈留置針化療(以下簡稱經(jīng)外周化療)，外滲風(fēng)險更大。外滲一旦發(fā)生則帶來嚴重后果，輕則靜脈炎、潰瘍，重則組織壞死，需外科手術(shù)[2]?；熓菒盒阅[瘤治療的主要手段之一，化療藥外滲影響用藥安全和診療計劃，增加患者痛苦、經(jīng)濟負擔(dān)，甚至引起醫(yī)療糾紛。因此，減少外滲，提高靜脈化療安全勢在必行。預(yù)防是應(yīng)對外滲的主要措施[3-4]，國內(nèi)外研究多集中在危險因素分析或外滲后處理探索，對外滲預(yù)防實施的關(guān)鍵問題如不同藥物、不同靜脈通路如何差異化外滲管理少見報道，我科基于循證制定了《靜脈化療標準化外滲管理方案》(簡稱方案，下同)并實踐，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方案培訓(xùn)對象為常州市第一人民醫(yī)院腫瘤科65名護士；方案實踐時收集我科2021年2月至11月靜脈化療患者作為試驗組(共7 873例，包括中心靜脈 7 451例、外周靜脈422例)，回顧性分析2020年2月至11月靜脈化療患者(共10 074例，包括中心靜脈 8 925例，外周靜脈1 149例)資料作為對照組。

1.2 靜脈化療標準化外滲管理方案構(gòu)建

1.2.1 臨床現(xiàn)狀分析 我科近3年經(jīng)外周化療約1 500例/年，占比15.43%。與江蘇省靜療及腫瘤專科護士相比，我科護士外滲管理能力亟需提高。外滲管理包括預(yù)防及處理，護士在外滲處理時可參考《化療藥物外滲應(yīng)急預(yù)案》，有據(jù)可循；而預(yù)防尚無標準流程。外滲發(fā)生率低，更應(yīng)將重點放在預(yù)防，故需制定方案幫助護士管理外滲。

1.2.2 文獻檢索及質(zhì)量評價 以中文關(guān)鍵詞“藥物外滲，化療藥物外滲，靜脈外滲”，英文關(guān)鍵詞“Extravasation、Chemotherapeutic Agents Extravasation、Chemotherapy Extravasation”按6S證據(jù)金字塔模型自上而下檢索化療藥物外滲領(lǐng)域的臨床決策、推薦實踐、最佳實踐信息冊、證據(jù)總結(jié)、指南等。檢索數(shù)據(jù)庫包括：BMJ、UpToDate、JBI、The Cochrane Library、NGC、NICE、RNAO、醫(yī)脈通及PubMed、Web of Science、Medline、萬方和知網(wǎng)等，檢索2009年12月至2020年12月的研究人群為成人的中、英文文獻。質(zhì)量評價：指南采用英國2012年《臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ》，系統(tǒng)評價和專家共識采用JBI證據(jù)等級系統(tǒng)(2016)，臨床決策和最佳實踐追溯證據(jù)依據(jù)的原始文獻。推薦級別采用JBI證據(jù)推薦級別系統(tǒng)。由2名(本文一作和三作，碩士研究生，經(jīng)過系統(tǒng)循證方法論培訓(xùn))研究人員單獨進行文獻篩選、資料提取、交叉核對和文獻質(zhì)量評價，如遇分歧，第三方(本文第二作者)協(xié)助判斷。

共納入文獻4篇，其中指南2篇：美國靜脈輸液護理學(xué)會的《輸液治療實踐標準2016》[5](Ⅳ級a等)和歐洲腫瘤內(nèi)科協(xié)會和歐洲腫瘤護士協(xié)會共同發(fā)布的《靜脈化療藥物外滲管理臨床實踐指南2012》[4](Ⅳ級a等)；專家共識1篇：德國癌癥支持治療工作組《細胞毒性藥物外滲的管理2013》[6](Ⅴ級a等)；UpToDate臨床決策1篇：《化療藥及其他非抗腫瘤發(fā)皰劑的外滲損傷》[7]。

1.2.3 專家論證 先后組織15名專家(腫瘤臨床、腫瘤護理和靜脈治療專家各5名)2輪討論方案臨床應(yīng)用可能會出現(xiàn)的問題并制訂應(yīng)對策略。專家中正高、副高和中級職稱分別為7、6和2名，?？乒ぷ髂晗?24.27±6.66)年。

1.2.4 方案制定 基于循證及專家討論，初步擬訂方案，并于腫瘤科應(yīng)用改進。方案包括3個緊密相連的模塊，見圖1。

圖1 靜脈化療標準化外滲管理方案

1.3 靜脈化療標準化外滲管理方案內(nèi)容

1.3.1 化療前評估 護士應(yīng)根據(jù)患者血管條件、化療方案周期、藥物類型、輸注速度及持續(xù)時間、并存疾病、既往輸液史、舒適度、活動能力、醫(yī)保和經(jīng)濟能力，給予最佳的血管通道選擇意見[4-7]。所有化療藥物均不使用鋼針，發(fā)皰性化療藥物必須經(jīng)CVAD輸注，包括輸液港、PICC以及中心靜脈置管(CVC)。對血管條件差、化療周期長、藥物刺激性強、每次化療輸液時間長、老年、肥胖、自理能力缺陷以及合并腦卒中、糖尿病、認知感覺障礙等疾病的患者，優(yōu)先建議CVAD。低年資護士不單獨給患者提供意見，需經(jīng)年資更高的第二人同意。根據(jù)患者選擇簽署圖1中對應(yīng)知情同意書。

1.3.2 化療期管理 ①建立血管通路：輸液港和CVC建立由有資質(zhì)的醫(yī)生操作，PICC建立及輸液港無損傷安全針連接由受過培訓(xùn)且有資質(zhì)的護士操作[8]。PICC穿刺后通過胸片證實尖端位置在上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點(CAJ)或靠近CAJ的上腔靜脈下段[5]。輸液港無損傷安全針連接后應(yīng)確保處于血管內(nèi)并妥善固定以減少醫(yī)源性外滲風(fēng)險[9]。經(jīng)外周化療的患者，化療當(dāng)日由床位護士于非優(yōu)勢側(cè)前臂選擇粗、直、彈性好的血管穿刺，避開硬結(jié)、瘢痕及放療過的部位，選用合適型號留置針，盡量一針見血穿刺成功，若嘗試失敗，其他穿刺應(yīng)從近端到此前的穿刺部位或在對側(cè)手臂進行[5]，穿刺成功后請第二人核對留置針在血管內(nèi)并妥善固定[4，10]。②使用及維護：每次化療給藥前均需雙人確認CVAD或外周留置針在血管內(nèi)。CVAD還需通過影像學(xué)報告及抽回血兩種方式同時確認，并注意觀察回血是否有與全血一致的顏色和稠度[5]。雙人核對后需在床尾化療巡視單上簽名。開始化療后即對患者及家屬進行外滲相關(guān)健康教育。將外滲的預(yù)防措施和自我監(jiān)測作為教育重點，并于床尾巡視單上羅列重點條目，便于查看，確保知曉。輸液架掛醒目“預(yù)防藥物外滲”標識加強提醒。強調(diào)輸液中如有外滲相關(guān)可疑表現(xiàn)，不要忍耐，及時告知護士?；熤忻?0 min(經(jīng)外周化療)或60 min(經(jīng)CVAD化療)巡視1次，重點觀察有無外滲相關(guān)反應(yīng)，如導(dǎo)管走行區(qū)域或者輸液港注射座腫脹、疼痛感，應(yīng)立即停止輸液查看，必要時拔除外周靜脈留置針或行中心靜脈導(dǎo)管造影明確情況。避免擠壓導(dǎo)管來確認有無回血，若輸液暢、無外滲相關(guān)不適主訴和體征則無需檢查回血，反之關(guān)閉輸液調(diào)節(jié)器或使用注射器回抽檢查回血。巡視后于床尾化療巡視單簽名，化療結(jié)束時記錄時間。經(jīng)外周化療的患者當(dāng)日輸液結(jié)束后拔除留置針，局部使用潰瘍貼保護性外貼，次日經(jīng)對側(cè)肢體輸液。

1.3.3 外滲應(yīng)急預(yù)案 方案同時修訂且完善了外滲應(yīng)急預(yù)案和化療藥物外滲應(yīng)急處理箱。應(yīng)急預(yù)案新增了附錄部分，附錄總結(jié)了我科不同亞專科常見化療藥物外滲后的解毒劑、是否局封和濕敷溫度，更新了外滲后需濕熱敷的化療藥物：奧沙利鉑、依托泊苷及長春堿類[7]。處理箱內(nèi)除外滲應(yīng)急處理所需藥物和物品外，新增應(yīng)急預(yù)案紙質(zhì)版。

1.4 方案培訓(xùn)與實踐

建立外滲管理臺賬，護士會議時全員培訓(xùn)，責(zé)任組長督促學(xué)習(xí)，護士長晨會不定期提問。集中培訓(xùn)時間為2周(2021年1月18日至31日)。2021年2月開始正式應(yīng)用方案并每日填寫敏感指標日志，包括靜脈化療總數(shù)，CVAD化療數(shù)，外周靜脈化療數(shù)，CVAD化療外滲例數(shù)，外周靜脈化療外滲例數(shù)。

培訓(xùn)前后使用自制應(yīng)急預(yù)案考核試卷和《從事腫瘤護理的護士對化療藥物外滲防治知識掌握狀況調(diào)查》問卷[11]評價我科護士外滲知識掌握情況，問卷借助問卷星平臺發(fā)放。培訓(xùn)前同時在江蘇省靜療和腫瘤?？谱o士群中發(fā)放問卷，問卷填寫120份，有效問卷111份，占比92.5%。試卷和問卷得分越高表明護士知識掌握越好。方案實施后計算CVAD及外周靜脈化療外滲率，發(fā)生外滲的患者記錄外滲等級及是否發(fā)生糾紛，外滲等級分級標準依據(jù)美國CTCAE 5.0版。

化療外滲影響因素較多，可歸納為患者因素(血管條件、靜脈管路及依從性)、藥物因素(即兩組間發(fā)皰性化療藥物、刺激性化療藥物、非刺激性化療藥物的比例)和護士因素。本研究中對照組和試驗組的數(shù)據(jù)較多，故而研究小組默認兩組間患者的血管條件以及藥物因素差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，收集兩組間靜脈管路因素和護士外滲知識水平并作統(tǒng)計分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 方案培訓(xùn)結(jié)果

培訓(xùn)后護士外滲知識掌握得分提高，問卷得分與應(yīng)急預(yù)案考核成績與培訓(xùn)前比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P≤0.001)；培訓(xùn)后本院腫瘤科護士問卷得分與江蘇省內(nèi)腫瘤?？谱o士和靜療?？谱o士得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.687)，見表1。

表1 腫瘤科護士培訓(xùn)前后外滲知識掌握情況及與省內(nèi)專科護士外滲知識的比較

2.2 方案實施結(jié)果

方案實施后，經(jīng)CVAD化療比例提高(P<0.001)；經(jīng)CVAD化療無外滲發(fā)生，經(jīng)外周化療外滲發(fā)生率下降(P=1.000)，糾紛發(fā)生減少，見表2。

表2 實施靜脈化療標準化外滲管理方案前后靜脈化療外滲發(fā)生情況比較

3 討論

構(gòu)建靜脈化療外滲管理方案必要且必需。患者安全是護理質(zhì)量的重要指標，《患者安全目標2019》強調(diào)確保用藥安全，嚴格執(zhí)行抗腫瘤藥物的使用與管理規(guī)范；外滲危害大，我科化療人口基數(shù)大，患者靜脈通路種類多，患者及家屬相關(guān)知識缺乏，護士自身外滲知識需提高，外滲管理難度大；所有證據(jù)均支持外滲管理重在預(yù)防，但尚存在許多待解決的臨床實際問題：外滲危險因素眾多，應(yīng)按化療前中后3個時間段順序管理；化療時巡視間隔時間少有研究，需結(jié)合文獻證據(jù)和臨床實際進行規(guī)定；CVAD化療和經(jīng)外周化療的外滲風(fēng)險不同，護理和管理上也應(yīng)體現(xiàn)差異。因此，應(yīng)為臨床護士日常工作構(gòu)建切實可行、科學(xué)合理的流程制度，從而保障患者用藥安全并提升護理?？乒芾碣|(zhì)量。

從輸液巡視間隔時間的合理性以及醫(yī)、護、患三方對方案的接受程度來看，本研究構(gòu)建的靜脈化療外滲管理方案可行。相關(guān)指南[4-5]指出，在化療時需定期觀察回血以及是否出現(xiàn)外滲相關(guān)癥狀，但對于間隔時間未有明確規(guī)定，國內(nèi)外少見輸液巡視間隔時間的研究報道。輸液巡視的對象是正在接受輸液的患者，不應(yīng)照搬分級護理的巡視標準。我們認為化療時輸液巡視間隔時間應(yīng)根據(jù)化療藥性質(zhì)、血管通路種類和患者一般情況決定。有過敏風(fēng)險的藥物如艾素或既往有藥物過敏史的患者，首次使用化療藥應(yīng)于開始輸液的前15 min內(nèi)每隔5 min巡視1次，隨后每30～60 min巡視1次。有學(xué)者建議外周使用發(fā)皰性藥物時應(yīng)每隔10～15 min監(jiān)測穿刺部位[12]，本科室外周靜脈化療不使用發(fā)皰劑，因此將外周化療巡視間隔定為30 min，既考慮外滲風(fēng)險，又符合臨床實際。經(jīng)CVAD化療的患者外滲風(fēng)險相對低，化療為一級護理，定為60 min巡視1次。外滲高風(fēng)險患者應(yīng)酌情縮短巡視時間并加強健康教育。本方案實施后，醫(yī)生在靜脈通路選擇和建立時提供意見，護士有明確流程和重點環(huán)節(jié)可遵循執(zhí)行，且不同外滲風(fēng)險的差異性管理節(jié)省了人力資源?；颊邚臒o知無畏到更加慎重地聽取醫(yī)護意見，外滲預(yù)防的措施如自我觀察等能更加認真落實，醫(yī)、護、患三方接受度高。

培訓(xùn)后，護士外滲知識提升較大，與本省內(nèi)專科護士對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，培訓(xùn)效果顯著；方案實施后，經(jīng)CVAD化療比例提升，整體外滲風(fēng)險降低，方案行之有效。這一結(jié)果與徐鳥飛等[13]應(yīng)用FOCUS-PDCA循環(huán)降低血液腫瘤化療藥外滲的研究結(jié)果相似。盡管由于外滲發(fā)生率基數(shù)低，兩組外滲發(fā)生率下降差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在方案實施后，及時發(fā)現(xiàn)并處理了2例外滲隱患，達到了外滲預(yù)防的目的。其中1例為當(dāng)日建立的外周通路在化療前核對時發(fā)現(xiàn)局部靜脈炎；另1例為化療第二日用藥前發(fā)現(xiàn)胸壁輸液港無損傷針回抽無回血，考慮為第一日化療后劇烈嘔吐致無損傷針位置偏移或脫出。此2例均為低年資護士發(fā)現(xiàn)，這說明方案可幫助護士尤其是年輕護士發(fā)現(xiàn)外滲隱患，促進了護理安全，從而保障了患者安全。

綜上所述，基于循證構(gòu)建的靜脈化療標準化外滲管理方案醫(yī)護患依從性好，臨床實施可行性佳，為腫瘤科護士提供了科學(xué)有效的外滲預(yù)防和處理的方案，臨床效果滿意。