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    晚期癌癥患者居家安寧療護干預中隨機對照研究的系統(tǒng)評價

    2022-12-05 01:46:22浦亞樓孟愛鳳智曉旭
    關鍵詞:療護安寧居家

    浦亞樓, 孟愛鳳, 智曉旭

    世界衛(wèi)生組織下屬國際癌癥研究機構(International Agency for Research on Cancer,IARC)發(fā)布的全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,2018年全球新增1 810萬癌癥病例,死亡人數(shù)達960萬,由于亞洲國家的癌癥患者得到早期篩查、及時診斷和治療的渠道有限,晚期癌癥發(fā)生率則更高[1]。與癌癥患者身、心、社、靈相關的研究依然是生物醫(yī)學領域的難點和熱點,特別是為晚期癌癥患者提供全方位、全過程的安寧療護是護理工作的重要命題。

    居家安寧療護又稱為居家姑息照護,它為晚期癌癥患者能夠舒適、安詳、尊嚴地走過最后的生命階段提供了環(huán)境準備和實踐基礎[2]。國外有研究指出,居家安寧療護在獲益、成本節(jié)約方面效果較好,滿足了晚期癌癥患者終末期生存的綜合照護需求[3-4]。然而國內(nèi)相關研究形式仍以文獻復習及個案追蹤較多,研究主題也以理論研究、模式探索、人員培訓管理等為主[5-9],較缺乏居家安寧療護落地實踐的報道,特別是干預對照類的實證研究。實證研究是研究現(xiàn)象自身運動規(guī)律及內(nèi)在邏輯的一種方法,其中嚴謹?shù)碾S機對照試驗(randomized controlled trials,RCTs)則居于證據(jù)等級金字塔的頂端,證據(jù)推廣價值較高?;谝陨?,本研究對現(xiàn)有晚期癌癥患者居家安寧療護相關RCT研究進行系統(tǒng)評價,旨在為國內(nèi)晚期癌癥患者居家安寧療護的干預場所、周期、措施、評價指標等找出依據(jù),為探索相關護理實踐標準提供參考。

    表1 PubMed檢索策略

    1 資料與方法

    1.1 文獻檢索

    1.1.1 數(shù)據(jù)庫選擇 中英文電子數(shù)據(jù)庫包括:Pubmed、Embase、Web of Science、Ovid、CINAHL、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺(Wanfang Data)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP Database)、臺灣華藝線上圖書館(Airiti Library)。同時,配合以滾雪球法對以上電子數(shù)據(jù)庫搜索所得文獻原文的參考文獻進行判別和篩選。檢索時限為以上各電子數(shù)據(jù)庫建庫至2021年12月,被檢索文章的母語語言形式不限。

    1.1.2 檢索策略 在構建一個臨床科學問題時,通常采用國際上常用的PICOS原則[10],即P:研究對象(patient);I/E:干預措施(intervention);C:對照措施(comparison);O:結局(outcome);S:研究設計(study design),同樣PICOS原則也適用于文獻規(guī)范檢索的步驟。在本研究中,為了方便研究目的,從P、I、S三方面進行文獻檢索,英文檢索詞為:“neoplasms/cancer/tumor/sarcoma/lymphoma/carcino*”“home/family/household”“hospice /palliative/end of life”“randomiz*/randomized trial/randomized controlled trial”。中文檢索詞為:“腫瘤/癌/肉瘤/淋巴瘤/細胞瘤/白血病”“居家/家庭/家/在宅”“安寧療護/姑息護理/臨終關懷/靈性照護”。采用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索,具體檢索策略以PubMed數(shù)據(jù)庫為例(見表1)。

    1.2 文獻納入和排除標準

    納入標準:①研究設計為RCT研究;②研究對象為經(jīng)病理學或細胞學檢查鑒定為惡性腫瘤,且臨床TNM分期為Ⅳ期,預期生存期>12個月,卡氏評分>40分;③研究的試驗組干預措施中包含安寧療護或姑息照護,對照組接受常規(guī)護理措施;④研究場所為居家環(huán)境;⑤結局指標主要包含客觀指標、主觀指標、經(jīng)濟指標等。排除標準:①重復發(fā)表的文獻;②無法獲取全文的文獻;③主題關于癌癥患者中照顧者的文獻;④癌癥患者合并其他嚴重疾病者;⑤包含其他非居家安寧場所的文獻。由2名研究人員(PYL和TL)采取背靠背的方式,分別閱讀文題和摘要進行初篩,再閱讀全文進行復篩,然后對篩選結果進行合并,有分歧的文章請第3名研究者(FH)閱讀后最終確定。

    1.3 文獻質(zhì)量評價

    所有符合納入標準的RCT文獻均由2名研究者(PYL和TL)獨立進行文獻質(zhì)量評價,有分歧請第3名研究者(LLJ)評價后決最終確定。使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)關于干預性研究系統(tǒng)評價手冊5.1.0版(Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0,2011)進行偏倚風險評價[11],從7個方面進行:①隨機順序的產(chǎn)生;②對隨機方案的分配隱藏;③對研究對象及干預實施者采取盲法;④對結果測評者采取盲法;⑤結局指標數(shù)據(jù)的完整性(失訪情況)報告偏倚;⑥選擇性報告研究結果的可能性;⑦其他方面的偏倚來源。每一個條目以“偏倚風險低”、“偏倚風險高”、“不清楚”評價。如果研究完全滿足這些標準,則偏倚可能性小,質(zhì)量為A;如果研究部分滿足這些標準,則偏倚可能性中度,質(zhì)量為B;如果完全不滿足這些標準,則偏倚可能性高,質(zhì)量為C。

    1.4 文獻資料提取

    2名研究人員(PYL和TL)分別對最終納入的文獻進行全文仔細閱讀,提取研究信息,對提取的文獻信息盡量做到標準化整理,若遇分歧,2人協(xié)商后進行確定。提取的內(nèi)容包括作者、年份、國家/地區(qū)、患者特征(樣本量、年齡、腫瘤類型)、干預情況(場所、措施、周期)、結局指標、結果。

    1.5 文獻資料分析

    從客觀角度上,本系統(tǒng)評價很難在腫瘤疾病類型,居家安寧具體的場所、干預方案、周期,具體的結局指標等對所有納入文章進行統(tǒng)一,故而各項研究間研究異質(zhì)性較大,未進行統(tǒng)計學異質(zhì)性判斷和Meta分析,故而采用定性描述的方法對提取資料進行證據(jù)綜合。

    2 結果

    2.1 納入文獻一般情況

    2.1.1 文獻檢索結果 通過電子數(shù)據(jù)庫初步檢索及滾雪球法獲得文獻共計499篇,借助Note Express軟件剔重功能,刪去重復文獻341篇。閱讀文題和摘要后,根據(jù)納入和排除標準,剔除文獻118篇;閱讀全文后,剔除重復發(fā)表、非RCT研究、數(shù)據(jù)不完整文章20篇,最終納入15篇[12-26]文獻進行定性描述的系統(tǒng)評價。篩選流程見圖1。

    圖1 文獻篩選流程圖

    2.1.2 納入文獻的基本特征 納入的15項研究均為RCT研究,來源于9個國家或地區(qū),共計2 763例患者。納入研究的一般情況見表2。

    2.2 納入文獻的質(zhì)量評價

    在15項研究中,1項研究[22]文獻質(zhì)量為A級,其余均為B級,提示納入文獻總體質(zhì)量尚佳。其中,只有3項研究[13,18,22]明確提到了分配隱藏的方法;只有3項研究[14,21-22]對居家晚期癌癥患者及其家屬和研究者實施盲法;8項研究[13,15,19,21-22,24-26]對數(shù)據(jù)測評者及統(tǒng)計分析人員做到了盲法;所有研究對結局數(shù)據(jù)做到了完整性報告,偏倚較小。納入研究的質(zhì)量評價見表3。

    2.3 不同居家安寧療護干預的分析

    2.3.1 干預的場所及周期 本次系統(tǒng)評價中,有7項研究[13-15,18,20,22,25]對居家安寧療護的具體地點進行了描述:4項[13,18,22,25]研究把居家安寧療護選定在城市家庭范圍內(nèi),其中1項[18]研究認為在首都地區(qū)患者家中開展安寧療護較為便捷,1項研究[22]建議在離醫(yī)院35英里以內(nèi)家中進行安寧療護,患者中途退出率較低(P<0.05),1項發(fā)達國家研究[25]選擇在城市公寓中居住的晚期癌癥患者,患者支付安寧療護費用能力較好;3項[14-15,20]研究把居家安寧療護選定在郊區(qū)和農(nóng)村家庭范圍內(nèi),其中1項研究[20]將患者召集至所在社區(qū)會議室中統(tǒng)一開展靈性關懷教育。另外8項研究[12,16-17,19,21,23-24,26]未對居家安寧療護干預的具體場所進行描述。

    干預的周期包括短、中、長3個時間:①短期(0~6個月),2項研究為6周[14,17],結果顯示部分結局指標(抑郁評分、生活滿意度等)較對照組無差異(P>0.05);1項研究[23]為90 d及1項研究為18周[22],結果顯示所有結局指標均較對照組改善(P<0.05);②中期(6個月),7項為6個月[13,15,18,21,24-26],大部分結局指標均較對照組改善(P<0.05),部分研究[13,26]的結局指標(再住院率、前4個月依從性)較對照組無差異(P>0.05);②長期(≥12個月),2項研究[16,20]為12個月,結果顯示所有結局指標均較對照組改善(P<0.05);2項研究[12,19]周期至患者逝世,結果顯示部分結局指標(患者接受性、退出率等)較對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。從各研究結果上看,將干預的周期定在6個月左右能夠保證居家安寧療護效果的穩(wěn)定性。

    表2 納入研究的一般情況

    表3 納入研究的質(zhì)量評價

    2.3.2 干預的具體措施 15項研究的干預的具體措施各不相同,居家安寧療護干預的內(nèi)容十分豐富,筆者通過對納入文章內(nèi)容定性提取及綜合描述后,將干預措施主要集中分為以下3個主題:①多學科團隊協(xié)作干預(multiple disciplinary team,MDT)。4項研究指出[13,23-25],護理人員參與到MDT模式中,可實現(xiàn)各方資源的最大化整合,提高居家安寧療護質(zhì)量。Benthien等[13]要求每個社區(qū)至少安排9個獨立居家團隊,團隊至少要有醫(yī)生和護士組成,全面評估患者癥狀和需求,以減輕患者痛苦為目的;Brumley等[23]研究由醫(yī)生、護士、社會工作者組成核心團隊,牧師、家庭健康助理、藥劑師、營養(yǎng)師、志愿者和言語治療師等按需加入團隊,為患者提供疼痛管理、精神放松和癥狀控制等措施;②靈性關懷服務。4項研究[12,15-17]將心靈關懷作為居家安寧療護的主要措施。von等[12]開展以需求為基礎的心理干預,該干預模式內(nèi)容完整且較為新穎;廖玉貞等[17]組織靈性懷舊小組主題活動,每次1 h,包含5 min的彼此問候、50 min的小組活動以及5 min的主持人總結與祝福,小組活動以畫圖、手工藝、書寫、觀察植物生長等方式進行;③居家訪視照護計劃。4項研究[18-20,22]以護士主導進行居家隨訪護理計劃。Uitdehaag等[19]的隨訪由具有10年以上腫瘤護理經(jīng)驗??谱o士進行家訪,護士主要關注患者的疼痛和主訴,使用修改版的埃德蒙頓癥狀評估問卷進行資料收集,并定期與患者內(nèi)科醫(yī)生、全科醫(yī)生進行病情溝通,隨訪方案見圖2。楊輝等[20]組織每月1次家居訪視、面對面的護理指導;每月2次電話隨診,7~10 d門診接診,每月家屬團體健康教育1次。干預內(nèi)容包括:癌痛護理、用藥指導、癥狀護理、心理護理、居家環(huán)境指導等。此外,干預措施還包括每周安寧療護專業(yè)人員遠程會診[14]、24 h連續(xù)居家姑息照護服務[21]、終末期患者居家腸外營養(yǎng)干預[26]等。

    圖2 以問題為導向的居家訪視護理計劃

    2.3.3 干預的評價指標及結局 本研究納入文獻中評價指標以主觀指標為主。13項研究包含了主觀指標:焦慮、抑郁、干預滿意度、心理負擔感、希望狀態(tài)、親屬喪親過程等;8項研究包含了客觀指標:中途退出率、再住院率、癥狀負擔、居家安逝人數(shù)、生存期、化療毒性水平、生命最后2周留在家中的可能性等;2項研究考慮到了患者醫(yī)療消費支出成本的變化。從干預結局來看,有10項研究的居家安寧療護干預較常規(guī)居家護理對晚期癌癥患者的各項指標有改善,分別是:患者再住院率降低(P<0.05);口腔黏膜炎、腹瀉、便秘、惡心、疼痛、疲勞、失眠等癥狀發(fā)生率降低(P<0.05);生存期延長(P<0.05);醫(yī)療消費支出降低(P<0.05);焦慮、抑郁得分降低(P<0.05);滿意度得分提高(P<0.05);赫氏希望指標得分提高(P<0.05)。

    3 討論

    3.1 最佳干預的場所及周期有待本土化

    本次系統(tǒng)評價中,4項[13,18,22,25]研究結果建議將居家安寧療護場所選定在城市家庭范圍內(nèi),原因可能與上述研究均在發(fā)達國家開展有關,發(fā)達國家普遍人口密度較小且工業(yè)化程度較高,人口主要集中在大城市,選擇城市家庭癌癥患者開展居家安寧療護較為便捷。7項[13,15,18,21,24-26]研究結果建議將干預的周期定為6個月,原因可能與發(fā)達國家開展安寧療護起步較早,癌癥患者對干預的接受程度較高有關。而我國人口無論是城市還是農(nóng)村人口基數(shù)和密度均較大,且安寧療護事業(yè)發(fā)展較晚,患者的文化背景和價值觀念與西方有所不同[27],故而居家安寧療護的干預場所是否適宜、干預周期患者是否能夠接受均需進一步的本土化調(diào)試,以確定晚期癌癥患者居家安寧療護的最佳干預場所及周期。

    3.2 居家安寧療護的干預措施亟待統(tǒng)一

    本次系統(tǒng)評價中,各項研究居家安寧療護的干預措施較為分散,主要凝練為3個主題:①MDT;②靈性關懷服務;③居家訪視照護計劃。15項研究中3項來自中國的研究[16-17,20],干預措施均以心理護理和居家訪視為主,尚未涉及MDT居家安寧療護的實踐。MDT方式值得借鑒,趙云等[28]將MDT用于居家晚期腎癌靶向治療的患者中,能夠提高患者的服藥依從性和生活質(zhì)量,降低患者再次住院的次數(shù)。另外,目前研究均缺乏對干預后遠期的效果測評,更多的居家安寧療護實證研究亟待開展,通過實證研究不斷總結最適宜的干預措施,最終進行規(guī)范化的統(tǒng)一。

    3.3 建議增加更多客觀指標評價干預效果

    本次系統(tǒng)評價中,有13項研究干預的評價指標以主觀指標為主。由于主觀指標的收集受到患者文化水平、知識結構、認知能力和心理狀態(tài)的影響,偏倚較大,特別是晚期癌癥患者常會經(jīng)歷否認期、憤怒期、協(xié)議期、憂郁期、接受期5個階段心理變化[29],患者對于居家安寧療護干預效果認定存在不確定因素。因此,今后研究建議增加更多客觀指標評價干預效果,包括患者的腫瘤生化、血常規(guī)指標、心理相關實驗室指標、并發(fā)癥發(fā)生率等,以保證最佳的干預效果。

    3.4 本研究的局限性

    本次系統(tǒng)評價納入的研究異質(zhì)性較大,未進行統(tǒng)計學異質(zhì)性判斷和Meta分析,僅進行了描述性分析;本研究未對納入文獻的晚期癌癥患者的年齡、具體腫瘤類型進行嚴格界定,可能導致異質(zhì)性增加,對結果產(chǎn)生偏倚。

    4 結論

    居家安寧療護能為晚期癌癥患者提供全生命周期的優(yōu)質(zhì)護理服務。目前,國內(nèi)居家安寧療護發(fā)展尚處于起步階段,實證研究比較缺乏,特別是高質(zhì)量的RCT研究。今后應積極探討晚期癌癥居家安寧療護干預場所、周期、措施、評價指標的最佳依據(jù),為構建居家安寧療護干預體系提供參考。

    志謝!感謝南京市玄武區(qū)衛(wèi)計局徐正海、南京市玄武區(qū)鎖金村社區(qū)衛(wèi)生服務中心劉艷對本研究的政策解讀及幫助。

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