山東省長期護理保險實施現(xiàn)狀與思考

高 京 歐陽江峰 陰 佳 孫 強

（1山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心 濟南 250012；2國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生經(jīng)濟與政策研究重點實驗室(山東大學(xué)) 濟南 250012；3諸城市疾病預(yù)防控制中心 諸城 262200）

我國老齡化進程不斷加快，第七次人口普查（以下簡稱七普）顯示，我國60 歲及以上人口占比達到18.70%。失能、半失能老人也隨之增加，預(yù)計2030 年將達到6168 萬[1]。山東省是人口和老年人口大省之一，七普顯示，全省60歲及以上人口占比達20.90%，位于全國前列。據(jù)預(yù)測，山東省到2035 年將進入深度老齡化社會[2]。作為國家長期護理保險（以下簡稱長護險）試點的兩個重點聯(lián)系省份之一，山東省也是目前唯一在全省所有市已開展長護險試點的省份。本文通過分析山東省長護險政策內(nèi)容和實施情況，探究其主要成效，并提出完善建議，為其他地區(qū)優(yōu)化長護險制度提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究以山東省及其16 市相關(guān)政府部門官方網(wǎng)站為渠道，以“長期護理保險”“長期醫(yī)療護理保險”“長護險”等為關(guān)鍵詞，系統(tǒng)檢索相關(guān)規(guī)范性文件，檢索時間限定至2020 年12 月31 日，排除相關(guān)性較低、只有關(guān)鍵詞而無具體內(nèi)容的文件，最終收集省級文件2 篇,市級文件42 篇。通過山東省醫(yī)療保障局收集16 市長護險報表和自評報告。

1.2 分析方法

首先，基于納入的政策文件，以保障人群、基金籌集、評估標(biāo)準、待遇支付等為主要維度，運用Excel 對各維度內(nèi)容進行統(tǒng)計分析。其次，對制度實施情況的定量資料采用描述性統(tǒng)計方法，定性資料運用主題框架分析法進行分析。

2 政策分析

青島市于2012 年建立長期醫(yī)療護理保險制度，是探索長護險的先行城市。山東省人民政府先后出臺《關(guān)于開展職工長期護理保險試點工作的指導(dǎo)意見》（魯政辦字〔2014〕85 號）和《關(guān)于試行職工長期護理保險制度的意見》（魯政辦字〔2017〕63 號），全省16市在2019年已全部開展試點工作。

2.1 保障覆蓋人群情況

總體來看，所有市均覆蓋了職工基本醫(yī)保參保人，其中菏澤市要求職工基本醫(yī)保參保人要連續(xù)繳費超過規(guī)定時間（6個月）。青島、東營、煙臺市原長島縣、威海市南海新區(qū)和日照市嵐山區(qū)等少數(shù)地區(qū)將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群納入（見表1）。就失能和失智人群的準入來看，全省只有青島和煙臺兩市明確規(guī)定將失智人員納入長護險保障范圍，其他市僅將失能、半失能（或失智合并失能）人員考慮在內(nèi)。

表1 山東省各市長護險保障覆蓋人群范圍

2.2 基金籌集情況

山東省長護險基金初步形成以基本醫(yī)?；馂橹?，以個人/單位繳費、財政補助、福彩公益金為補充的多元籌資模式。根據(jù)職工長護險的基金籌資渠道進行分類，第1類中的10 個市有基本醫(yī)?；稹€人/單位繳費、財政補助、福彩公益金4 種籌資渠道，第2 類—4類的5 個市有3 種不同的籌資來源組合，第5 類的1 個市則僅有基本醫(yī)保基金結(jié)余劃撥1 種籌資渠道。與職工長護險相比，已開展居民長護險的5 個市，其基金籌集渠道較為單一，主要來自基本醫(yī)保基金和財政補助（見表2）。

從基金籌集方式來看，醫(yī)保基金主要分為按職工基本醫(yī)保繳費基數(shù)的比例繳納、按固定額度繳納、從基金結(jié)余劃撥三種，個人/單位繳費分為按比例繳納和按固定額度繳納兩種方式，財政補助和福彩公益金一般采取按固定額度劃撥的方式。就籌資標(biāo)準來看，職工長護險的總籌資額度多為每年100 元—115 元/人，而居民長護險的籌資水平則相對低于職工長護險（見表2）。

表2 山東省各市長護險基金籌集來源及標(biāo)準（元/人/年）

2.3 參保人評估標(biāo)準分析

各市對參保人進行評估的工具和納入標(biāo)準存在差異。比較居民和職工長護險評估標(biāo)準發(fā)現(xiàn)，青島和日照對兩類人群的納入標(biāo)準一致，其余3 市（煙臺、威海、東營）的居民納入標(biāo)準在職工的基礎(chǔ)上提高1 個—2 個等級，人群準入范圍更小，即居民更難享受到長護險待遇。

失能評估方面，濟南、濰坊等12市使用《日常生活能力評定量表》（Barthel 指數(shù)），評定標(biāo)準上限在45 分—60 分不等。青島、淄博、威海3 市則依據(jù)民政部《老年人能力評估》行業(yè)標(biāo)準制定評估表，包括精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與等多個維度和指標(biāo)。此外，絕大多數(shù)市對準入標(biāo)準采取“一刀切”模式，即僅設(shè)置單一的評分標(biāo)準，缺少更為細致的分級，只有青島、淄博、煙臺等少數(shù)市設(shè)定了較為具體的照護需求等級。

失智評估方面，青島的《青島市失智人員照護需求等級評估表》和煙臺的《簡易智能狀態(tài)速檢表》均采用《簡易智能精神狀態(tài)檢查量表》（Mini-Mental State Examination, MMSE）， 涵 蓋 了記憶力、語言能力等內(nèi)容，得分在0—21 分之間，設(shè)有輕、中和重度三個等級。但兩市的納入標(biāo)準不同，青島市將MMSE ≤9 分的重度失智人員納入，煙臺市則將MMSE ≤9 分對應(yīng)護理需求三級，合并失能的在其失能評定等級基礎(chǔ)上提高一個等級，最終納入三、四、五級人員。

2.4 待遇保障分析

待遇保障水平在各市的差異性較大，各市主要根據(jù)服務(wù)提供形式、評估等級或定點機構(gòu)級別等規(guī)定報銷比例和限額標(biāo)準。職工長護險報銷比例在75%—96%，居民長護險報銷比例在60%—80%，報銷限額則根據(jù)納入人群的失能等級和服務(wù)類別設(shè)定，居民長護險的報銷限額低于職工長護險。其中，青島、煙臺和濱州等市制定了較詳細的待遇標(biāo)準，除了在報銷比例上總體規(guī)劃，還根據(jù)參保人評估等級和定點機構(gòu)級別差異劃分待遇支付標(biāo)準（見表3）。

表3 山東省各市職工長護險不同服務(wù)類型的待遇保障設(shè)定形式

3 主要成效

3.1 享受待遇的人數(shù)不斷增長

自2016 年以來，山東省享受長護險待遇的人數(shù)基本呈逐年擴大的趨勢，2017 年—2020 年人數(shù)逐年增長，增速逐年加快，年均增長率約為47.70%，2019 年—2020年增長率最高，達到60.70%（見圖1）。

圖1 山東省長護險享受待遇人數(shù)（2016年—2020年）

3.2 患者的經(jīng)濟負擔(dān)減輕

由于失能人員的護理需求一般是長期的，經(jīng)濟支出通常較大，而長護險與基本醫(yī)保分開獨立報銷，且不設(shè)起付線，大部分市推行長護險后降低了享受待遇患者的經(jīng)濟負擔(dān)，如某市2020 年長護險支出總額約占參保人費用總額的39%。此外，與長期住院相比，病情相對穩(wěn)定的患者可居家或在長護險定點機構(gòu)享受長護險保障范圍內(nèi)的護理和醫(yī)療服務(wù)，避免了高額醫(yī)療費用，降低了自付比例，如某市長護費用的自付比例僅為7.8%，遠低于住院費用23%的自付比例。

3.3 醫(yī)?；鹗褂眯侍岣?/h3>

在長護險制度實施前，部分失能或失智人員長期滯留在醫(yī)院，擠占床位現(xiàn)象突出，消耗大量醫(yī)保基金。山東省長護險服務(wù)通過家護、院護等形式，分流了部分失能人員的住院選擇，緩解了床位緊張和資源浪費情況，釋放了有限的醫(yī)療資源。此外，基本醫(yī)保基金支出減少，更好地體現(xiàn)了基本醫(yī)保“?；尽钡脑瓌t。自政策啟動以來，某市減少了150 余萬元的醫(yī)?；鹬С?。同時，醫(yī)?；鸬睦塾嫿Y(jié)余劃撥用于長護保障，能夠提升基金的使用質(zhì)量和效率。

3.4 照護產(chǎn)業(yè)培育和發(fā)展

山東省長護險政策的實施，較好發(fā)揮了長護險資金的經(jīng)濟杠桿作用，促進了定點機構(gòu)的合理定位與轉(zhuǎn)型發(fā)展，同時引導(dǎo)社會力量參與，拉動了照護產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。某市啟動長護險以來已新增13 家養(yǎng)老院、11 家護理院和10 家專門提供家護服務(wù)的機構(gòu)，并吸引社會資本1.3 億元。同時，青島、煙臺和日照等沿海城市借助地理位置和發(fā)展前景等優(yōu)勢，凸顯招商引資的效益，國內(nèi)外企業(yè)和集團陸續(xù)注入，激發(fā)了產(chǎn)業(yè)活力。

4 存在問題

4.1 保障覆蓋人群較窄，難以滿足失能失智人群需求

全省絕大多數(shù)市的長護險僅覆蓋職工參保人，僅有個別市和地區(qū)建立了居民長護險試點，受益群體有限，無法滿足城鄉(xiāng)居民的特定需求。此外，尚無國家和省級政策支持將失智人群納入保障范圍，全省僅有2 市將失智人員納入。但失智癥是一種腦部功能退行性疾病，不僅影響正常生活和工作，甚至導(dǎo)致部分或完全喪失自理能力[3]，該疾病一般呈階段性惡化且不可治愈[4]，患者若得不到及時干預(yù)，病情會迅速惡化，若僅保障重度失智也不足以根本解決失智照護難題[5]。

4.2 籌資過于依賴醫(yī)?；穑M用分擔(dān)機制有待完善

職工和居民長護險的資金都過于依賴醫(yī)?；?，更像是基本醫(yī)保的補充項目，而非獨立的社會保險制度。但基本醫(yī)保與長護險的保障范圍并不相同，目前長護險的籌資渠道較窄，缺少財政的有力支持，企業(yè)和個人繳費比例也過低，尚未形成合理的費用分擔(dān)機制，基金籌集的公平和效率有待提高。受老齡化加快、疾病譜變化等因素影響，資金的可持續(xù)性面臨困境。同時，相比于職工醫(yī)保，居民醫(yī)?；鸾Y(jié)余比例低，較難保障籌資穩(wěn)定性。

4.3 評估缺乏科學(xué)統(tǒng)一的標(biāo)準，不利于對參保人的精細化管理

全省試點地區(qū)對參保人的評估標(biāo)準缺乏統(tǒng)一性，造成評估工作碎片化。各市主要采用的《日常生活能力評定量表》涉及的維度和指標(biāo)較少，過于簡單、片面，對小功能差距的識別不夠敏感[6]，難以進行精細化和規(guī)范化管理。同時，在評估結(jié)果的等級判定方面，只有個別市將申請人經(jīng)評估劃分為不同照護需求等級，絕大多數(shù)市僅設(shè)置單一標(biāo)準，缺乏科學(xué)、細化的分級標(biāo)準。

4.4 待遇保障標(biāo)準設(shè)定不夠精確，基金支付科學(xué)性不足

全省的待遇給付標(biāo)準各異且不夠清晰，多數(shù)地方都執(zhí)行統(tǒng)一的支付模式，而非根據(jù)護理等級確定相應(yīng)的服務(wù)項目和支付標(biāo)準，可能會一定程度上降低基金支付的科學(xué)性和精確性。例如，家護的上門服務(wù)項目沒有單獨的項目清單和重點服務(wù)項目規(guī)定；有些市要求的上門服務(wù)提供頻次在每周3 小時至8 小時不等，而大多數(shù)市則對此尚未做出具體規(guī)定；待遇支付方式較為單一，主要以按天/小時付費或按人頭付費等為主。

5 思考與對策

5.1 擴大保障覆蓋面，重視城鄉(xiāng)居民和失智人群

在總結(jié)完善職工長護險的基礎(chǔ)上，建議各市積極開展需求調(diào)研，并從人口趨勢角度預(yù)測長護險的潛在需求，提高城鄉(xiāng)居民特別是農(nóng)村居民長護險工作的推進力度，可小范圍試點后逐步推開，盡可能保障有實際需要的人群。同時，應(yīng)重視失智群體，根據(jù)制度發(fā)展情況，在條件相對成熟時將失智人員納入待遇保障范圍，并根據(jù)失智老人的服務(wù)需求，發(fā)展專業(yè)照護機構(gòu)[7]，探索合適的服務(wù)形式。

5.2 構(gòu)建獨立且可持續(xù)的多元化籌資機制

由于長護險與基本醫(yī)療保險有本質(zhì)區(qū)別，逐漸會發(fā)展為獨立險種，而獨立籌資是實現(xiàn)其獨立發(fā)展和可持續(xù)運行的前提[8]。因此，應(yīng)堅持政府、個人和單位三方籌資繳費的社會保險基本籌資原則，凸顯政府責(zé)任，其中職工由個人、單位和地方政府承擔(dān)，居民由個人、地方政府和中央政府分擔(dān)，合理分派各方主體責(zé)任[8]。根據(jù)實際情況，可借鑒參考國際勞工組織與國際社會保障協(xié)會建立的ILO 健康保險籌資模型來確定籌資水平[9]。此外，可拓寬慈善捐助等社會渠道，出臺相關(guān)傾斜激勵政策，如捐贈免稅等。

5.3 試行國家統(tǒng)一評估標(biāo)準，推進評估體系的優(yōu)化與完善

統(tǒng)一規(guī)范的評估標(biāo)準是長護險制度實施的基礎(chǔ)，也是確定籌資標(biāo)準、待遇水平、服務(wù)提供的前提和依據(jù)。2021 年8 月，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《長期護理失能等級評估標(biāo)準（試行）》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕37 號），對評估指標(biāo)、評估實施和評估結(jié)果判定作了相關(guān)規(guī)定，其中專業(yè)評估量表由3 個一級指標(biāo)和17個二級指標(biāo)組成，并將失能等級分為0—5 級6 個級別。在該評估標(biāo)準的指導(dǎo)下，山東省各市可完善地方評估工具與規(guī)范，并逐步統(tǒng)一使用該標(biāo)準，更好地細化護理需求和待遇評定標(biāo)準。同時，在試行過程中對使用情況及時反饋，并考慮社會參與[10]及參保人家庭經(jīng)濟狀況等，由相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍Πl(fā)現(xiàn)的問題進行調(diào)整和優(yōu)化。

5.4 探索完善待遇保障內(nèi)容和支付方式

首先，應(yīng)界定清楚基本醫(yī)療護理與生活照料的服務(wù)項目清單，基本生活照料的內(nèi)容應(yīng)全部納入長護險，治愈康復(fù)后的延續(xù)性護理服務(wù)也應(yīng)由長護險進行承擔(dān)[11]。其次，為了規(guī)范管理，應(yīng)根據(jù)專護、院護、家護等不同護理服務(wù)形式劃分護理等級，明確不同等級的服務(wù)項目和頻次等，并制定合理的付費方式和標(biāo)準，探索總額控制下的復(fù)合型支付方式。此外，由于失智與普通失能有所差異，可單獨設(shè)計針對失智照護的支付方式和項目[12]。