早期肺康復(fù)在老年髖部骨折肺感染防治中的應(yīng)用*

余峻霖 張敏健 李鐘華 梁廣波 黃孝敏 李汶峰

（廣東省佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院 佛山 528211）

伴隨人口老齡化的加劇，髖部骨折發(fā)生率呈上升趨勢，預(yù)計到2025年全球每年髖部骨折人數(shù)將達(dá)到260萬至460萬。髖部骨折術(shù)后肺部感染的發(fā)病率高達(dá)27.78%[1～2]，髖部骨折1年內(nèi)死亡率高達(dá)36%，因肺部感染導(dǎo)致死亡的占70%以上[3～5]。老年髖部骨折圍手術(shù)期患者具有以下特征：術(shù)前合并癥多、自身免疫力低下及自身衰弱狀態(tài)，手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中麻醉、等待手術(shù)時間，術(shù)后臥床、鎮(zhèn)痛藥物等均能引起圍手術(shù)期呼吸功能恢復(fù)緩慢，呼吸肌力量降低，尤其是膈肌力量下降明顯，肺部感染發(fā)生率明顯增加[6～7]。近年來，針對圍手術(shù)期肺部感染的防治措施逐步規(guī)范化，尤其是多學(xué)科相互協(xié)作及全面系統(tǒng)康復(fù)介入后，能明顯降低肺部感染等圍手術(shù)期不良事件發(fā)生率。傳統(tǒng)肺部感染預(yù)防以控制高危因素、加強護理為主[8～10]。然而隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，研究發(fā)現(xiàn)早期肺康復(fù)可有效預(yù)防圍手術(shù)期感染從而加速髖部骨折患者康復(fù)進(jìn)程[11～13]。本研究探討老年股骨近端骨折保守治療過程中行早期肺康復(fù)對肺感染的防治作用?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2018年12月至2021年12月收治的，經(jīng)體格檢查、X線檢查和CT三維重建診斷為“股骨頸骨折”或“股骨粗隆間骨折”的老年患者57例為研究對象。其中男16例，女41例；年齡67～97歲，平均年齡83.51歲；無雙側(cè)股骨頸骨折及雙側(cè)股骨粗隆間骨折患者，左股骨頸骨折14例，右股骨頸骨折17例，左股骨粗隆間骨折13例，右股骨粗隆間骨折13例；病程2～6 d。將57例患者按隨機數(shù)字表法分為肺康復(fù)組31例和常規(guī)治療組26例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1?；颊咧信悦黠@多于男性，可能由于絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松發(fā)病率高導(dǎo)致。在所有患者中，無同時合并高血壓和糖尿病的患者。

表1 兩組一般情況比較（±s）

表1 兩組一般情況比較（±s）

一般資料 常規(guī)治療組（n=26）肺康復(fù)組（n=31） t/χ2 P年齡（歲）性別（例）-1.277 0.358 0.21 0.56吸煙史（例）0.731 0.40高血壓（例）0.169 0.70糖尿?。ɡ┠信袩o有無有無82.23±7.24 7 19 7 19 14 12 10 16 84.58±6.65 9 22 8 23 18 13 11 21 0.026 0.88

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患髖關(guān)節(jié)經(jīng)受直接或間接暴力，CT三維重建表現(xiàn)為股骨近端皮質(zhì)連續(xù)性和完整性中斷者；（2）自訴患髖關(guān)節(jié)疼痛難以下地行走；（3）對髖關(guān)節(jié)功能要求不高，無關(guān)節(jié)置換手術(shù)意愿者或既往基礎(chǔ)疾病較多無法行手術(shù)治療者；（4）既往未接受過肺康復(fù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不愿參與實驗研究或無法按期隨訪者；（2）受傷前長期臥床，已有肺感染征象者；（3）有精神疾病不配合治療者。

1.3 治療方法 常規(guī)治療組給予消腫、止痛、抗凝等藥物治療。同時給予：（1）營養(yǎng)支持。以高蛋白飲食為基礎(chǔ)，兼顧低鹽低脂，輔以富含維生素食物。（2）神經(jīng)肌肉電刺激。行雙下肢神經(jīng)肌肉電刺激，每日2次，避免肌肉萎縮。（3）肢體氣壓治療，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，每日2次。肺康復(fù)組除上述治療外，早期行肺康復(fù)治療。（1）氣道廓清：定期叩背排痰，定時翻身，避免分泌物堵塞呼吸道，提升呼吸順暢度。（2）健康教育：講解肺部感染的不利后果，增強患者康復(fù)信心，督促有吸煙史的老人戒煙。肺康復(fù)組除上述肺康復(fù)治療方案外增加以下肺康復(fù)治療：（1）腹式呼吸。吸氣時以最大范圍的力量向外擴張腹部（理療師雙手按于胸廓前），保持胸部不動，呼氣時以最大限度向內(nèi)收縮腹部，胸部保持不動狀態(tài)。每日2次，每次20 min。（2）縮唇呼吸。吸氣時鼻子深吸氣體，將氣體運送至肺部（理療師可以單手輕覆蓋唇部），呼氣時，唇部微縮后，緩慢呼出氣體至呼氣期結(jié)束。每日2次，每次20 min。（3）吹氣球。以直徑1 cm硬管連接氣球，一次性連續(xù)吹4次，休息0.5 h后可重復(fù)，每日3次。（4）超短波治療。將超短波極片分別置于前后胸廓，按患者耐受程度調(diào)整頻率，每次治療時間20 min。（5）低頻神經(jīng)肌肉電刺激。呼吸肌無力時適用，方法同超短波治療。（6）肌力抗阻訓(xùn)練。患者取健側(cè)臥位，理療師雙手放于患者外側(cè)胸廓，當(dāng)患者吸氣時，理療師雙手不施加阻力，而呼氣時雙手給予一顫動頻率適當(dāng)?shù)?、均衡的、逐漸向內(nèi)的力，直至呼氣過程終止，鼓勵患者盡力吸氣至胸廓活動量最大位置。重復(fù)上述治療，直到患者反映有頭暈或者疲勞時停止。每日2次。

1.4 觀察指標(biāo) （1）于治療前和出院前評估臨床肺部感染積分（Clinical Pulmonary Infection Score,CPIS），該積分是根據(jù)多方面指標(biāo)評估患者感染嚴(yán)重程度的一種方法，通過這項評估可以減少很多不必要的抗生素，其指標(biāo)包含7項，最高評分12分。（2）于治療前和出院前評估急性生理及慢性健康狀況評分Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ,APACHEⅡ）。該評分主要用于對重癥患者疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后情況進(jìn)行評估，包括急性生理、年齡、慢性健康狀況評分三部分十三項，其中生理方面指標(biāo)包含體溫、呼吸頻率、平均動脈壓、心率、氧合指數(shù)、動脈血pH、白細(xì)胞、格拉斯哥昏迷評分法（GCS）等方面。急性生理評分中，GCS結(jié)果是采用GCS總分15分與實際評出GCS分?jǐn)?shù)的差表示（15-GCS評分）。年齡評分劃分成多個年齡階段，分別為44歲以下、45～54歲、55～64歲、65～74歲、75歲以上，分別為0分、2分、3分、5分、6分，即年齡與分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)。慢性健康狀態(tài)評分：下面所有器官系統(tǒng)功能（免疫）障礙，急診手術(shù)（非手術(shù)、擇期手術(shù)）者分別記5分、2分。肝：通過活檢確診為肝硬化，合并有門脈高壓、上消化道出血、肝功能衰竭腦病以及昏迷史。心血管：輕微活動或休息時，伴有心絞痛、心功能不全等癥狀。呼吸系統(tǒng)：慢性限制性、梗塞性或血管性疾病，其活動明顯受限，自主上樓、家務(wù)均無法完成，或存在多種不良情況，如高碳酸血癥、慢性缺氧等，或者需通過呼吸機提供支持。腎：長期接受透析治療，免疫障礙需給予免疫抑制劑放化療，采用類固醇激素治療，或近來有激素治療史，或合并有白血病、艾滋病病毒（HIV）感染免疫力低下等情況?？偡譃?1分，分?jǐn)?shù)與病情嚴(yán)重程度、預(yù)后情況呈負(fù)相關(guān)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS26.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。性別、吸煙史、高血壓及糖尿病史等基線資料為計數(shù)資料，采用四格表卡方檢驗。年齡、CPIS評分、APACHEⅡ評分為計量資料，采用（±s）表示，對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行方差齊性檢驗，符合正態(tài)分布且方差齊，采用配對t檢驗；不符合正態(tài)分布，采用配對樣本的非參數(shù)檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CPIS評分比較 肺康復(fù)組治療后CPIS評分低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組CPIS評分比較（分，±s）

表2 兩組CPIS評分比較（分，±s）

組別 n常規(guī)治療組肺康復(fù)組26 31治療前 治療后1.69±0.51 1.63±0.54 1.31±0.71 0.94±0.38

2.2 兩組APACHEⅡ評分比較 兩組治療后APACHEⅡ評分較治療前降低，且肺康復(fù)組低于常規(guī)治療組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組APACHEⅡ評分比較（分，±s）

表3 兩組APACHEⅡ評分比較（分，±s）

組別 n 治療前 治療后 t P常規(guī)治療組肺康復(fù)組26 31 12.62±2.55 12.13±3.75 9.88±2.67 9.13±3.93 6.665 3.986 0.000 0.000

3 討論

本研究探討老年股骨近端骨折保守治療采用早期肺康復(fù)方案預(yù)防肺部感染的效果，從治療前后CPIS評分、APACHEⅡ評分兩方面進(jìn)行評估，結(jié)果證實早期肺康復(fù)可以有效改善患者的病情嚴(yán)重程度，可以有效預(yù)防肺感染的發(fā)生。常規(guī)治療方案預(yù)防肺感染雖然有一定效果，但早期肺康復(fù)治療較常規(guī)治療方案相比，可以更全面地改善患者的肺功能，更有效預(yù)防肺感染。

老年患者肺部感染之所以高發(fā)，是因為患者肺內(nèi)彈性組織減少引起肺彈性降低，胸部肋間肌、膈肌等肌肉的萎縮及肋骨、胸椎退行性改變引起胸部彈性及順應(yīng)性也降低，老年患者排痰能力差，咳嗽反射減弱，肺內(nèi)分泌物難以排出易滋養(yǎng)細(xì)菌，從而引起肺功能降低，肺部感染發(fā)生率增高。老年髖部骨折引起肺部損傷的機制目前雖尚未明確，但大部分學(xué)者認(rèn)為肺部感染與老年髖部骨折患者的呼吸肌、呼吸道功能，肺泡彈性張力衰退有關(guān)[9]。骨折創(chuàng)傷及手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)以及圍手術(shù)期臥床、制動、麻醉鎮(zhèn)痛等藥物的使用，均可引發(fā)肺部感染。

肺康復(fù)是針對肺功能障礙、日常生活能力降低的一類人群實施的一種多學(xué)科交叉的非藥物治療手段，能穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病狀態(tài)、優(yōu)化功能，進(jìn)而提高生活質(zhì)量[5]。肺康復(fù)主要適用于慢性呼吸系統(tǒng)疾病、肺癌、脊髓損傷患者，隨著對肺康復(fù)的深入研究，我們發(fā)現(xiàn)目前國內(nèi)外胸腹部手術(shù)及骨折長期臥床患者采用肺康復(fù)治療，不僅降低了圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，而且生活質(zhì)量明顯得到提高，實現(xiàn)了快速康復(fù)的理念[6]。骨折術(shù)后肺康復(fù)治療作用及目的主要有：改善慢性呼吸系統(tǒng)疾病癥狀，延緩或避免并發(fā)癥發(fā)生[10]；提高肺功能、改善肢體功能，提高機體運動耐力及手術(shù)耐受力，加速康復(fù)進(jìn)程；緩解焦慮、抑郁等不良情緒；降低醫(yī)療費用，減少住院日。本研究采用的肺康復(fù)方案由目前多用于慢性阻塞性肺疾病的肺康復(fù)方案發(fā)展而來，進(jìn)行了一定程度的刪減和改進(jìn)，使之更適用于髖部骨折的老年患者。多名學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)研究，認(rèn)為早期肺康復(fù)方案可以有效預(yù)防患者肺部感染的發(fā)生[14～15]。在研究過程中，發(fā)現(xiàn)常規(guī)治療組中有1例患者治療后出現(xiàn)肺部感染癥狀，可能是由于患者在治療過程中對骨折疼痛耐受較差長期應(yīng)激反應(yīng)引起。

但本研究仍有一定局限性：（1）本研究中男性患者僅16例，女性患者41例。本研究中有吸煙史的女性患者極少，但女性患者多發(fā)股骨近端骨折，且有吸煙史的患者每日吸煙量、吸煙史可能會對結(jié)果造成一定偏倚。（2）本研究共有57例患者納入研究，樣本量較小，可能影響最終研究結(jié)果。（3）研究的觀察指標(biāo)中，APACHEⅡ評分雖然可以部分作為患者肺功能評估的有效指標(biāo)，但總評分因患者年齡、電解質(zhì)、肝腎功能及其他非呼吸系統(tǒng)指標(biāo)的影響，可能造成一定偏倚。（4）本研究納入患者因體質(zhì)及骨折疼痛耐受程度不同，在肺康復(fù)方案實施過程中無法保證所有患者每次康復(fù)過程完全達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，可能會對結(jié)果造成一定影響。（5）康復(fù)訓(xùn)練時的負(fù)荷值、訓(xùn)練程度、頻率尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對患者實行的康復(fù)方案均在患者可耐受范圍內(nèi)調(diào)節(jié)，可能會對結(jié)果造成一定影響。綜上所述，采用肺康復(fù)治療干預(yù)老年股骨近端骨折保守治療患者，可改善患者肺功能，預(yù)防肺感染，提升生活質(zhì)量。