胃鏡下重酒石酸去甲腎上腺素不同方式給藥治療急性非靜脈曲張性上消化道出血的效果

唐紅波

（河南宏力醫(yī)院有限公司 長(zhǎng)垣 453499）

急性非靜脈曲張性上消化道出血（ANVUGIB）是臨床常見(jiàn)的一種消化系統(tǒng)疾病，患者臨床表現(xiàn)以黑便、嘔血、頭暈等為主，若不及時(shí)采用有效措施進(jìn)行止血治療，可導(dǎo)致患者死亡[1]。ANVUGIB發(fā)病率較高，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)ANVUGIB患者占全部上消化道出血患者總數(shù)的80%～90%[2]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)保守治療ANVUGIB止血效果不佳，且容易出現(xiàn)再出血，影響預(yù)后[3]。近年來(lái)，隨著胃鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，胃鏡下給藥治療已被廣泛應(yīng)用于ANVUGIB患者的臨床治療，可達(dá)到快速止血的效果，備受好評(píng)[4～5]。重酒石酸去甲腎上腺素（NE-B）是ANVUGIB患者治療常用藥物，療效確切，但關(guān)于其給藥方式尚未形成統(tǒng)一意見(jiàn)[6]。本研究探討ANVUGIB患者胃鏡下NE-B不同給藥方式治療的療效及安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年10月至2022年1月在醫(yī)院接受治療的77例ANVUGIB患者的臨床資料，按照治療方式不同分為A組38例和B組39例。A組男21例，女17例；年齡29～67歲，平均（48.27±5.17）歲；發(fā)病原因，胃潰瘍15例，十二指腸潰瘍18例，糜爛性胃炎5例；病情嚴(yán)重程度，輕度12例，中度24例，重度2例。B組男23例，女16例；年齡27～69歲，平均（48.76±6.02）歲；發(fā)病原因，胃潰瘍14例，十二指腸潰瘍21例，糜爛性胃炎4例；病情嚴(yán)重程度，輕度10例，中度25例，重度4例。兩組病情嚴(yán)重程度、性別、年齡及發(fā)病原因等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ANVUGIB診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且通過(guò)內(nèi)鏡檢查確診；年齡18～70歲；臨床資料完整；依從性好，配合隨訪調(diào)查。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)研究所用藥物過(guò)敏；妊娠及哺乳期婦女；合并心、腦、肝、腎等臟器嚴(yán)重功能異常及惡性腫瘤患者；上消化道惡性病變、膽道疾病及不明原因?qū)е碌纳舷莱鲅撸恍璨捎猛饪剖中g(shù)或內(nèi)鏡緊急止血治療者。

1.3 治療方法 兩組入院后均給予擴(kuò)容、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)紊亂、禁食、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等基礎(chǔ)治療。A組采用胃鏡下噴灑重酒石酸去甲腎上腺素注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H61021666）治療，將NE-B與冰生理鹽水按照8:100比例混勻后，在胃鏡下通過(guò)注射器對(duì)準(zhǔn)出血部位進(jìn)行加壓噴灑，15～20 ml/次，共噴灑3次。B組采用胃鏡下注射N(xiāo)E-B治療，將NE-B與冰生理鹽水按照1:10 000比例混勻后，在胃鏡下距離微小病灶3 mm進(jìn)行分點(diǎn)注射，1～2 ml/次，無(wú)出血傾向后停止注射。

1.4 觀察指標(biāo)（1）臨床療效。治療3 d后評(píng)估，大便隱血檢查結(jié)果連續(xù)3 d為陰性，治療2 d內(nèi)頭暈、嘔血、黑便等癥狀消失，治療2 d內(nèi)胃鏡下可見(jiàn)出血病灶愈合，治療2 d內(nèi)胃管無(wú)血性引流物為顯效；大便隱血檢查結(jié)果連續(xù)3 d為陰性，治療3 d內(nèi)頭暈、嘔血、黑便等癥狀消失，治療3 d內(nèi)胃鏡下可見(jiàn)出血病灶愈合，治療3 d內(nèi)胃管無(wú)血性引流物為有效；治療3 d后仍可見(jiàn)出血為無(wú)效?？傆行轱@效與有效之和。（2）相關(guān)臨床指標(biāo)。記錄兩組輸血量、止血時(shí)間、住院時(shí)間。（3）凝血功能。分別于治療前、治療3d后采集兩組空腹靜脈血5 ml，采用全自動(dòng)血凝儀檢測(cè)D-二聚體（D-D）、血漿纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）。（4）免疫功能。分別于治療前、治療3 d后采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD4+、CD8+含量，并計(jì)算CD4+/CD8+。（5）不良反應(yīng)。記錄兩組眩暈、腹部不適、血壓降低等發(fā)生情況。（6）再出血情況。對(duì)所有患者進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪調(diào)查，記錄兩組再出血發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料（輸血量、止血時(shí)間、住院時(shí)間、凝血功能指標(biāo)及免疫功能指標(biāo)）以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（治療效果、不良反應(yīng)、再出血率）用%表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 B組總有效率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組相關(guān)臨床指標(biāo)比較 B組輸血量低于A組，止血時(shí)間及住院時(shí)間短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組相關(guān)臨床指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組相關(guān)臨床指標(biāo)比較（±s）

組別 n 輸血量（ml） 止血時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）A組B組38 39 t P 828.74±195.14 456.95±115.87 10.197 0.000 29.41±6.27 22.57±5.12 5.250 0.000 7.57±2.08 5.29±1.49 5.541 0.000

2.3 兩組凝血功能比較 治療前兩組凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；治療3 d后，兩組D-D、PT、APTT水平均較治療前降低，F(xiàn)IB水平均較治療前升高，且B組治療后D-D、PT、APTT水平低于A組，F(xiàn)IB水平高于A組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組凝血功能比較（±s）

表3 兩組凝血功能比較（±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

組別 n D-D（μg/L）治療前 治療3 d后APTT（s）治療前 治療3 d后A組B組FIB（g/L）治療前 治療3 d后PT（s）治療前 治療3 d后38 39 t P 2.11±0.76 2.06±0.81 0.279 0.781 1.32±0.59*0.79±0.47*4.366 0.000 2.12±0.51 2.21±0.48 0.798 0.428 2.53±0.55*2.92±0.57*3.054 0.003 15.07±0.76 14.93±0.67 0.858 0.394 13.24±0.50*11.61±0.63*12.555 0.000 33.57±1.57 33.79±1.72 0.586 0.560 30.56±1.34*27.52±1.57*9.128 0.000

2.4 兩組免疫功能比較 治療前兩組免疫功能各項(xiàng)指標(biāo)比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；治療3 d后，兩組CD4+、CD4+/CD8+水平均較治療前升高，CD8+水平較治療前降低，且B組治療后CD4+、CD4+/CD8+水平高于A組，CD8+水平低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組免疫功能比較（±s）

表4 兩組免疫功能比較（±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

組別 n CD4+（%）治療前 治療3 d后CD4+/CD8+治療前 治療3 d后A組B組CD8+（%）治療前 治療3 d后38 39 t P 35.61±4.12 35.89±4.23 0.294 0.770 39.88±3.24*44.51±5.83*4.292 0.000 36.15±2.22 36.39±2.04 0.494 0.623 33.77±4.26*27.09±4.64*6.576 0.000 0.99±0.22 0.99±0.24 0.000 1.000 1.18±0.29*1.64±0.34*7.028 0.000

2.5 兩組不良反應(yīng)及再出血發(fā)生情況比較 B組不良反應(yīng)發(fā)生率、再出血發(fā)生率分別為2.56%、5.13%，低于A組的21.05%、23.68%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)及再出血發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

ANVUGIB主要是指屈氏韌帶以上的胃部、食管、膽胰及十二指腸等非靜脈曲張性病變導(dǎo)致的出血，具有發(fā)病急、進(jìn)展迅速、病死率高等特點(diǎn)，病死率高達(dá)10%，若患者合并其他疾病則死亡率更高[8]。ANVUGIB的發(fā)病原因比較復(fù)雜，主要與急性胃黏膜病變、消化道潰瘍、食管胃底靜脈破裂等有關(guān)。現(xiàn)階段，胃鏡下給予NE-B是ANVUGIB患者常見(jiàn)治療方式，止血效果較好。NE-B是一種腎上腺素受體激動(dòng)劑，可通過(guò)促進(jìn)全身小靜脈、小動(dòng)脈血管收縮，發(fā)揮快速止血的效果，且在胃鏡的幫助下，可準(zhǔn)確將藥物作用于出血部位，進(jìn)而提高止血效果[9～10]。但關(guān)于NE-B的給藥方式尚存爭(zhēng)議。以往，臨床多采用胃鏡下噴灑NE-B治療ANVUGIB，具有一定療效，但對(duì)于出血量較大的患者，止血效果不佳，且再出血率較高，不利于預(yù)后[11～13]。

近年來(lái)，胃鏡下注射N(xiāo)E-B被逐步應(yīng)用于ANVUGIB患者的臨床治療中，不僅止血效果好，而且安全性高，受到廣大患者及臨床醫(yī)師的好評(píng)[14～15]。王艷艷等[16]研究發(fā)現(xiàn)，胃鏡下注射N(xiāo)E-B治療ANVUGIB可有效減少輸血量，縮短住院時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，B組總有效率（94.87%）較A組（76.32%）高，不良反應(yīng)發(fā)生率、再出血率（2.56%、5.13%）較A組（21.05%、23.68%）低（P＜0.05），提示胃鏡下注射N(xiāo)E-B治療ANVUGIB療效確切，可有效縮短止血時(shí)間與住院時(shí)間，降低再出血率，且不良反應(yīng)少。分析原因在于，胃鏡下噴灑NE-B僅作用于黏膜表面，并不能直接對(duì)出血病灶組織起作用，導(dǎo)致止血效果不佳。而胃鏡下注射N(xiāo)E-B，可直接作用于病灶組織內(nèi)部，促進(jìn)病灶周?chē)苁湛s，加速血小板聚集及血栓形成，進(jìn)而發(fā)揮止血作用。同時(shí)，胃鏡下注射N(xiāo)E-B，可使病灶周?chē)M織發(fā)生腫脹，壓迫病灶周?chē)?，從而達(dá)到止血的目的。

臨床發(fā)現(xiàn)，ANVUGIB患者由于大量出血，凝血因子丟失，容易誘發(fā)凝血功能障礙。本研究結(jié)果顯示，治療3 d后，兩組D-D、PT、APTT水平均降低，F(xiàn)IB水平升高，且B組改善幅度更大（P＜0.05），表明胃鏡下注射N(xiāo)E-B，可有效改善ANVUGIB患者凝血功能。分析原因可能與胃鏡下注射N(xiāo)E-B促進(jìn)病灶周?chē)“寰奂把ㄐ纬桑M(jìn)而調(diào)節(jié)凝血功能有關(guān)[17]。ANVUGIB患者由于大量出血會(huì)導(dǎo)致免疫功能下降，而免疫功能下降不利于身體康復(fù)。因此，提升ANVUGIB患者免疫功能，對(duì)于提升治療效果，改善預(yù)后具有重要意義。本研究中，治療3 d后，兩組CD4+、CD4+/CD8+水平均升高，CD8+水平均降低，且B組改善幅度更大（P＜0.05），表明胃鏡下注射N(xiāo)E-B，可有效改善ANVUGIB患者免疫功能，促進(jìn)身體康復(fù)。分析原因可能與胃鏡下注射N(xiāo)E-B止血效果好，抑制病情進(jìn)展有關(guān)。但由于本研究為單中心、小樣本量回顧性分析，結(jié)果可能存在偏倚，今后臨床可擴(kuò)大規(guī)模進(jìn)行深入探討。

綜上所述，與胃鏡下噴灑NE-B治療相比，胃鏡下注射N(xiāo)E-B治療ANVUGIB療效更高，可有效縮短止血時(shí)間與住院時(shí)間，改善凝血功能，降低再出血率，且不良反應(yīng)少，優(yōu)勢(shì)較為明顯，可進(jìn)一步推廣應(yīng)用。