腹橫筋膜平面阻滯在開放疝手術(shù)中的應(yīng)用

劉奕君 高培松 陳遠(yuǎn)

（江蘇省靖江市中醫(yī)院麻醉科 靖江 214500）

疝是指人體內(nèi)器官或器官當(dāng)中解剖部位通過先天或后天形成的孔隙、缺損或薄弱點(diǎn)進(jìn)入到其他部位[1～2]。該病可出現(xiàn)在腦部、腹部以及胸部，臨床以腹部最為常見[3]。腹外疝發(fā)病類型多為腹股溝疝，占發(fā)病總數(shù)的90%～95%。腹股溝疝是指腹腔內(nèi)臟器通過腹股溝區(qū)的病變位置凸起于體表形成的腫塊。若不能及時(shí)得到治療，可能導(dǎo)致腸梗阻的發(fā)生，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)穿孔、腸壞死，甚至死亡[4～5]。對(duì)于疝的治療多以手術(shù)治療。臨床多采用開放式無張力疝修復(fù)手術(shù)，但術(shù)后會(huì)引起患者劇烈疼痛，因此需在手術(shù)過程中對(duì)患者進(jìn)行局部麻醉，該手術(shù)疼痛小，且復(fù)發(fā)率低[6～7]。術(shù)中麻醉方法較多，如硬膜外靜脈自控鎮(zhèn)痛、局部麻醉、神經(jīng)阻滯等。其中神經(jīng)阻滯在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果較好[8]。因此，本研究探討腹橫筋膜平面阻滯在開放疝手術(shù)中的應(yīng)用?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取靖江市中醫(yī)院2019年11月至2021年7收治的46例疝氣患者，根據(jù)住院編號(hào)隨機(jī)分成對(duì)照組與觀察組，各23例，所有患者均為男性。對(duì)照組年齡45～60歲，平均年齡（45.28±4.23）歲；體質(zhì)量48～72 kg，平均體質(zhì)量（55.22±10.33）kg；小學(xué)文化2例，初中文化8例，高中文化8例，大專/本科文化5例；斜疝18例，直疝3例，復(fù)合疝2例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)情況：Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)12例。觀察組年齡46～62歲，平均年齡（44.75±4.11）歲；體質(zhì)量49～73 kg，平均體質(zhì)量（55.35±10.21）kg；小學(xué)文化3例，初中文化9例，高中文化7例，大專/本科文化4例；斜疝19例，直疝1例，復(fù)合疝3例；ASA分級(jí)情況：Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)13例。兩組患者資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為疝氣并接受開放疝手術(shù)；意識(shí)清晰、有溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料不全；溝通障礙；對(duì)本研究藥物過敏；嚴(yán)重心、肺疾病；凝血功能障礙；長期服用鎮(zhèn)痛類藥物；脊柱畸形?；颊邔?duì)本研究知情并自愿簽署同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后，持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏、血氧飽和度以及無創(chuàng)血壓。取患者右上肢開放淺靜脈通路進(jìn)行留置針操作，給予乳酸鈉林格注射液（國藥準(zhǔn)字H32021243）進(jìn)行靜脈滴注，給予面罩吸氧，氧流量3～5 L/min，術(shù)前靜脈給予咪達(dá)唑侖（國藥準(zhǔn)字H10980026）2 mg，兩組患者均采用注射用鹽酸羅哌卡因（國藥準(zhǔn)字H20050325）進(jìn)行神經(jīng)阻滯，由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床麻醉醫(yī)生操作實(shí)施。對(duì)照組采用髂腹股溝髂腹下神經(jīng)阻滯進(jìn)行麻醉。方法如下：取仰臥位，患側(cè)抬高，找到髂前上棘并在其內(nèi)側(cè)與上方2 cm位置分別做標(biāo)記，超聲高頻線陣探頭一端置于此處，另一端指向肚臍，將探頭上下移動(dòng)至可清晰觀察到腹橫平面三層肌肉結(jié)構(gòu)（腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫?。?，分辨出行走在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的旋髂深動(dòng)脈，此處即為目標(biāo)靶點(diǎn)，由內(nèi)向外進(jìn)針，注入0.5%的羅哌卡因20 ml，完成髂腹股溝髂腹下神經(jīng)阻滯。觀察組采用腹橫筋膜平面阻滯（Transversalis Fascia Plane Block,TFP）進(jìn)行麻醉。具體操作方法如下：取側(cè)臥位，鋪消毒鋪巾，超聲低頻探頭垂直于脊柱放置于髂嵴和肋下緣之間的腋前線位置，找到腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌三層組織，探頭緩慢向后移動(dòng)，追蹤腹橫肌，腹橫肌末端逐漸變細(xì)形成錐形尾端，目標(biāo)靶點(diǎn)即在錐形尾端的腹橫肌深筋膜深面，由前向后進(jìn)針，穿透深筋膜后注入0.5%的羅哌卡因20 ml，完成TFP阻滯。兩組患者均術(shù)中靜脈泵注少量丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H20084457）和注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20143315），以不影響病人呼吸，且能維持病人在鎮(zhèn)靜狀態(tài)為適宜。術(shù)后返回病房后視病人情況決定是否追加鎮(zhèn)痛藥物[地佐辛注射液（國藥準(zhǔn)字H20227055）5～10 mg+0.9%氯化鈉注射液（國藥準(zhǔn)字H20044337）100 ml]，視覺模擬評(píng)分（VAS）為2分以下不予處理。追蹤觀察48 h。

1.3 觀察指標(biāo)（1）兩組患者手術(shù)指標(biāo)、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量。（2）兩組患者鎮(zhèn)痛藥使用情況，主要觀察指標(biāo)：瑞芬太尼總使用量、首次追加鎮(zhèn)痛藥時(shí)間、48 h內(nèi)追加地佐辛總量。（3）兩組患者術(shù)后各時(shí)段鎮(zhèn)痛效果，于術(shù)后2 h、6 h、12 h以及24h，采用VAS[9]評(píng)價(jià)患者鎮(zhèn)痛效果，總分10分，分?jǐn)?shù)與疼痛程度成正比。（4）兩組患者麻醉期間各階段血糖（Glu）、皮質(zhì)醇（Cor）以及腎上腺素狀況。取5 ml患者靜脈血，測(cè)定Glu水平運(yùn)用葡萄糖氧化酶法，測(cè)定Cor水平采用電化學(xué)發(fā)光法，測(cè)定腎上腺素采用放射性免疫法。（5）兩組患者首次離床活動(dòng)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 兩組患者麻醉時(shí)間，手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量對(duì)比無顯著差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

術(shù)中出血量（ml）觀察組對(duì)照組組別 n 麻醉時(shí)間（min）手術(shù)時(shí)間（min）23 23 t P 121.12±19.37 120.38±18.21 0.133 0.894 96.24±10.27 95.44±11.01 0.255 0.800 63.28±12.35 62.22±11.25 0.304 0.762

2.2 兩組鎮(zhèn)痛藥使用情況對(duì)比 觀察組瑞芬太尼總使用量、48 h內(nèi)追加地佐辛總量低于對(duì)照組，首次追加鎮(zhèn)痛藥時(shí)間長于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組鎮(zhèn)痛藥使用情況對(duì)比（±s）

表2 兩組鎮(zhèn)痛藥使用情況對(duì)比（±s）

48 h內(nèi)追加地佐辛總量（mg）觀察組對(duì)照組組別 n 瑞芬太尼總使用量（μg）首次追加鎮(zhèn)痛藥時(shí)間（h）23 23 t P 101.16±9.09 131.18±9.21 11.126 0.000 9.76±2.76 6.46±1.26 5.216 0.000 5.83±3.73 8.31±3.31 2.385 0.021

2.3 兩組術(shù)后各時(shí)段鎮(zhèn)痛效果對(duì)比 術(shù)后，觀察組各時(shí)間段VAS評(píng)分較對(duì)照組低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后各時(shí)段鎮(zhèn)痛效果對(duì)比（分，±s）

表3 兩組術(shù)后各時(shí)段鎮(zhèn)痛效果對(duì)比（分，±s）

組別 n 術(shù)后2 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h觀察組對(duì)照組23 23 t P 1.86±0.12 2.13±0.45 2.780 0.008 2.04±0.25 2.79±0.24 10.379 0.000 1.12±0.14 2.43±0.11 35.286 0.000 0.81±0.17 1.51±0.21 12.425 0.000

2.4 兩組麻醉期間各階段Glu、Cor以及腎上腺素水平變化情況對(duì)比 麻醉前與麻醉后5 min時(shí)，兩組患者腎上腺素與血清Cor水平變化無顯著差異（P＞0.05）。麻醉后5 min、麻醉后30 min以及術(shù)后10 min，兩組患者腎上腺素以及血清Glu、Cor水平高于麻醉前，且觀察組血清Glu水平低于對(duì)照組。麻醉后30 min以及術(shù)后10 min觀察組腎上腺素與血清Cor水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組麻醉期間各階段血糖、皮質(zhì)醇以及腎上腺素水平變化情況對(duì)比（ng/L，±s）

表4 兩組麻醉期間各階段血糖、皮質(zhì)醇以及腎上腺素水平變化情況對(duì)比（ng/L，±s）

Glu麻醉前 麻醉后5 min麻醉后30 min 術(shù)后10 min觀察組對(duì)照組組別 n 腎上腺素麻醉前 麻醉后5 min 麻醉后30 min 術(shù)后10 min 23 23 t P 184.26±19.22 184.37±18.75 0.020 0.984 219.51±15.71 217.364±12.52 0.512 0.611 236.72±16.53 252.35±18.26 3.043 0.004 253.33±19.11 271.54±15.28 3.569 0.001 5.38±0.52 5.27±0.45 0.767 0.447 5.66±0.67 6.04±0.53 2.133 0.039 6.71±0.79 7.53±0.66 3.820 0.000 8.31±0.81 9.57±0.76 5.440 0.000組別 n Cor麻醉前 麻醉后5 min 麻醉后30 min 術(shù)后10 min觀察組對(duì)照組23 23 t P 116.13±10.22 115.87±10.31 0.086 0.932 122.36±8.72 121.14±9.63 0.450 0.655 129.74±11.69 137.52±12.61 2.170 0.035 134.21±10.71 144.27±14.66 2.657 0.011

2.5 兩組患者首次離床活動(dòng)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比 觀察組患者首次離床活動(dòng)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間均較對(duì)照組短（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者離床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比（±s）

表5 兩組患者離床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比（±s）

術(shù)后住院時(shí)間（d）觀察組對(duì)照組組別 n 首次離床活動(dòng)時(shí)間（h）首次肛門排氣時(shí)間（h）23 23 t P 4.45±1.78 10.74±3.87 7.082 0.000 3.23±1.58 9.37±2.65 9.544 0.000 1.42±0.52 3.15±0.47 11.837 0.000

3 討論

大多數(shù)的疝發(fā)生在人體內(nèi)長期存在的薄弱部位。隨著年齡的增長，薄弱部位逐步變薄。若人體自身受到創(chuàng)傷、舉重物或用力不當(dāng)，本身薄弱的部位就會(huì)加重疝的發(fā)生[10]。該病可發(fā)生在任何人身上，但男性居多。疝的種類有很多，如股疝、白線疝、切口疝、腹股溝疝等。其中腹股溝疝的發(fā)病率占總發(fā)病率的90%以上，疝的發(fā)生嚴(yán)重影響患者的身體健康[11～12]。因疝囊內(nèi)的網(wǎng)膜或腸管會(huì)出現(xiàn)炎癥腫脹，使疝無法回納，導(dǎo)致疝嵌頓，從而出現(xiàn)腸壞死、腸梗阻等危險(xiǎn)情況發(fā)生[13]。治療疝的方法可分為保守治療與手術(shù)治療，但多采用手術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)過程中，患者會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈的疼痛感，因此在圍術(shù)期采用有效的鎮(zhèn)痛藥物對(duì)患者自身體感以及術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要[14]。目前臨床上鎮(zhèn)痛方法較多，但在多次應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)阻滯在疝的手術(shù)當(dāng)中效果最為明顯[15]。因此，本研究通過與髂腹股溝髂腹下神經(jīng)阻滯的對(duì)比，探討腹橫筋膜平面阻滯在開放疝手術(shù)中的應(yīng)用。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者麻醉時(shí)間，手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量對(duì)比無顯著差異（P＞0.05）；觀察組瑞芬太尼總使用量、48 h內(nèi)追加地佐辛總量低于對(duì)照組，首次追加鎮(zhèn)痛藥時(shí)間長于對(duì)照組（P＜0.05）；與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后各時(shí)間段VAS評(píng)分更低（P＜0.05），由此證明TFP在開放疝手術(shù)中鎮(zhèn)痛效果明顯。分析認(rèn)為，髂腹股溝和髂腹下神經(jīng)在髂嵴前方這個(gè)位置的走行個(gè)體之間差異比較大，而TFP阻滯的目標(biāo)是位于腹橫肌深筋膜和腹橫筋膜之間的L1神經(jīng)分支：髂腹股溝和髂腹下神經(jīng)，此處神經(jīng)位于L1神經(jīng)的近端，解剖位置相對(duì)固定，麻醉作用起效快，效果也更確切。脊神經(jīng)前支支配著人體前側(cè)的腹壁肌肉、皮膚以及其他相關(guān)的感覺神經(jīng)。本研究結(jié)果還顯示，麻醉前與麻醉后5 min時(shí)，兩組患者腎上腺素與血清Cor水平變化無顯著差異（P＞0.05）。麻醉后5 min、麻醉后30 min以及術(shù)后10 min，兩組患者腎上腺素以及血清Glu、Cor水平高于麻醉前，且觀察組血清Glu水平低于對(duì)照組。麻醉后30 min以及術(shù)后10 min觀察組腎上腺素與血清Cor水平低于對(duì)照組（P＜0.05）；由此證明，兩種不同的神經(jīng)阻滯方式均不能完全抑制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，但相對(duì)來說，TFP在開放疝手術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)較低。與對(duì)照組相比，觀察組患者首次離床活動(dòng)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間均縮短（P＜0.05）。由此證明，TFP在開放疝手術(shù)中可加快患者身體恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。

綜上所述，在開放疝手術(shù)過程當(dāng)中，采用腹橫筋膜平面阻滯可明顯起到鎮(zhèn)痛效果，降低應(yīng)激反應(yīng)，縮短術(shù)后恢復(fù)及住院時(shí)間，可臨床應(yīng)用。