圖片交換溝通系統(tǒng)結(jié)合聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練在自閉癥兒童中的應(yīng)用

陳霞

（河南省周口市中心醫(yī)院兒童康復(fù)科 周口 466000）

自閉癥又稱孤獨(dú)癥，是一種以行為模式重復(fù)刻板、社交能力障礙、語言溝通障礙為主要癥狀的廣泛性發(fā)育障礙[1]。流行病學(xué)顯示，兒童是自閉癥的高發(fā)人群，且兒童自閉癥發(fā)生率呈逐漸增長(zhǎng)趨勢(shì)。兒童自閉癥若未及時(shí)干預(yù)，可降低患兒適應(yīng)社會(huì)能力，嚴(yán)重影響其生活學(xué)習(xí)、身心發(fā)育[2～3]。本病無法根治，臨床多通過早期康復(fù)與訓(xùn)練干預(yù)，以提升患兒發(fā)育能力、緩解核心癥狀、改善生活質(zhì)量[4]。圖片交流溝通系統(tǒng)（PECS）屬于一種替代性的輔助溝通系統(tǒng)，通過圖片輔助語言完成信息交換，并以行為分析與結(jié)構(gòu)化教學(xué)的方式刺激患兒語言表達(dá)、交流溝通能力[5～6]。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，PECS雖在提高患兒溝通能力、調(diào)動(dòng)溝通自主性方面優(yōu)勢(shì)明顯，但在改善發(fā)育水平等方面的效果甚微[7]。聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練通過適當(dāng)?shù)囊纛l、音量刺激患兒，可矯正患兒聽覺系統(tǒng)對(duì)聲音處理失調(diào)的現(xiàn)象[8]。本研究分析PECS結(jié)合聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練對(duì)自閉癥兒童溝通能力、發(fā)育水平、情緒認(rèn)知能力的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2021年6月就診于周口市中心醫(yī)院兒童康復(fù)科的50例自閉癥兒童的臨床資料，按訓(xùn)練方式不同分為兩組。對(duì)照組25例，男、女分別20例、5例；年齡2～9歲，平均（4.39±1.28）歲；兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表（CARS）評(píng)分分級(jí)：輕度、中度分別11例、14例。研究組25例，男、女分別21例、4例；年齡2～8歲，平均（4.44±1.39）歲；CARS評(píng)分分級(jí)，輕度、中度分別10例、15例。兩組一般資料均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：院倫理審字202100103）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)。符合自閉癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；年齡2～9歲；具有實(shí)物、圖片認(rèn)知能力；臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)。合并其他精神系統(tǒng)疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如脆性X綜合征、染色體異常、精神發(fā)育遲緩、Asperger綜合征、腦癱、精神分裂癥等；入組前接受情緒穩(wěn)定劑、非典型抗精神病藥物、類固醇等影響食欲的藥物治療；既往患有可能影響飲食攝入的過敏性疾病或代謝性疾??；存在先天溝通障礙。

1.3 干預(yù)方法 對(duì)照組采用以行為矯正、生活技能、語言交流與人際交往等訓(xùn)練為主的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，30 min/次，3次/周，共訓(xùn)練6個(gè)月。研究組采用PECS結(jié)合聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練：（1）PECS。共包括6個(gè)階段，30 min/次，3次/周，共訓(xùn)練6個(gè)月，具體內(nèi)容見表1。（2）聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練。儀器選用聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練儀（型號(hào)CNL-7000，山東康奈爾電子設(shè)備有限公司），兒童處于安靜房間，戴上耳機(jī)，將數(shù)碼機(jī)電源打開，訓(xùn)練儀頻率設(shè)置為2 000 Hz，依次放入10張碟片。第1張音量為正常值的一半，第2張為正常值70%，第3～10張為正常值85%。將右耳音量調(diào)節(jié)為正常值，左耳音量調(diào)節(jié)為正常值70%。每次播放1張，20～30 min/次，2次/d，兩次間隔3 h，共訓(xùn)練6個(gè)月。

表1 PECS操作流程表

1.4 觀察指標(biāo)（1）訓(xùn)練效果。發(fā)育水平中文修訂版（C-PEP）共7個(gè)維度（模仿，小肌肉、大肌肉、知覺、認(rèn)知表達(dá)、手眼協(xié)調(diào)、認(rèn)知理解等），131分為滿分，發(fā)育水平與分值呈正相關(guān)。孤獨(dú)癥行為量表（ABC）[10]共5個(gè)維度（軀體運(yùn)動(dòng)、交往能力、感覺能力、語言能力與自理能力）57個(gè)小項(xiàng)，158分為滿分，孤獨(dú)癥行為程度與分值呈正相關(guān)。心理教育量表（PEP-3）共3個(gè)維度（行為模式、溝通能力、肢體能力）44個(gè)項(xiàng)目，100分為滿分，心理發(fā)育水平與分值呈正相關(guān)。自閉癥治療評(píng)價(jià)量表（ATEC）共4個(gè)維度（社交能力、表達(dá)/語言溝通、感知/認(rèn)知能力、健康/生理/行為）77個(gè)條目，179分為滿分，分?jǐn)?shù)越低越好。以上量表評(píng)估時(shí)間為訓(xùn)練前、訓(xùn)練6個(gè)月后。（2）情緒情境、面部表情評(píng)估。訓(xùn)練前、訓(xùn)練6個(gè)月后，康復(fù)訓(xùn)練人員要求兒童將情緒情境、面部表情圖片與生氣、傷心、高興配對(duì)，錯(cuò)誤為0分，正確為1分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。ABC、C-PEP、PEP-3、ATEC等量表評(píng)分以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組訓(xùn)練效果對(duì)比 兩組訓(xùn)練后ABC評(píng)分較訓(xùn)練前降低，C-PEP、PEP-3評(píng)分較訓(xùn)練前提升（P＜0.05），研究組訓(xùn)練后ABC評(píng)分低于對(duì)照組，C-PEP、PEP-3評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組訓(xùn)練效果對(duì)比（分，±s）

表2 兩組訓(xùn)練效果對(duì)比（分，±s）

注：與同組訓(xùn)練前相比，*P＜0.05。

PEP-3訓(xùn)練前 訓(xùn)練后對(duì)照組研究組組別 n C-PEP訓(xùn)練前 訓(xùn)練后ABC訓(xùn)練前 訓(xùn)練后25 25 t P 25.36±4.86 26.11±5.02 0.537 0.594 43.75±5.98*55.44±4.02*8.112 0.000 115.64±15.74 116.13±16.54 0.107 0.915 89.76±9.97*64.02±6.15*10.987 0.000 31.46±4.32 30.75±5.11 0.531 0.598 64.43±5.57*79.35±6.12*9.015 0.000

2.2 兩組社交能力對(duì)比 兩組訓(xùn)練后ATEC量表中社交能力、表達(dá)/語言溝通、感知/認(rèn)知能力、健康/生理/行為評(píng)分均較訓(xùn)練前降低（P＜0.05），研究組訓(xùn)練后ATEC量表中社交能力、表達(dá)/語言溝通、感知/認(rèn)知能力、健康/生理/行為評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組ATEC量表評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表3 兩組ATEC量表評(píng)分對(duì)比（分，±s）

注：與同組訓(xùn)練前相比，*P＜0.05。

健康/生理/行為訓(xùn)練前 訓(xùn)練后對(duì)照組研究組組別 n 社交能力訓(xùn)練前 訓(xùn)練后表達(dá)/語言溝通訓(xùn)練前 訓(xùn)練后感知/認(rèn)知能力訓(xùn)練前 訓(xùn)練后25 25 t P 25.15±4.12 26.29±3.95 0.999 0.323 20.42±5.51*16.74±4.71*2.538 0.014 16.63±3.14 15.86±4.96 0.656 0.515 11.02±4.63*8.72±2.44*2.197 0.033 21.63±4.25 20.31±5.51 0.948 0.348 14.86±5.51*11.03±3.95*2.825 0.007 22.26±4.16 21.62±4.84 0.501 0.619 16.41±3.36*11.63±4.02*4.562 0.000

2.3 兩組面部表情圖片配對(duì)情況對(duì)比 兩組訓(xùn)練后面部表情圖片配對(duì)評(píng)分較訓(xùn)練前提高（P＜0.05），且研究組訓(xùn)練后面部表情圖片配對(duì)中傷心、高興、生氣評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組面部表情圖片配對(duì)情況對(duì)比（分，±s）

表4 兩組面部表情圖片配對(duì)情況對(duì)比（分，±s）

注：與同組訓(xùn)練前相比，*P＜0.05。

生氣訓(xùn)練前 訓(xùn)練后對(duì)照組研究組組別 n 傷心訓(xùn)練前 訓(xùn)練后高興訓(xùn)練前 訓(xùn)練后25 25 t P 0.32±0.12 0.29±0.11 0.921 0.362 0.47±0.15*0.67±0.16*4.560 0.000 0.33±0.12 0.35±0.08 0.693 0.492 0.56±0.13*0.87±0.22*6.066 0.000 0.24±0.09 0.26±0.08 0.830 0.411 0.41±0.11*0.69±0.15*7.526 0.000

2.4 兩組情緒情境配對(duì)情況對(duì)比 兩組訓(xùn)練后情緒情境配對(duì)評(píng)分較訓(xùn)練前提高（P＜0.05），研究組訓(xùn)練后情緒情境配對(duì)中傷心、高興、生氣評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組情緒情境配對(duì)情況對(duì)比（分，±s）

表5 兩組情緒情境配對(duì)情況對(duì)比（分，±s）

注：與同組訓(xùn)練前相比，*P＜0.05。

生氣訓(xùn)練前 訓(xùn)練后對(duì)照組研究組組別 n 傷心訓(xùn)練前 訓(xùn)練后高興訓(xùn)練前 訓(xùn)練后25 25 t P 0.30±0.12 0.34±0.19 0.890 0.378 0.52±0.11*0.68±0.13*3.644 0.001 0.31±0.17 0.37±0.15 1.323 0.192 0.54±0.14*0.68±0.13*3.664 0.001 0.25±0.07 0.27±0.08 0.941 0.352 0.41±0.14*0.62±0.17*4.678 0.000

3 討論

目前，兒童自閉癥的具體發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，隨著對(duì)誘發(fā)原因的不斷深入探索，多研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能缺陷、腦器質(zhì)性、神經(jīng)生化等生物學(xué)致病因素可能會(huì)增加自閉癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11～12]。雖然國內(nèi)外對(duì)自閉癥病因的研究取得了明顯進(jìn)展，但仍缺乏統(tǒng)一有效的治療方式與特效治療藥物[13]。由于兒童大腦重塑性強(qiáng)、恢復(fù)能力快、代償能力高，故早期對(duì)兒童進(jìn)行規(guī)范化、科學(xué)化康復(fù)訓(xùn)練對(duì)促進(jìn)病情康復(fù)尤為關(guān)鍵。

本研究中，研究組訓(xùn)練后ABC評(píng)分比對(duì)照組低，C-PEP評(píng)分與面部表情圖片，情緒情境配對(duì)中傷心、高興、生氣評(píng)分比對(duì)照組高，可見自閉癥兒童接受PECS結(jié)合聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練的效果明顯，可提升情感表達(dá)與情緒認(rèn)知能力，促進(jìn)身心健康發(fā)育。分析原因可能為：（1）PECS系統(tǒng)包括6個(gè)階段，每個(gè)階段的訓(xùn)練措施、訓(xùn)練目的均與兒童情緒緊密結(jié)合。利用圖片循序漸進(jìn)地鼓勵(lì)兒童表達(dá)內(nèi)心想法，激發(fā)兒童表達(dá)需求與表達(dá)意愿，使其更好地觀察圖片情景、理解他人情緒，從而提高心理發(fā)育水平與生活適應(yīng)能力。（2）聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練過濾過度敏感的頻率，降低大腦或（和）內(nèi)耳中某些區(qū)域敏感性，可促使大腦聽覺皮層重新組織，減少對(duì)聽覺信號(hào)的歪曲。刺激大腦皮層與其他感應(yīng)中樞，可改善機(jī)體系統(tǒng)的協(xié)調(diào)能力，糾正行為紊亂、情緒失調(diào)情況。因此，在敏感的聲音環(huán)境下，通過聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練的患兒也可從容地與人互相交流，分清聲音與事件、環(huán)境與行為的關(guān)系，進(jìn)而提高社交能力、情緒認(rèn)知能力與發(fā)育水平。

自閉癥兒童常獨(dú)自玩耍，排斥與他人交流，常伴有語言能力與非語言溝通障礙，以構(gòu)音異常、語言重復(fù)、理解能力差、表達(dá)能力差、無法表達(dá)正確語句等為主要表現(xiàn)[14～15]。本研究中，相比對(duì)照組，研究組訓(xùn)練后ATEC評(píng)分更低，PEP-3評(píng)分更高，可見自閉癥兒童接受PECS結(jié)合聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練后的心理發(fā)育水平與社交能力明顯得到提升。究其原因在于，PECS系統(tǒng)通過實(shí)物提示替代、延緩提示、后延性連鎖、情景模擬、圖片交換等不同行為教學(xué)方法，可使訓(xùn)練內(nèi)容童趣化、生動(dòng)化，擴(kuò)大兒童溝通交流渠道，從而提升兒童語言交流能力、社交能力。而聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練中可提高鼓膜張肌、鐙骨肌的肌力，增強(qiáng)中樞神經(jīng)的傳遞、接收與調(diào)節(jié)作用，促使大腦可對(duì)不同頻率的聲音產(chǎn)生均衡感應(yīng)，提高患兒對(duì)正確頻率的感應(yīng)與對(duì)敏感聲音的接受度，并從中獲得所需感覺大量刺激，進(jìn)而加快腦組合功能的發(fā)育，提高發(fā)育水平與社交能力。

綜上所述，自閉癥兒童接受PECS結(jié)合聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練的效果明顯，可增強(qiáng)溝通能力、社交能力，提升發(fā)育水平，改善情感表達(dá)與情緒認(rèn)知能力。