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    并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)在重癥監(jiān)護(hù)室老年重癥病人中的應(yīng)用

    2022-12-05 01:28:14林靜麗
    全科護(hù)理 2022年33期
    關(guān)鍵詞:函詢重癥問卷

    林靜麗

    并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)老年重癥病人臨床護(hù)理中的重點(diǎn)內(nèi)容,有研究顯示,年齡是ICU重癥病人出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的高危因素之一,且并發(fā)癥是ICU老年重癥病人臨床療效與康復(fù)進(jìn)程的獨(dú)立影響因素[1-3]。ICU常見并發(fā)癥有肺部感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染(catheter-related infection,CRI)、靜脈血栓栓塞癥(VTE)、失禁性皮炎(incontinence-associated dermatitis,IAD)及壓力性損傷(pressure injury,PI)等,其中IAD發(fā)生率高達(dá)20%~42%,VTE發(fā)生率超過30%,因老年重癥病人機(jī)體功能退化、免疫力低下,并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更大[4-5]。臨床針對(duì)ICU常見的并發(fā)癥或不良事件提出了一系列針對(duì)性措施,并強(qiáng)調(diào)加大并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理管理力度,但尚未形成完善的并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo),難以為并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)及改進(jìn)提供相應(yīng)依據(jù)。本研究構(gòu)建并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo),并探究其在ICU老年重癥病人中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象 選擇我院ICU 2020年1月—2021年9月收治的80例老年重癥病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合ICU收治標(biāo)準(zhǔn);年齡≥60歲;經(jīng)臨床治療,生命體征穩(wěn)定;入住ICU時(shí)間≥1周;入住ICU前無相關(guān)并發(fā)癥;家屬對(duì)研究項(xiàng)目知情,且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):患有可能誘發(fā)并發(fā)癥的相關(guān)疾?。慌R床資料缺失;既往有認(rèn)知、溝通或肢體功能障礙;因死亡等原因退出研究。隨機(jī)將病人分為對(duì)照組與觀察組各40例。對(duì)照組男24例,女16例;年齡(70.32±2.48)歲;疾病類型為循環(huán)系統(tǒng)疾病13例,呼吸系統(tǒng)疾病12例,神經(jīng)系統(tǒng)疾病5例,其他疾病10例。觀察組男22例,女18例;年齡(70.94±2.26)歲;疾病類型為循環(huán)系統(tǒng)疾病11例,呼吸系統(tǒng)疾病13例,神經(jīng)系統(tǒng)疾病5例,其他疾病11例。兩組病人性別、年齡、疾病類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 研究方法 對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理管理模式。①常規(guī)護(hù)理培訓(xùn):通過集中授課、演示操作等形式開展并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、置管規(guī)范操作、管道管理、促排痰護(hù)理等,培訓(xùn)課時(shí)為20課時(shí),培訓(xùn)完成后現(xiàn)場(chǎng)提問考核,不合格者繼續(xù)受訓(xùn)直至通過考核。②并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理管理:結(jié)合ICU重癥病人護(hù)理規(guī)范、各類并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理指南制定并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理路徑表,細(xì)化預(yù)防護(hù)理措施、護(hù)理效果評(píng)價(jià)指標(biāo),督促護(hù)士按路徑表開展預(yù)防護(hù)理,并對(duì)預(yù)防護(hù)理執(zhí)行情況、反饋結(jié)果進(jìn)行記錄;科室護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià),明確問題并提出改進(jìn)方法,督促護(hù)士改進(jìn)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上基于并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)實(shí)施并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理,具體如下。

    1.2.1 構(gòu)建并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)

    1.2.1.1 組建初級(jí)條目池 ①文獻(xiàn)搜集。檢索數(shù)據(jù)庫有PubMed、Medline、美國指南網(wǎng)、中國指南網(wǎng)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫等中外數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞為“重癥監(jiān)護(hù)室、老年重癥病人/老年病人、并發(fā)癥/肺部感染/靜脈血栓栓塞癥/非計(jì)劃性拔管/失禁性皮炎/壓力性損傷、預(yù)防護(hù)理/護(hù)理管理”。英文檢索詞為“ICU,elderly critically ill/elderly patients,complications/pulmonary infection/venous thromboembolism/unplanned extubation/incontinent dermatitis/stress injury,preventivecare/nursing management”。中英文檢索樣式為“ICU+老年重癥病人+并發(fā)癥+預(yù)防護(hù)理”“ICU+elderly critically ill patients +complications+preventive care”。研究人員按以上檢索樣式選擇關(guān)鍵詞在相應(yīng)數(shù)據(jù)庫檢索文獻(xiàn),共得到相關(guān)文獻(xiàn)54篇。②文獻(xiàn)篩選。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):發(fā)表時(shí)間為2017年至今,發(fā)表于省級(jí)以上期刊,文獻(xiàn)內(nèi)容完整且有數(shù)據(jù)支持。剔除標(biāo)準(zhǔn):重復(fù)或類似文獻(xiàn),低質(zhì)量期刊文獻(xiàn)。經(jīng)篩選得到文獻(xiàn)38篇。③指標(biāo)提取。研究人員對(duì)篩選后的文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀,提取ICU老年重癥病人并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo),得到一級(jí)指標(biāo)3個(gè)、二級(jí)指標(biāo)14個(gè)、三級(jí)指標(biāo)40個(gè)。

    1.2.1.2 設(shè)計(jì)函詢問卷 本研究結(jié)合初級(jí)條目池設(shè)計(jì)第1輪函詢問卷,問卷包括函詢致謝信、問卷正文、函詢對(duì)象情況調(diào)查3個(gè)部分。函詢致謝信包括研究目的、背景、方法及注意事項(xiàng)等。問卷正文主要調(diào)查函詢對(duì)象對(duì)指標(biāo)條目的重要性評(píng)價(jià),問詢格式為“您認(rèn)為如何評(píng)價(jià)指標(biāo)XXX的重要性?”,對(duì)應(yīng)選項(xiàng)有“A.完全不重要;B.不重要;C.有點(diǎn)重要;D.重要;E.非常重要”。函詢對(duì)象情況調(diào)查部分包括一般情況調(diào)查、熟悉程度、判斷依據(jù),一般情況調(diào)查有“年齡”“工作時(shí)間”“學(xué)歷水平”等,熟悉程度(Cs)有“很熟悉”“較熟悉”“一般熟悉”“不太熟悉”“不熟悉”5個(gè)選項(xiàng),判斷依據(jù)(Ca)有“實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)”“理論分析”“參考國內(nèi)外數(shù)據(jù)”“直觀感覺”4個(gè)方面,每個(gè)方面對(duì)應(yīng)“大”“中”“小”3個(gè)選項(xiàng)[6-8]。

    1.2.1.3 開展德爾菲法函詢 本研究從我院選擇高年資護(hù)士及醫(yī)生共12人組建函詢組。納入標(biāo)準(zhǔn):工作年限≥8年;對(duì)函詢內(nèi)容感興趣,且能積極參與函詢。函詢組組員年齡(35.59±2.48)歲;學(xué)歷水平為本科8人,研究生及以上4人;工作年限(10.39±1.28)年;職務(wù)為護(hù)士7人,護(hù)理管理人員4人,醫(yī)生1人。本研究共進(jìn)行了3輪函詢,包括開放式第1輪函詢、評(píng)價(jià)式第2輪函詢、重審/復(fù)核式第3輪函詢。①開放式第1輪函詢。本研究采用第1輪函詢問卷開展開放式函詢,確定函詢方式為電子郵件,函詢調(diào)查周期為7 d,調(diào)查人員通過電子郵件發(fā)送函詢問卷后,通過電話或微信等形式通知函詢對(duì)象接收郵件,并向其說明問卷調(diào)查周期及其他注意事項(xiàng);問卷發(fā)放第7天,調(diào)查人員對(duì)返回的郵件進(jìn)行整理,包括統(tǒng)計(jì)重要性評(píng)分、計(jì)算變異系數(shù),并剔除重要性評(píng)分<3.5分、變異系數(shù)>0.25的指標(biāo),對(duì)各指標(biāo)對(duì)應(yīng)意見進(jìn)行整理,據(jù)此完善、修訂指標(biāo)。②評(píng)價(jià)式第2輪函詢。調(diào)查人員根據(jù)第1輪函詢結(jié)果及意見對(duì)并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)進(jìn)行修訂后,替換第1輪函詢問卷中正文內(nèi)容,并刪除函詢對(duì)象情況調(diào)查部分,進(jìn)而得到第2輪函詢問卷。按第1輪函詢相同流程開展評(píng)價(jià)式第2輪函詢,對(duì)函詢結(jié)果、函詢意見進(jìn)行整理,并對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修訂。③重審/復(fù)核式第3輪函詢。調(diào)查人員將2輪函詢后所得指標(biāo)以電子郵件形式反饋至函詢對(duì)象,由其核對(duì)修訂指標(biāo)是否能反映其意見,并及時(shí)與調(diào)查人員交換意見,以實(shí)現(xiàn)對(duì)指標(biāo)的進(jìn)一步完善、修訂[9-10]。

    1.2.1.4 整理函詢結(jié)果 ①函詢積極性與權(quán)威度。采用問卷回收率評(píng)價(jià)函詢對(duì)象的積極性,每輪函詢發(fā)放問卷12份,回收有效問卷12份,問卷回收率均為100%,積極性系數(shù)為1.00;函詢對(duì)象權(quán)威度(Cr)=(Cs+Ca)/2[11-13],2輪Cr=(0.902+0.914)/2=0.908。②函詢意見協(xié)調(diào)度。采用變異系數(shù)、肯德爾和諧系數(shù)(W)對(duì)函詢意見協(xié)調(diào)度實(shí)施評(píng)價(jià),本研究第1輪、第2輪函詢意見協(xié)調(diào)度W值分別為0.383,0.418,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。③敏感指標(biāo)函詢結(jié)果。本研究通過3輪函詢篩選、評(píng)價(jià),最終得到的并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)包括一級(jí)指標(biāo)3個(gè)、二級(jí)指標(biāo)12個(gè)、三級(jí)指標(biāo)37個(gè),指標(biāo)重要性評(píng)分、變異系數(shù)見表1。

    表1 并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)重要性評(píng)分及變異系數(shù)

    1.2.2 并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的應(yīng)用 本研究基于并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)制訂護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃,結(jié)合過程指標(biāo)確定培訓(xùn)內(nèi)容,根據(jù)結(jié)果指標(biāo)確定培訓(xùn)考核方式及內(nèi)容;根據(jù)并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)確定ICU老年重癥病人并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理方案,確定預(yù)防護(hù)理分為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防教育3個(gè)部分。根據(jù)三級(jí)指標(biāo)細(xì)化護(hù)理項(xiàng)目,并結(jié)合指標(biāo)對(duì)預(yù)防護(hù)理措施執(zhí)行率進(jìn)行評(píng)價(jià),采用結(jié)果指標(biāo)下設(shè)二級(jí)指標(biāo)、三級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理效果,據(jù)此明確護(hù)理問題,確定護(hù)理改進(jìn)措施。

    1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①并發(fā)癥發(fā)生率:研究人員通過對(duì)既往ICU收治老年重癥病人資料實(shí)施回顧性分析,對(duì)ICU老年重癥病人并發(fā)癥種類及發(fā)生例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,按發(fā)生率排序選出前5位,得到ICU老年重癥病人常見并發(fā)癥有肺部感染、VTE、CRI、IAD及PI。并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)應(yīng)用1周后,統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)上述并發(fā)癥的病人例數(shù),計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率[14-15]。②康復(fù)進(jìn)程:ICU老年重癥病人康復(fù)進(jìn)程評(píng)價(jià)指標(biāo)包括ICU入住時(shí)間、總住院時(shí)間。護(hù)理人員對(duì)ICU老年重癥病人臨床資料實(shí)施分析,獲取病人出入ICU時(shí)間、出入院時(shí)間,據(jù)此計(jì)算病人ICU入住時(shí)間、總住院時(shí)間,時(shí)間越短則表明康復(fù)進(jìn)程越快,指標(biāo)應(yīng)用效果越佳[16]。

    2 結(jié)果

    表2 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較

    表3 兩組病人康復(fù)進(jìn)程比較 單位:d

    3 討論

    李夢(mèng)蝶等[17-18]研究顯示,ICU危重癥病人并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素有高齡、機(jī)械通氣時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)狀況、入住ICU時(shí)間、抗菌藥物使用等,且研究證實(shí),ICU老年重癥病人并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)約為中青年病人的1~5倍。當(dāng)前臨床對(duì)相關(guān)并發(fā)癥于ICU老年重癥病人的危害性有充分認(rèn)識(shí),且提出了相關(guān)預(yù)防護(hù)理對(duì)策,但護(hù)理質(zhì)量仍有待改進(jìn)。

    3.1 并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)科學(xué)性、適用性強(qiáng) 本研究以文獻(xiàn)回顧分析法、德爾菲函詢法構(gòu)建并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo),所選函詢?nèi)藛T相關(guān)領(lǐng)域工作經(jīng)驗(yàn)豐富,工作積極性系數(shù)為1.000、權(quán)威度為0.908,提示函詢對(duì)象可靠性強(qiáng),能保證函詢結(jié)果可信度。本研究函詢指標(biāo)重要性評(píng)分為3.72~4.46分,變異系數(shù)為0.085~0.215,且第1輪、第2輪函詢意見協(xié)調(diào)度W值分別為0.383,0.418,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示函詢結(jié)果可靠,保證了其在ICU并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理中的適用性及科學(xué)性[19-21]。

    3.2 敏感指標(biāo)的應(yīng)用可減少并發(fā)癥發(fā)生 本研究在ICU老年重癥病人護(hù)理中應(yīng)用并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo),結(jié)果顯示,觀察組病人肺部感染、CRI、VTE等并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%,低于對(duì)照組的20.00%(P<0.05)。本研究結(jié)構(gòu)指標(biāo)下設(shè)護(hù)理組織管理、護(hù)理教學(xué)培訓(xùn)2個(gè)二級(jí)指標(biāo),能實(shí)現(xiàn)對(duì)ICU并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理流程及管理制度的完善,有助于提升護(hù)士崗位勝任力,強(qiáng)化并發(fā)癥預(yù)防效果。本研究過程指標(biāo)下設(shè)二級(jí)指標(biāo)包括風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防護(hù)理、健康教育3個(gè)方面,通過健康教育能強(qiáng)化病人或家屬對(duì)ICU并發(fā)癥發(fā)生現(xiàn)狀、危害性及預(yù)防護(hù)理的認(rèn)知,有助于提高護(hù)理配合度,而風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為ICU老年重癥病人并發(fā)癥分級(jí)預(yù)防護(hù)理提供依據(jù);同時(shí),還明確了各類并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理措施,能保證護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的針對(duì)性,進(jìn)而強(qiáng)化并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理效果,有助于減少并發(fā)癥發(fā)生。

    3.3 敏感指標(biāo)的應(yīng)用可促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程 本研究在ICU老年重癥病人護(hù)理中應(yīng)用并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo),結(jié)果顯示,觀察組病人ICU入住時(shí)間為(9.51±1.42)d、總住院時(shí)間為(12.04±2.34)d,均短于對(duì)照組(P<0.05)。臨床研究發(fā)現(xiàn),并發(fā)癥是ICU重癥病人康復(fù)進(jìn)程或預(yù)后的主要影響因素之一。本研究采用并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系對(duì)ICU老年重癥病人開展并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理管理,通過并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防護(hù)理等措施能實(shí)現(xiàn)對(duì)并發(fā)癥的有效預(yù)防干預(yù),降低出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),為病人康復(fù)提供保障,改善康復(fù)效果。同時(shí),本研究將入住ICU與住院時(shí)間2個(gè)康復(fù)進(jìn)程評(píng)價(jià)指標(biāo)納入結(jié)果指標(biāo),據(jù)此評(píng)價(jià)并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理質(zhì)量,能強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對(duì)該指標(biāo)的關(guān)注,并據(jù)此評(píng)價(jià)臨床護(hù)理質(zhì)量、改進(jìn)臨床護(hù)理工作,從而實(shí)現(xiàn)加快康復(fù)進(jìn)程的預(yù)期。

    3.4 研究局限性與潛在偏倚 研究局限性與潛在偏倚主要集中在兩個(gè)方面:①本研究函詢專家力量不足。本研究?jī)H選取了12名相關(guān)領(lǐng)域醫(yī)務(wù)人員組建函詢專家組,整體工作年限較高,且權(quán)威度表現(xiàn)出色,但函詢專家組整體規(guī)模偏小,而一般認(rèn)為函詢專家人數(shù)應(yīng)在13~15人,難以保證函詢結(jié)果的代表性,可造成潛在偏倚;后續(xù)可擴(kuò)大函詢專家遴選范圍、增加專家人數(shù),深化研究?jī)?nèi)容,以消除潛在偏倚,鞏固研究結(jié)論。②指標(biāo)應(yīng)用樣本小且取樣范圍受限。本研究驗(yàn)證指標(biāo)體系的樣本量?jī)H80例,且均來源于同一所醫(yī)院,未能實(shí)現(xiàn)“大樣本、多中心”的取樣原則,造成潛在偏倚;后續(xù)研究可聯(lián)合其他地區(qū)、不同級(jí)別醫(yī)院對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行驗(yàn)證,以消除偏倚,明確指標(biāo)體系在臨床護(hù)理中的應(yīng)用效果,為其改進(jìn)或完善提供參考。

    綜上所述,德爾菲法構(gòu)建的并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系結(jié)構(gòu)完整且科學(xué)性強(qiáng),其在老年重癥病人并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理中應(yīng)用,能強(qiáng)化并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理干預(yù)效果,降低并發(fā)癥發(fā)生率,促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程。

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