新冠肺炎防控期手術室工作策略

2019年12月中旬以來，中國武漢短期內出現了大量不明原因肺炎病人。此類新冠肺炎病原體為新型冠狀病毒，初稱為2019新型冠狀病毒(2019-nCoV)[1]，隨后世界衛(wèi)生組織(world health organization，WHO)統一將新冠肺炎命名為coronavirus disease 2019(COVID-19)。疫情迅速蔓延，武漢新冠肺炎病人激增，疫情就是命令，時間就是生命。醫(yī)院迅速做出決定，開放主院區(qū)隔離手術間，改造分院區(qū)手術間，手術室需同時滿足獨立隔離區(qū)域三區(qū)兩通道與負壓隔離要求。在感染防控期，手術室立即進行了相應準備，以適應新冠病毒感染手術病人的防控需求。

一、 區(qū)域重整及其功能

我院主院區(qū)住院部手術室共有36個手術間，無新冠肺炎疫情期間，這36個手術間可同時進行手術，其中有6個手術間在一個相對獨立的區(qū)域，經過醫(yī)務處、院感專家、手術室及麻醉科負責人討論和實地考察后，決定將此區(qū)域改造為隔離手術區(qū)，具有獨立的三區(qū)二通道，即清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)，醫(yī)務人員通道和病人通道，并在兩個區(qū)域之間設置緩沖區(qū)。在不同的區(qū)域粘貼相應區(qū)域標識及其功能標識。不同的區(qū)域承擔不同的功能，如污染區(qū)為手術區(qū)，每個手術間內僅放置手術必須的麻醉機、監(jiān)護儀、電刀、負壓吸引器。手術結束后醫(yī)務人員可在此區(qū)域脫下全呼吸面屏或正壓頭罩；污染區(qū)和潛在污染區(qū)之間設置緩沖間，用于醫(yī)務人員脫防護服、護目鏡及手套；在潛在污染區(qū)脫醫(yī)用防護口罩、帽子、鞋套；清潔區(qū)和潛在污染區(qū)之間也設置緩沖間，在緩沖間重新戴醫(yī)用外科口罩、帽子進入清潔區(qū)；清潔區(qū)可用于醫(yī)務人員在此區(qū)域穿防護用品。區(qū)與區(qū)之間緩沖間的門保持關閉，并在門上粘貼“新冠手術，謝絕參觀”標識。手術過程中做到分區(qū)隔離，避免病人和病人之間、病人和手術人員之間的交叉感染。

二、人員培訓、評估與考核

培訓要把握“三全、五關”。三全：全人員培訓，全流程培訓、防護全方位培訓；五關：病人關、醫(yī)務人員入手術室關、進手術間關、出手術間關、終末處理關。

1.緊急成立培訓小組：小組成員包括院感專家、手術室護士長、麻醉科護士長、麻醉科及手術室的責任組長，通過緊急討論會，理清培訓清單；確定并統一不同人員重點培訓內容和防護用品的規(guī)范使用與處理；確定培訓對象：手術醫(yī)生、手術護士、麻醉師為重點對象，同時也包括助理護士、器械清洗人員、輔助轉運人員、保潔員、后勤人員等；明確小組各成員職責和任務，每人負責1～2項；統一培訓方法為線上培訓與線下培訓結合，緊急培訓與強化培訓相結合，集中培訓與個別指導相結合，操作演示與模擬演練相結合；擬定評估、考核方法與標準，理論考核為醫(yī)院感染管理科根據防控要點制作問卷星考核，考核≥90分視作合格，<90分需重新考核直到達標。將直接觀察法(direct observation of procedural skill，DOPS)用于防護用品穿脫方法及順序、各種消毒液的配制等技能操作的考核與評估，以快速實施培訓并取得相應效果。明確手術間內的手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、洗手護士實施三級防護[2]。

2.手術醫(yī)生培訓：注重針對性、重點性、安全性原則。重點培訓內容：標準預防、手衛(wèi)生規(guī)范、防護用品的正確選擇、使用、安全性檢測、穿脫順序及其使用后處理(如電動送風正壓防護面罩)、手術結束后自身清潔(如用生理鹽水或漱口水漱口)、注意事項(如防護用品被污染時應當及時更換)及防護用品意外脫卸、破損、術中暈臺等應急處理措施[3]。病毒易在咽喉部附著[4]，通過相關知識共享，可提高醫(yī)生對防護用品重要性的認識，從而提高其依從性，確保醫(yī)患有效雙向防護。同時，對當日參加手術的手術醫(yī)生，要求提前30分鐘進入手術室，再接受現場集中強化培訓。

3.手術護士培訓：培訓注重時效性、重效果原則。采用線上培訓、集中培訓與強化培訓相結合的方法。護理人員缺乏對新冠肺炎病毒的認識及傳染病預檢分診標準知識[5]，培訓內容主要包括新型冠狀病毒感染肺炎相關知識、防護用品的正確選擇、使用、安全性檢測、穿脫順序和使用后處理標準、手術各類用物終末處理[6]、手術間物體表面與空氣處理規(guī)范[7]、新冠肺炎手術病人的處置流程及應急預案、手術病人接送的流程控制與防護、手術全過程防護要點、手術結束后自身清潔。集中培訓遵循分期分批，逐步推進原則。對遴選的首批人員先進行緊急現場實地培訓，通過演示-操作-反饋-操作的方式直至掌握。強化培訓主要是針對當日手術配合護士和輔助人員，對防護用品的穿脫方法、順序、注意事項、手術配合流程等內容再次快速回顧、培訓與指導。

4.麻醉醫(yī)生培訓：培訓注重安全性原則。因麻醉操作多在呼吸道，風險極大，為疑似病人或確診病人實施操作如氣管插管、無創(chuàng)通氣、氣管切開、心肺復蘇、支氣管鏡檢查時，由于可能產生氣溶膠[8]，需采取有效隔離措施，培訓主要內容為：防護用品的正確選擇、使用、安全性檢測、穿脫順序和使用后處理標準、麻醉用物的選擇、正確使用、麻醉工作區(qū)物體表面的保護、手衛(wèi)生規(guī)范、手術結束后自身清潔。當日參加手術時，與手術醫(yī)生和護士一同接受強化培訓。

5.輔助人員培訓：培訓注重普及性原則。培訓對象：所有輔助人員包括接送病人人員、清潔人員、器械清洗人員、后勤人員，即涵蓋所有從事操作的人員。重點內容：防護用品的正確選擇、使用、安全性檢測、穿脫順序和使用后處理標準、進出手術室流程、手術室清潔區(qū)消毒與通風、手術間物體表面消毒液濃度的配制流程與要求、手衛(wèi)生規(guī)范。采用集中講解、現場演示結合圖示、圖片、卡片和個別輔導等方式進行，現場考核與強化直至掌握。

三、人力資源的遴選與調配方案

1.緊急成立新冠肺炎應對工作小組：共3個工作小組，即醫(yī)療組、培訓組、后勤保障組。組員通過指派與自愿報名相結合的方法，24小時內完成組隊，各負其責，并負責追蹤，通過現場觀察與征求意見，對本組所負責的內容在實踐中不斷優(yōu)化。工作包括獨立隔離手術間改造(臨時隔斷、區(qū)域功能確定及其所需設施的擺放、各種標識與提示的制作與粘貼)、人員培訓、評估與考核、新冠肺炎疑似或確診病人手術工作流程制定和相應應急預案、防護物資緊急調配、協調與管理、后勤保障和人文關懷。人文關懷主要負責一線員工及其家庭成員需求響應及慰問，科室志愿服務私家車隊的組建與協調，尤其是在武漢市公共交通完全停止后發(fā)揮了關鍵性作用。

2.人力資源的遴選與安排：鑒于此次疫情的突發(fā)性及嚴重性，本院高度重視，先擴大發(fā)熱門診范圍，提升隔離防護級別，后組建并擴大危重癥救治病房，籌備隔離手術室。面對突如其來的任務，需統籌安排人力資源，既要保證一線護理人力資源充足，又要考慮到她們的技能水平及應急反應能力，是否具備高效處置傳染病手術的經驗，能否細致考慮手術配合等綜合因素。(1)制定支援手術室外區(qū)域人員和進入隔離手術室配合手術護理人員的基本條件：年齡<50歲，工作年限>2年，身體健康，工作能力強，溝通及協調能力較強，配合過氣性壞疽等感染手術的優(yōu)先。排除孕婦、哺乳、免疫力低下、本人和家庭成員有可疑癥狀或疫情接觸史、心理素質弱者。(2)建立應急調配人力資源庫，三個梯隊，每個梯隊3組，按梯隊順序進行人力資源調配。第一梯隊優(yōu)先考慮工作年限為5～10年的本次各項考核優(yōu)秀的基外、婦科?？谱o士；每組3名手術配合護士，注意資歷、能力和性格搭配互補， 既有利于手術配合、溝通協調、措施落實、減少浪費、防止感染；又利于發(fā)揮這批人員的觀察力和實踐經驗豐富的優(yōu)勢，在他們反饋意見基礎上優(yōu)化制定的流程和操作方法。第二梯隊為5～10年的神外?？谱o士，第三梯隊為<5年及>15年的其他?？谱o士。(3)遴選條件和安排計劃盡早公示，給予員工更多時間做好相應安排，同時避免部分人員因為擔心與恐慌而對他人造成影響。

四、防護物資的儲備、協調與管理

主要管理原則是把握供需平衡。疫情初期各種防護物資緊張，資源調配困難，很多管理可能把主要精力花在如何去開源，實際上在早期，改變“供端”的努力是徒勞的，既然改變供的狀況很難，那我們將有限的精力花在“需端”，主要是將人員培訓與考核抓嚴、做實，通過模擬將流程盡可能完善，基于新冠肺炎病毒理化特性，消毒液的濃度配制盡可能精確和科學，這樣一方面減少防護物資的剛性需求，另一方面因為培訓到位，減少防護用品的意外脫卸、破損或污染等非計劃性更換現象，從而大大緩解了供需矛盾和管理壓力。

五、 加強與援鄂醫(yī)療隊之間的溝通

在這次抗疫期間，我院兩所分院為新冠肺炎急危重癥定點救治醫(yī)院，共有40支醫(yī)療隊、4800余名醫(yī)務人員進駐，其中護士3521名。本著同舟共濟，協同抗疫的宗旨，醫(yī)院各部門與援鄂醫(yī)療隊之間均建立了相應的溝通機制和溝通路徑。若有援助醫(yī)療隊成員參加手術或接受緊急手術治療，由醫(yī)務處通知手術室護士長、麻醉科主任及其手術科室負責人，并召開緊急討論和會診(線上)，了解參加手術醫(yī)療隊手術醫(yī)生的習慣，有無特殊要求或接受手術人員的手術信息及術前需評估的各項指標狀況，以做好術前準備。

六、小結與體會

這次新冠肺炎疫情，是新中國成立以來在我國發(fā)生的傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的一次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件。我院在10天內將主院區(qū)發(fā)熱門診從110平方米擴大到5000多平方米，擴增50倍；發(fā)熱病房從一個病區(qū)到三個院區(qū)，15天內改造醫(yī)用面積7萬多平方米，開放危重癥床位2025張。從1月19日完成第一例確診新冠肺炎手術開始，至3月22日共完成確診、疑似、急診隔離手術共計233臺，通過有效的區(qū)域重整、人員培訓、人力資源調配、防護物資管理，真正做到了醫(yī)務人員零感染。手術室是集多個學科，多種不同人員在同一平面工作的復雜場所[9]，是交叉感染的高風險區(qū)域。做好手術室防控工作對醫(yī)院感染控制意義重大[10]。在手術室實踐策略中，臨床醫(yī)護人員進行新冠肺炎感染防控知識和技能等培訓帶來難度與挑戰(zhàn)最大，合理人力資源調配與關懷及足夠的知識儲備以消除員工恐慌是關鍵，多學科協作討論進行隔離區(qū)改建和流程修訂是保障，有序分組責任制是高效落實各項準備的有力推手。