老齡化背景下公立醫(yī)院開展無陪護(hù)病房的質(zhì)性研究*

何 鳳 王阿蕾 張微竹 黃 靜 龔曉嶺

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川省南充市 637000

隨著我國人口老齡化程度進(jìn)一步加深[1]，慢性病在死因構(gòu)成比和疾病負(fù)擔(dān)構(gòu)成比占比越來越高，家庭小型化使家庭照顧功能削弱。受上述諸多社會(huì)因素影響，由患者家屬長期擔(dān)任照料任務(wù)已經(jīng)越來越不現(xiàn)實(shí)[2]。2010年2月5日，衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于改進(jìn)公立醫(yī)院服務(wù)管理方便群眾看病就醫(yī)的若干意見》中明確要求公立醫(yī)院減少并逐步取消患者家屬陪護(hù)。隨后無陪護(hù)病房在全國范圍內(nèi)開始了試點(diǎn)實(shí)施，取得了一定的成效，開展無陪護(hù)病房是大勢(shì)所趨。但受國情現(xiàn)狀影響，無陪護(hù)病房并未大規(guī)模的推廣實(shí)施[3]。本研究采用質(zhì)性研究的方法，對(duì)實(shí)施無陪護(hù)病房的相關(guān)人員進(jìn)行訪談，深度挖掘無陪護(hù)病房推廣發(fā)展實(shí)施困難的原因，從患者、家屬、護(hù)理員、醫(yī)護(hù)及管理者角度，分析無陪護(hù)病房開展的優(yōu)勢(shì)及可能面臨的問題，探尋一種讓患方、護(hù)理員、醫(yī)院三方滿意及符合社會(huì)需求的無陪護(hù)病房實(shí)施模式，為臨床無陪護(hù)病房開展提供理論依據(jù)及參考方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用目的抽樣法，于2022年1—3月選取無陪護(hù)病房的利益相關(guān)者18名(以S1～S18表示個(gè)體)為研究對(duì)象，其中包括住院患者3名、患者家屬3名、護(hù)理員3名、護(hù)士3名、醫(yī)生2名、護(hù)理管理者2名、陪護(hù)管理者1名及醫(yī)院管理者1名。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)我院的工作人員、住院患者或家屬；(2)認(rèn)知正常、無精神疾病、有讀寫能力；(3)知情、同意并自愿參與配合本調(diào)查研究。訪談前向受訪對(duì)象說明訪談相關(guān)事項(xiàng)，并預(yù)約訪談時(shí)間。正式開始訪談前再次解釋研究內(nèi)容，簽署知情同意書。

1.2 研究方法 本研究根據(jù)Edmund Husserl的理論方法[4]，以質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)方法[5]為指導(dǎo)，查詢相關(guān)文獻(xiàn)編制訪談提綱，對(duì)研究對(duì)象實(shí)施半結(jié)構(gòu)式個(gè)人深度訪談。征得受訪者同意后，選擇醫(yī)院內(nèi)無干擾、環(huán)境安靜的談話室作為訪談地點(diǎn)。每位訪談?wù)咴L談30～50min，并對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行記錄或現(xiàn)場錄音。訪談過程中耐心傾聽受訪者的表述，不給予任何暗示和引導(dǎo)，鼓勵(lì)被訪者充分表達(dá)自己的意見與想法。訪談內(nèi)容主要包括以下3個(gè)方面：(1)對(duì)公立醫(yī)院開展無陪護(hù)病房持什么態(tài)度，為什么；(2)你希望無陪護(hù)病房護(hù)理員的管理模式是什么，為什么；(3)無陪護(hù)病房開展的前景與困境，有什么解決方法？

1.3 資料收集與分析 訪談結(jié)束后24h內(nèi)對(duì)訪談資料進(jìn)行編碼、整理與分析。對(duì)資料的分析，主要采用Colaizzi現(xiàn)象學(xué)資料的7步分析法[6]進(jìn)行，包括：仔細(xì)閱讀所有訪談?dòng)涗?；提取有重要意義的陳述；對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；將編碼后觀點(diǎn)進(jìn)行匯集；寫出詳細(xì)、無遺漏的描述；辨別出相似的觀點(diǎn)；將歸納出來的結(jié)論返回被訪談?wù)咛?，進(jìn)行求證核實(shí)。研究者再次分析理解原材料并加入自己的觀點(diǎn)，最終形成研究主題，主題之間有一定的關(guān)聯(lián)性。

2 結(jié)果

2.1 主題1：支持無陪護(hù)病房開展

2.1.1 開展無陪護(hù)病房分擔(dān)家屬壓力：無陪護(hù)病房中患者的護(hù)理照顧工作全程由護(hù)士或護(hù)理員負(fù)責(zé)，家屬只需給予情感支持、精神撫慰，而不需要熬夜陪護(hù)，在一定程度上分擔(dān)了患者家屬陪護(hù)壓力。患者S2：“我生病住院請(qǐng)護(hù)工照顧，可以減輕兒子的負(fù)擔(dān)?！奔覍賁4：“我上有老下有小，一旦老人生病，就分身乏術(shù)，無法兼顧，無陪護(hù)病房可以大大緩解我的照顧壓力?！弊o(hù)理員S8：“我護(hù)理過一位高齡患者，雖然兒孫滿堂，但老人生病了還是請(qǐng)護(hù)理員全程照顧，子女每天抽空來看望老人，全家其樂融融，沒多久老人就出院了?！?/p>

2.1.2 提高護(hù)理專業(yè)化程度，提升患者滿意度：無陪護(hù)病房的護(hù)理變得更加專業(yè)化，接受專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士或護(hù)理員在護(hù)理過程中更細(xì)致、更清楚地掌握患者的病情變化，更利于疾病恢復(fù)。家屬S5：“對(duì)照顧患者來說，我們家屬都是新手，肯定沒有醫(yī)院的護(hù)士照顧得好，我當(dāng)然希望自己的親人得到更專業(yè)的照顧?！贬t(yī)生S13：“由有工作經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)技能的護(hù)理員照顧患者比手忙腳亂的家屬照顧更好，從生理角度上講更利于病情恢復(fù)?！?/p>

2.1.3 無陪護(hù)病房更利于醫(yī)院管理：無陪護(hù)病房使病區(qū)人員減少，病區(qū)安靜，利于患者恢復(fù)，便于醫(yī)護(hù)工作，減少交叉感染，利于病區(qū)管理。醫(yī)生S14：“家屬多了，病房嘈雜，影響患者休息與康復(fù)，還影響醫(yī)生查房，希望無陪護(hù)病房開展能改變這種現(xiàn)狀?！弊o(hù)士S11：“無陪護(hù)病房開展使病區(qū)變得安靜，工作環(huán)境變好了，不容易出現(xiàn)差錯(cuò)事故。”護(hù)理管理者S16：“家屬陪護(hù)用水電，用廁所，產(chǎn)生生活垃圾等，造成很大的物質(zhì)消耗和環(huán)境消耗，還不能收費(fèi)。家屬陪護(hù)人員流動(dòng)性大，特別是疫情期間，管控難度加大，還容易造成交叉感染?！?/p>

2.2 主題2：無陪護(hù)病房護(hù)理員隊(duì)伍素質(zhì)堪憂

2.2.1 年齡偏大，身體狀況差：相關(guān)人員認(rèn)為現(xiàn)有護(hù)理員年齡偏大，身體素質(zhì)差，給管理者及服務(wù)對(duì)象均帶來安全隱患。護(hù)理員S7：“我沒文化，年齡又大，能干一天是一天。”陪護(hù)管理者S17:“很多年輕人包括中年人都不愿意干陪護(hù)工作，認(rèn)為這是服侍人的，所以只能招到一些年齡稍大的人，這些人自身健康狀況不盡如人意，不少人患有慢性疾病?！被颊逽1：“我還是希望一個(gè)年輕力壯的護(hù)理員照顧我，翻身、攙扶都更有安全感?！?/p>

2.2.2 未受過專業(yè)培訓(xùn)，無證上崗：現(xiàn)有護(hù)理員入職門檻過低、專業(yè)知識(shí)缺乏，工作質(zhì)量難以保障。護(hù)理員S9：“入職時(shí)，沒聽說要培訓(xùn)，只是聽說能干事，會(huì)照顧人就行?！迸阕o(hù)管理者S17：“護(hù)理員人口緊缺，招到人后馬上上崗，根本沒有時(shí)間培訓(xùn)?！弊o(hù)理管理者S15：“現(xiàn)在醫(yī)院的陪護(hù)經(jīng)過幾天的崗前培訓(xùn)就上崗了，我們的一個(gè)專業(yè)護(hù)士最低要求也要經(jīng)過3年正規(guī)學(xué)習(xí)加1年實(shí)習(xí)，再考核合格才可上崗。”

2.2.3 文化水平低，再培訓(xùn)難度大：護(hù)理員普遍文化水平偏低，入職后難以繼續(xù)在職教育，諸如基礎(chǔ)護(hù)理、安全防護(hù)、感控知識(shí)、溝通技巧等。護(hù)理員S9：“年紀(jì)大了，又認(rèn)不得字，學(xué)不進(jìn)去了。”護(hù)士S12：“有的阿姨(護(hù)理員)自己的名字都寫不出，跟她講一些基本的院感知識(shí)，她也聽不懂，嚴(yán)重影響了工作的開展?！迸阕o(hù)管理者S17：“我們也嘗試過階段性地培訓(xùn)護(hù)理員，但是效果微乎其微?！?/p>

2.2.4 隊(duì)伍不穩(wěn)定，管理難度大：護(hù)理員隊(duì)伍離職率高，人員流動(dòng)性大，管理困難。護(hù)理員S7：“我們工資不高，還要學(xué)這學(xué)那，這個(gè)領(lǐng)導(dǎo)管了，那個(gè)領(lǐng)導(dǎo)又來管，我都想不干了，跟我一起來的有幾個(gè)都辭職了?！弊o(hù)理管理者S16：“我們這里護(hù)理員不屬于醫(yī)院管理，對(duì)管理有不滿時(shí)，就會(huì)吵鬧，動(dòng)輒辭職，影響病房工作開展?！迸阕o(hù)管理者S17：“因?yàn)楣ぷ髦械拿芑驅(qū)π匠瓴粷M而集體罷工的情況時(shí)有發(fā)生，給管理帶來較大困難?！?/p>

2.3 主題3：推廣無陪護(hù)病房開展條件還不夠成熟

2.3.1 人力資源不足：無陪護(hù)病房的開展，不管是護(hù)理員還是護(hù)士都存在人力資源短缺。護(hù)士S12：“現(xiàn)在很多護(hù)士都不能正常下班，無陪護(hù)病房開展實(shí)施后，護(hù)士除了本來的臨床工作之外還要承擔(dān)患者的生活護(hù)理，工作量更繁重了?！弊o(hù)士S10：“我之前工作的醫(yī)院就開展了無陪護(hù)病房，護(hù)士太累了，什么事情都要做，所以我辭職了。”護(hù)理管理者S15：“新病區(qū)后勤保障系統(tǒng)還有待完善，再加上受疫情影響，護(hù)士的隱形工作量增加，但人員沒有增加?，F(xiàn)階段開展無陪護(hù)病房，不但加重護(hù)士勞動(dòng)強(qiáng)度，其還可能因?yàn)槠诠ぷ饔绊懽o(hù)理工作效率和質(zhì)量?！?/p>

2.3.2 患方配合度不高：患者過度依賴家人陪護(hù)，家屬對(duì)護(hù)理員/護(hù)士不信任。護(hù)理員S9：“有的患者當(dāng)家屬不在的時(shí)候完全能夠自理，家屬一來就不能自理了，其實(shí)就是想家里人多關(guān)心關(guān)心他。”患者S3：“雖說在醫(yī)務(wù)人員眼里，患者都一樣，但貼身護(hù)理涉及隱私部位時(shí)，我還是有排斥心理，更希望是自己的親人照顧?！奔覍賁6：“護(hù)士/護(hù)理員他們要照顧那么多人，難免有分心和照顧不周的時(shí)候，我自己照顧心理更踏實(shí)一些?！贬t(yī)院管理者S18：“受傳統(tǒng)家族觀念影響，人生病的時(shí)候都希望家人在身邊，家屬也想親身照顧患者，親人的陪伴讓患者心情愉悅更利于疾病恢復(fù)，讓家屬‘陪而不護(hù)’的模式似乎更適合?！?/p>

2.3.3 相關(guān)政策激勵(lì)作用不明顯：國家未出臺(tái)相關(guān)制度政策激勵(lì)無陪護(hù)病房推廣實(shí)施。護(hù)理管理者S16：“開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程時(shí)，一味地強(qiáng)調(diào)護(hù)士付出，收費(fèi)制度并沒有明確規(guī)定優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)可以收取費(fèi)用，護(hù)士的價(jià)值被忽略了。無陪護(hù)病房開展如果沒有與護(hù)士付出相匹配的收費(fèi)制度，將嚴(yán)重影響大家的工作激情。”護(hù)理管理者S15：“無陪護(hù)病房開展后，讓護(hù)士完成技術(shù)含量較低的生活護(hù)理，會(huì)讓其產(chǎn)生職業(yè)挫敗感，從而影響工作積極性。”家屬S5：“無陪護(hù)收費(fèi)情況怎么樣？可不可以報(bào)醫(yī)保？這些問題醫(yī)院都沒說清楚。收費(fèi)高又不報(bào)銷，我肯定選擇家屬陪護(hù)，既省心又少一筆開銷?！?/p>

2.3.4 開展無陪護(hù)病房可能面臨更多的法律糾紛：護(hù)理管理者S16：“在醫(yī)患互不信任的形勢(shì)下，無陪護(hù)病房患者發(fā)生意外事故或病情變化而家屬又不了解情況時(shí)，可能會(huì)給醫(yī)院帶來不必要的麻煩，甚至導(dǎo)致醫(yī)療糾紛?！贬t(yī)院管理者S18：“本來是按法律明文規(guī)定緊急情況實(shí)施搶救，但當(dāng)患者出現(xiàn)不良預(yù)后時(shí)，家屬可能會(huì)責(zé)怪醫(yī)院自作主張進(jìn)行搶救或手術(shù)，無陪護(hù)病房可能使醫(yī)院面臨更大的糾紛及賠付壓力?！?/p>

3 討論

3.1 優(yōu)化人力資源

3.1.1 規(guī)范護(hù)理員隊(duì)伍建設(shè)，設(shè)立護(hù)理員職業(yè)準(zhǔn)入制度：無陪護(hù)病房的開展需要一支素質(zhì)較高、專業(yè)技能過硬的護(hù)理員隊(duì)伍，但目前護(hù)理員主要來源是一些文化程度不高、醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏的打工人員或下崗工人，大部分年齡偏大，識(shí)記、理解、分析等綜合能力較弱，再培訓(xùn)難度大，培訓(xùn)效果欠佳。因此要改變現(xiàn)在護(hù)理員隊(duì)伍的現(xiàn)狀，必須加強(qiáng)護(hù)理員專業(yè)化，鼓勵(lì)中等職業(yè)院校培養(yǎng)專職的護(hù)理員，使更多新鮮血液加入護(hù)理員隊(duì)伍，不僅使護(hù)理員隊(duì)伍年輕化，還可以部分解決現(xiàn)階段就業(yè)難的問題。目前全國范圍內(nèi)僅上海市要求護(hù)理員持《護(hù)理員合格證》上崗[7]，而其余各地對(duì)護(hù)理員入職要求并未做出統(tǒng)一規(guī)定，通常是公司或用人單位自行設(shè)定入職門檻。因此，建議所有護(hù)理員均要持證上崗，規(guī)范職業(yè)亂象，保證護(hù)理員的專業(yè)化程度。

3.1.2 多元化方式培訓(xùn)，促進(jìn)護(hù)理員隊(duì)伍職業(yè)化發(fā)展：要提高無陪護(hù)病房護(hù)理員的專業(yè)技能和綜合素質(zhì)需要一套完整的培訓(xùn)方案和標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)體系，一是政府部門專門設(shè)立護(hù)理員培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，招收有一定文化水平的中青年人，有條件的進(jìn)行免費(fèi)培訓(xùn)(需在護(hù)理員崗位工作至少5年)，不僅可以緩解就業(yè)壓力，還可以補(bǔ)充護(hù)理員人才缺口；二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)用工需求，設(shè)定分層分階段培訓(xùn)目標(biāo)，制訂并完善護(hù)理員在職培訓(xùn)方案，對(duì)現(xiàn)有護(hù)理員進(jìn)行短期的護(hù)理專業(yè)指導(dǎo)，以提高護(hù)理員整體素質(zhì)；三是政府部門委托護(hù)理院校進(jìn)行培訓(xùn)[8]。三種方式均需考核合格發(fā)放證書后才可上崗。

3.1.3 優(yōu)化護(hù)理員配置，提高護(hù)理員薪資待遇：建立護(hù)理員薪酬體系和績效考核機(jī)制，穩(wěn)定護(hù)理員隊(duì)伍。待遇是影響隊(duì)伍穩(wěn)定的最大因素[9]；相關(guān)部門應(yīng)建立護(hù)理員薪酬體系，鼓勵(lì)并吸納更多的初中及以上文化程度的中青年加入護(hù)理員隊(duì)伍。用人單位應(yīng)在護(hù)理員薪酬體系內(nèi)建立績效考核機(jī)制，實(shí)行崗位績效工資制度，其個(gè)人收入與績效考核結(jié)果掛鉤，以服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量及患者滿意度為評(píng)估依據(jù)，激勵(lì)員工進(jìn)行有約束的內(nèi)部競爭[10]。同時(shí)根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)量合理配置護(hù)理員人數(shù)，護(hù)理員參照護(hù)士工作模式，實(shí)行排班制分床管理，護(hù)理員在護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行日常生活照顧工作，護(hù)士主管專業(yè)技術(shù)操作及健康宣教，既保證質(zhì)量又保障數(shù)量，真正做到患者、家屬、社會(huì)三滿意。管理者可通過對(duì)其職業(yè)生涯的管理讓護(hù)理員專業(yè)隊(duì)伍看到自身發(fā)展的前景，也是穩(wěn)定隊(duì)伍的另一重要方式。

3.2 健全相關(guān)制度 無陪護(hù)病房實(shí)施可能面臨一些法律問題，增加醫(yī)院醫(yī)療糾紛及賠付壓力，將阻礙其推廣。相關(guān)部門應(yīng)在充分調(diào)研的情況下，盡快健全相關(guān)法律制度，保障醫(yī)、護(hù)、患三方權(quán)益，減少無陪護(hù)病房風(fēng)險(xiǎn)。采用無陪護(hù)模式，必然增加護(hù)理工作量，而目前我國尚未建立與無陪護(hù)護(hù)理相關(guān)收費(fèi)制度，現(xiàn)在使用的級(jí)別護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是遠(yuǎn)低于護(hù)理員的付出，這些費(fèi)用缺口都需要醫(yī)院承擔(dān)，政府又對(duì)公立醫(yī)院的投入不足，嚴(yán)重阻礙了無陪護(hù)病房的推進(jìn)。財(cái)政部門需要盡早調(diào)研，對(duì)相應(yīng)收費(fèi)進(jìn)行合理調(diào)整，使護(hù)理員的付出得到應(yīng)有的回報(bào)，提高無陪護(hù)病房工作人員績效收入，增加工作積極性，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

3.3 構(gòu)建推廣環(huán)境 我國正在向中度老齡化社會(huì)過渡，三十多年的獨(dú)生子女政策改變了傳統(tǒng)的大家庭結(jié)構(gòu)，使家庭照顧功能削弱，無陪護(hù)病房的實(shí)施可有效緩解當(dāng)代家庭照護(hù)難的問題，符合國情現(xiàn)狀，是大勢(shì)所趨。但國人家庭觀念相對(duì)比較重，患者和家屬都有陪護(hù)的要求，因此目前普通病房的家屬陪護(hù)率依然很高，無陪護(hù)病房主要應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房等比較特殊的病區(qū)，無陪護(hù)病房發(fā)展還處于初級(jí)階段。新事物的發(fā)生發(fā)展總是需要一個(gè)過程的，國家可對(duì)無陪護(hù)病房進(jìn)行政策性宣傳推廣，使大家逐步接受。有的家庭選擇家屬陪護(hù)是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因[11]，在自身經(jīng)濟(jì)條件不富裕，而無陪護(hù)相關(guān)費(fèi)用又不能報(bào)銷的情況下，很多家庭都選擇了家屬陪護(hù)。因此，為保障無陪護(hù)病房的大力開展，建議政府相關(guān)部門將無陪護(hù)護(hù)理相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，減輕患方經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，讓患者家庭在自愿的前提下選擇無陪護(hù)護(hù)理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、護(hù)、患三方多贏。

4 小結(jié)

無陪護(hù)病房開展是大勢(shì)所趨，可以分擔(dān)家屬壓力，提高護(hù)理專業(yè)化程度，提升患者的滿意度，更利于醫(yī)院管理。但實(shí)施過程中面臨諸多問題，如：人力資源不足，護(hù)理員隊(duì)伍素質(zhì)堪憂；患方配合度不高；相關(guān)政策激勵(lì)作用不明顯；開展無陪護(hù)病房可能面臨法律糾紛等。為了使無陪護(hù)病房得到推廣實(shí)施，需要優(yōu)化人力資源，特別是護(hù)理員隊(duì)伍整頓；健全相關(guān)制度，保障醫(yī)、護(hù)、患三方權(quán)益；構(gòu)建推廣環(huán)境，使無陪護(hù)病房在正確的衛(wèi)生方針政策指引下，因地制宜地在全國范圍內(nèi)推廣。