新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院全面預算編制研究

曹 柳

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，武漢 430030）

0 引言

在新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革背景下，國家對醫(yī)院運營和預算管理提出了新的要求。全面預算管理能幫助醫(yī)院管理人員明確醫(yī)院的下一步工作。在制定發(fā)展目標并不斷分解目標的同時，醫(yī)院管理者可以更加明確醫(yī)院的未來發(fā)展方向，制訂有效的發(fā)展計劃和運營策略，為醫(yī)院的長遠發(fā)展提供保障。

近年來，我國逐漸加大了對新醫(yī)改的推動力度，公立醫(yī)院的外部運營環(huán)境發(fā)生了巨大變化，發(fā)展的不確定性也在急劇增加。實際上，公立醫(yī)院大多被國家政策“推著走”，能自發(fā)地、積極地、全面深入地把全面預算管理落實到位的公立醫(yī)院很少。公立醫(yī)院管理層應付差事、預算編制和實際執(zhí)行兩張皮等現(xiàn)象仍然存在?；诖?，本文對公立醫(yī)院的全面預算編制進行探討，以期促進公立醫(yī)院加強全面預算管理。

1 研究背景

2009 年3 月，中共中央、國務院按照黨的十七大精神發(fā)布了《中共中央 國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》），旨在建立中國特色醫(yī)藥衛(wèi)生體制，逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標，提高全民健康水平，其中公立醫(yī)院管理成為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵點和難點。《意見》要求公立醫(yī)院嚴格預算管理，加強財務監(jiān)管和運行監(jiān)督。全面預算管理是企業(yè)經(jīng)濟運行管理的必備工具，同樣應該成為公立醫(yī)院高質(zhì)量運行的有力支撐。各級公立醫(yī)院應加強預算和服務成本管理、成本核算和風險管理，進一步完善醫(yī)院財務管理制度，加強醫(yī)院的財務監(jiān)督，加快形成多元化聯(lián)合辦醫(yī)的格局。

全面預算管理是順應國家對新醫(yī)改的推行、幫助制定醫(yī)院未來的財務管理運行戰(zhàn)略目標的管理方式，它涵蓋了資金的籌備、支配等項目，以及計劃、控制、評價等方面的內(nèi)容。一方面，它能滿足醫(yī)院財務管理的客觀要求；另一方面，它的落實也能幫助提高公立醫(yī)院的管理效率。公立醫(yī)院必須努力達到新的醫(yī)療改革政策的要求，并利用各種手段和方法不斷完善全面預算管理體系，全面提高醫(yī)院的全面預算管理水平，充分發(fā)揮全面預算管理的作用，進一步提高核心競爭力和管理技能，并走向健康、可持續(xù)的發(fā)展之路。

2010 年12 月，財政部 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院財務制度》的通知中指出，《醫(yī)院財務制度》要求醫(yī)院實行全面預算管理，建立健全預算管理制度。2015 年，國家衛(wèi)生計生委研究印發(fā)了《公立醫(yī)院預決算報告制度暫行規(guī)定》，重提醫(yī)院要加強全面預算管理，并指明醫(yī)院應當定期開展預算執(zhí)行分析工作，強調(diào)醫(yī)院需建立健全預算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、分析和考核等管理制度，這表明了國家相關(guān)政府部門對推進公立醫(yī)院全面預算管理的態(tài)度和決心。此外，2017 年10 月財政部印發(fā)了《政府會計制度——行政事業(yè)單位會計科目和報表》，在這之后，公立醫(yī)院不再使用《事業(yè)單位會計準則》及舊的《醫(yī)院會計制度》。除此之外，我國財政部推出了新的《政府會計制度》。

新《政府會計制度》中明確要求各級公立醫(yī)院財務部門應將所有的收支都納入全面流動性預算管理，全面流動性預算管理的范圍涵蓋醫(yī)院未來一段時期內(nèi)的全部業(yè)務和經(jīng)濟管理活動?；诖耍⑨t(yī)院預算編制方式可以分為財務部門院級流動性預算編制和財務部門管理一級預算編制［1］。目前，我國面臨的一大問題是如何讓新《政府會計制度》在公立醫(yī)院落地。實際上，我國各公立醫(yī)院財務管理水平參差不齊，而且醫(yī)院財務人員專業(yè)能力整體不高，政府部門目前也只是從整體上出臺相關(guān)政策，沒有制定具體的實施細則和操作指引，新《政府會計制度》在公立醫(yī)院落實過程中還存在很多現(xiàn)實性困難和問題。

2 我國公立醫(yī)院全面預算編制中存在的問題

總體而言，我國公立醫(yī)院在全面預算管理上已經(jīng)取得一定的進展和成效，但由于公立醫(yī)院全面預算管理實施的時間相對較短，發(fā)展尚未成熟，其在全面預算編制方面仍然存在如下問題。

2.1 預算編制內(nèi)容不完整

根據(jù)新《政府會計制度》中的預算編制要求，事業(yè)單位預算應包括單位的所有收支。但是，公立醫(yī)院在實際編制預算時，預算編制內(nèi)容不完整，不能準確反映公立醫(yī)院的收支情況，醫(yī)院決算與醫(yī)院預算的差額較大。首先，來自政府的轉(zhuǎn)移支付收入沒有被完全納入部門預算管理。公立醫(yī)院在編制下一年的預算時，無法準確預測出轉(zhuǎn)移支付（包括特殊和定期轉(zhuǎn)移支付）和較低支出的補貼，對預算編制內(nèi)容的準確性、完整性造成很大的影響，并且沒有部門預算。

其次，預算編制內(nèi)容應全面反映出單位的資金來源渠道、規(guī)模和用途，但是公立醫(yī)院一些部門沒有完整地編制預算，出現(xiàn)少報、漏報其他來源收入或擬動用的上年結(jié)余未編入預算等現(xiàn)象，造成申報的預算脫離實際情況，影響財務部門合理配置資金，導致大量資金閑置和浪費。預算編制內(nèi)容不完整，大量資金“體外循環(huán)”，也容易誘發(fā)嚴重的違法違規(guī)問題［2］。

2.2 預算編制方法不科學

近幾年，隨著公立醫(yī)院不斷擴大發(fā)展規(guī)模，其涉及的醫(yī)療業(yè)務也變得更加復雜。公立醫(yī)院大多采用以歷史數(shù)據(jù)為基礎進行一定比例的預算增減的預算編制方法，也就是零基預算法，沒有考慮特殊事項及政策對醫(yī)院運營的影響，會導致預算執(zhí)行過程中出現(xiàn)較大的偏差。例如，在特殊時期，醫(yī)院患者數(shù)量減少，導致醫(yī)療收入減少；新醫(yī)改后，分級診療體系的建立使病人分流，以往三級公立醫(yī)院的慢性病、常見病患者多流向基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)，三級公立醫(yī)院接診的患者更多是疑難重癥患者，而且在國家進行區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費（DIP）、疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRG）等改革后，公立醫(yī)院能收回的墊付醫(yī)保金額有限。因此，公立醫(yī)院在全面預算編制中要完善預算編制方法，根據(jù)醫(yī)院實際情況選擇合適的預算編制方法，或者將多種預算編制方法相結(jié)合［3］。

2.3 信息化水平不高，預算編制效率低下

全面預算編制工作涉及業(yè)務、財務、決策等多方面的內(nèi)容，涵蓋范圍廣，涉及的部門多，預算編制內(nèi)容的準確度依靠人工很難實現(xiàn)。從大多數(shù)公立醫(yī)院目前情況來看，其在全面預算編制過程與預算執(zhí)行過程中無法將醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）、財務用友軟件系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)、成本管理系統(tǒng)與預算管理系統(tǒng)進行對接，導致預算編制人員手工核算數(shù)據(jù)的效率低，且數(shù)據(jù)準確性不高。同時，由于全面預算編制過程中信息化水平低，公立醫(yī)院預算編制效率低下，無法得到精準有效的預算方案，很難實現(xiàn)對業(yè)務的事前、事中控制，從而無法實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置［4］。

3 新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院全面預算編制的策略

3.1 提高預算編制內(nèi)容精細化程度

從完善預算編制內(nèi)容來看，公立醫(yī)院首要的做法是在全面預算編制過程中加入專項預算的編制。公立醫(yī)院可以將醫(yī)療設備等固定資產(chǎn)在購置、維修、改造和更新等方面所需的預算從職能部門的預算中劃分出來，將其列入投資項目進行預算編制，并具體劃分出其使用時間、購置規(guī)模、各科室使用情況及使用產(chǎn)生的收益情況等，再進行預算編制，這樣能完善預算編制內(nèi)容。在沒有進行技術(shù)研發(fā)和科技開發(fā)的情況下，固定資產(chǎn)預算作為公立醫(yī)院的資本支出預算，應該開設專項預算，因為固定資產(chǎn)反映的是醫(yī)院長期投資情況，它不但能作為醫(yī)院固定資產(chǎn)預算管理的依據(jù)，還能作為醫(yī)院未來發(fā)展投資的決策參考，有利于醫(yī)院的長期發(fā)展［5］。

在預算明細方面，第一，在對醫(yī)療支出預算進行編制時，應加入財政補助收入。對公立醫(yī)院來說，財政補助和醫(yī)療收入在醫(yī)院總的收入中占比很大，是醫(yī)院的主要收入來源之一，要將其納入預算編制，這樣才能更好地規(guī)劃醫(yī)院后續(xù)的費用支出，合理使用財政補助收入，幫助醫(yī)院順利發(fā)展。第二，公立醫(yī)院應將業(yè)務量作為預算編制指標。大多數(shù)公立醫(yī)院僅對未來支出進行預算，沒有考慮到業(yè)務量，這就會導致預算編制內(nèi)容不完善、不合理，影響預算的執(zhí)行和醫(yī)院未來的發(fā)展。

3.2 完善預算編制方式

公立醫(yī)院所有經(jīng)濟活動都要納入全面預算管理，并要嚴格執(zhí)行預算［6］。公立醫(yī)院在全面預算編制過程中要完善預算編制方式。公立醫(yī)院預算調(diào)整和預算編制必須一事一議，由科室提出申請，經(jīng)主管院領(lǐng)導審批后提交院辦公會研究，符合“三重一大”要求的還要提交黨委會審議，批準后方可納入預算。受改革的影響，公立醫(yī)院在編制院內(nèi)財務預算時，要充分考慮到外部因素，結(jié)合改革政策，將預算進行細化和調(diào)整，這樣有利于完善預算指標，也能保證預算編制的科學性、準確性和可執(zhí)行性。在預算編制時，公立醫(yī)院首先要確定預算目標，在整體規(guī)劃的基礎上，預算編制部門要將規(guī)劃進一步分解，形成科室年度工作計劃，如人力資源部門的招聘及薪酬計劃、醫(yī)務科的醫(yī)療業(yè)務計劃、器械科的設備及物資采購計劃、總務科的保障計劃等。其次，預算管理部門要整合各類計劃指標，提出醫(yī)院的年度業(yè)務預算目標，在此基礎上確定各科室具體預算范圍。最后，預算編制部門要選擇合適的預算編制方法進行全面預算編制，保障預算的合理性［7］。

3.3 構(gòu)建以HRP 為核心的預算信息化平臺

公立醫(yī)院要構(gòu)建以醫(yī)院資源計劃（Hospital Resource Planning，HRP）為核心的預算信息化平臺，實現(xiàn)全員信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通［8］。公立醫(yī)院全面預算編制離不開信息，尤其是其他科室的業(yè)務信息的支持。公立醫(yī)院搭建預算信息化平臺能實現(xiàn)各科室信息系統(tǒng)的對接，實現(xiàn)信息共享和有效傳輸。預算編制人員利用預算信息化平臺能獲取上一年度預算的執(zhí)行、審核、調(diào)整、考核與反饋等方面的數(shù)據(jù)信息，基于這些內(nèi)容進行全面預算編制。此外，預算編制人員能以醫(yī)院的HIS、影響歸檔和通信系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication System，PACS）、實 驗室信息管理系統(tǒng)（Laboratory Information Management System，LIMS）為基礎，實時獲取醫(yī)院預算執(zhí)行情況、預算差異分析報告、預算考評情況等信息，做好預算的調(diào)整和優(yōu)化工作。

在構(gòu)建以HRP 為核心的預算信息化平臺時，公立醫(yī)院應考慮其安全性和有效性?；诖耍芾磲t(yī)院可以選擇一個合適的預算信息軟件，這樣既能夠減少更換的次數(shù)，也能降低更換成本。但是，當預算信息軟件需要更新時，公立醫(yī)院要及時安排專業(yè)人員對其進行更新和維護，降低其出現(xiàn)故障的概率，提高其性能，使其為全面預算編制工作的開展提供助力。

4 結(jié) 語

隨著新醫(yī)改的不斷深入，國家對公立醫(yī)院精細化管理的要求越來越高，全面預算管理作為公立醫(yī)院精細化管理的重要方面，對醫(yī)院降低運營成本、提高資產(chǎn)利用效率起著積極作用。而全面預算編制又是全面預算管理的重要環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院做好全面預算編制工作同樣意義重大。因此，公立醫(yī)院在進行全面預算編制時，要提高預算編制內(nèi)容精細化程度、完善預算編制方式、構(gòu)建以HRP 為核心的預算信息化平臺，以此提高預算的準確性和科學性。