“健康中國(guó)”背景下對(duì)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的探討

梁珊珊 楊 莉 何 燕 龍瓊?cè)A 鄧 潔

昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，云南昆明 650051

2007 年9 月原衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺首次提出“健康護(hù)小康，小康看健康”戰(zhàn)略[1]，經(jīng)過9 年完善和補(bǔ)充，2016 年10 月25 日中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》（下文簡(jiǎn)稱《綱要》），這份《綱要》正式成為推動(dòng)“健康中國(guó)”建設(shè)的宏偉藍(lán)圖和行動(dòng)計(jì)劃，并在健康水平、生活、服務(wù)與保障、環(huán)境、產(chǎn)業(yè)五個(gè)領(lǐng)域提出具體指標(biāo)，其中，期望在2030 年人均預(yù)期壽命達(dá)到79.0 歲，每千常住人口醫(yī)師數(shù)達(dá)3.0 人[2]。全科醫(yī)師是身兼多職的“健康守門人”，其培養(yǎng)具有特殊性，《綱要》的出臺(tái)給全科醫(yī)師帶來空前的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國(guó)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的一項(xiàng)重要內(nèi)容，而全科醫(yī)學(xué)作為一門臨床二級(jí)學(xué)科，起步較晚，雖然目前我國(guó)全科醫(yī)師培養(yǎng)體系已基本成型，但仍存在一些問題。本文對(duì)“健康中國(guó)”背景下的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱“全科住培”）進(jìn)行深入總結(jié)和探討。

1 “健康中國(guó)2030”與全科醫(yī)師的關(guān)系

《綱要》提出以全科醫(yī)師為重點(diǎn)，加強(qiáng)基層隊(duì)伍建設(shè)，完善住院醫(yī)師培養(yǎng)培訓(xùn)制度，加強(qiáng)全科等急需緊缺人才的培養(yǎng)[2]。無獨(dú)有偶，2018 年1 月24日國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》[3]提出到2030 年實(shí)現(xiàn)每萬人擁有5 名合格全科醫(yī)師的目標(biāo)，因此，在“健康中國(guó)2030”的實(shí)施過程中，全科醫(yī)師是主要力量之一，培養(yǎng)一支能擔(dān)此大任的高質(zhì)量全科醫(yī)師隊(duì)伍是當(dāng)務(wù)之急。但我國(guó)的全科醫(yī)師比例較低，英國(guó)、澳大利亞、美國(guó)等國(guó)家的全科醫(yī)師占所有醫(yī)師比例為30%～50%，而我國(guó)在2017 年底僅占7.5%[1]，要實(shí)現(xiàn)《綱要》的目標(biāo)，培養(yǎng)出合格的全科醫(yī)師任務(wù)艱巨，既要增加全科醫(yī)師的數(shù)量，又要重視提高工作能力，提高崗位勝任力。

2 我國(guó)全科醫(yī)師的培養(yǎng)狀況、問題及成因

目前，我國(guó)已經(jīng)與國(guó)外的全科醫(yī)師培養(yǎng)體系接軌，培養(yǎng)模式是“5+3”，即先接受5 年臨床醫(yī)學(xué)本科教育，再接受3 年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或3 年碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育[4]，目的在于改進(jìn)基層社區(qū)的診治能力，培養(yǎng)一批“下得去、留得住、用得上”的全科醫(yī)師，為“健康中國(guó)”建設(shè)提供堅(jiān)實(shí)的人力資源，培訓(xùn)地點(diǎn)為國(guó)內(nèi)三級(jí)甲等醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，內(nèi)容主要為內(nèi)外婦兒常見病、多發(fā)病的診治及社區(qū)工作的內(nèi)容。我國(guó)的全科醫(yī)學(xué)起步較晚，在探索住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)道路上，雖有一定成績(jī)，但也發(fā)現(xiàn)一些問題。

2.1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系不完善

我國(guó)全科住培體系雖已形成，但不夠完善。距離我國(guó)“分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診”系統(tǒng)的實(shí)施仍有差距，在系統(tǒng)推進(jìn)的同時(shí)也是對(duì)全科醫(yī)師培訓(xùn)體系的探索和完善。現(xiàn)如今，雖然政府對(duì)住院醫(yī)師提供財(cái)政補(bǔ)貼，但培訓(xùn)機(jī)構(gòu)薪資待遇顯然不足，無法減輕住院醫(yī)師的生活壓力?，F(xiàn)行的培訓(xùn)制度側(cè)重于專業(yè)技術(shù)的培養(yǎng)，類似于單純的臨床學(xué)科整合，無法反映全科特點(diǎn)，且缺少對(duì)人文素養(yǎng)的具體要求，而全科醫(yī)學(xué)是一門集醫(yī)療、預(yù)防保健、康復(fù)等基礎(chǔ)知識(shí)于一身及以基層公共健康和醫(yī)療服務(wù)為基本目標(biāo)的學(xué)科[5]，有別于傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)，現(xiàn)行體制在推進(jìn)“健康中國(guó)2030”實(shí)施方面存在困難。

2.2 師資力量薄弱

全科教師結(jié)構(gòu)不合理，高級(jí)全科醫(yī)師所占比重不足50%，學(xué)歷水平也不均衡，三甲醫(yī)院的帶教工作大部分由老年科承擔(dān)，能讓住院醫(yī)師面對(duì)“一人多病”的現(xiàn)實(shí)問題[5]，而我國(guó)三甲醫(yī)院在專業(yè)發(fā)展上的不斷精進(jìn)，很難適應(yīng)全科醫(yī)師的培養(yǎng)要求。另外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的教師數(shù)量更少，由醫(yī)師和護(hù)士共同組成，教師評(píng)選條件較差，對(duì)住院醫(yī)師的引導(dǎo)不足，也是無法吸引更多全科醫(yī)師扎根基層的重要因素，“健康中國(guó)”急需一群優(yōu)秀的全科教師。同時(shí)，我國(guó)還缺乏全科教師的指導(dǎo)教師，即缺乏全科帶頭人[5]。

2.3 培訓(xùn)工作創(chuàng)新性不足

全科住培大綱規(guī)定了各科室輪轉(zhuǎn)的具體時(shí)長(zhǎng)，但專業(yè)基地各有特色，培訓(xùn)工作具有特殊性，沒有適應(yīng)當(dāng)?shù)厍闆r的專門培訓(xùn)方案。另外，沒有重視培養(yǎng)學(xué)員的中外文獻(xiàn)閱讀能力，未激發(fā)他們對(duì)學(xué)習(xí)的思考，所以，全科住培工作缺少大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，思維上的保守對(duì)建設(shè)“健康中國(guó)”來說十分不利。同時(shí)，全科住培也缺乏“引進(jìn)來、走出去”的觀念，住院醫(yī)師缺少去其他醫(yī)院，甚至去其他國(guó)家交流學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。

2.4 全科醫(yī)師崗位勝任力低

全科醫(yī)師的培養(yǎng)需要很長(zhǎng)時(shí)間，除了在校的基礎(chǔ)教育，還有畢業(yè)后教育，甚至終身教育。當(dāng)前，我國(guó)部分全科醫(yī)師培訓(xùn)中存在著基礎(chǔ)教育不扎實(shí)、畢業(yè)培訓(xùn)效果不佳、繼續(xù)教育不夠重視等問題[6]，全科醫(yī)師培訓(xùn)中的眾多不足，必然影響其崗位勝任力。比如，突如其來的新型冠狀病毒肺炎疫情，暴露了基層全科醫(yī)師“防”與“醫(yī)”能力的短板，在“醫(yī)”方面不及?？漆t(yī)師，在“防”方面缺乏公共衛(wèi)生知識(shí)的運(yùn)用[7]。崗位勝任力和培訓(xùn)工作的實(shí)施也有一定聯(lián)系，如全科住培大綱規(guī)定住院醫(yī)師要到門診輪轉(zhuǎn)、真正走進(jìn)社區(qū)、居民家中完成健康訪視等工作，但由于工作不到位，全科住院醫(yī)師缺乏開展日后社區(qū)工作的經(jīng)驗(yàn)。

3 全科醫(yī)師培訓(xùn)的思考與改革

3.1 提高住院醫(yī)師及全科教師的積極性，強(qiáng)化人文教育

應(yīng)鼓勵(lì)住院醫(yī)師多思考，以全科醫(yī)師的身份來管理患者。臨床實(shí)踐是科學(xué)研究的重要素材來源，同時(shí)也為提高科學(xué)研究能力作鋪墊。另外，可用績(jī)效和晉升方式來激發(fā)教師的積極性，努力提高教育質(zhì)量[8]，對(duì)優(yōu)秀的住院醫(yī)師及導(dǎo)師，應(yīng)豐富獎(jiǎng)勵(lì)手段。醫(yī)德與醫(yī)風(fēng)是醫(yī)學(xué)人文教育最直觀的反映[9]，除提升工資和其他外驅(qū)力之外，還應(yīng)強(qiáng)化醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的培養(yǎng)，全科教師以身作則，激發(fā)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)內(nèi)驅(qū)力，幫助塑造全科醫(yī)師的社會(huì)價(jià)值，樹立職業(yè)自豪感和敬業(yè)精神[5]，適度擴(kuò)大醫(yī)學(xué)人文專業(yè)教師隊(duì)伍，把人文精神和醫(yī)學(xué)聯(lián)系起來[10]。

3.2 培訓(xùn)模式多樣化

在一些發(fā)達(dá)國(guó)家，全科醫(yī)學(xué)作為基本醫(yī)療的代表，是現(xiàn)代化基層社區(qū)完善必不可少的部分[11]，其在澳大利亞、英國(guó)、美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家有悠久歷史，值得我們借鑒。國(guó)外的全科醫(yī)學(xué)具有完善的教育體系，醫(yī)學(xué)院將全科醫(yī)學(xué)列為學(xué)校必修課，并安排畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，本科畢業(yè)后給全科醫(yī)師提供1～3 年的培訓(xùn)，此后每2～3 年進(jìn)行一次周期性考核[12,13]，我們也可采取終身教育模式可持續(xù)地培養(yǎng)全科醫(yī)師。另外，全科住培基地在制訂培訓(xùn)方案時(shí)，應(yīng)注重教學(xué)內(nèi)容的全科性質(zhì)[14]，但不同培訓(xùn)基地情況不同，要在培訓(xùn)原則的基礎(chǔ)上因地制宜，制訂適應(yīng)本基地的訓(xùn)練方案，甚至可針對(duì)學(xué)員個(gè)人特點(diǎn)，制訂個(gè)性化培養(yǎng)方案，并在輪轉(zhuǎn)中隨時(shí)調(diào)整。如筆者基地是中國(guó)高血壓中心，所有住培醫(yī)師都能掌握高血壓的規(guī)范管理；同時(shí)也是心臟康復(fù)中心，與其他住培基地相比，讓學(xué)員增加心電圖室、心力衰竭病房、心臟康復(fù)中心的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)全科住院醫(yī)師對(duì)心血管疾病從預(yù)防–治療–康復(fù)全鏈條、全程的規(guī)范管理，慢性病管理是全科工作的一個(gè)重要內(nèi)容，可為今后的工作積累寶貴經(jīng)驗(yàn)。因此，每所醫(yī)院均可根據(jù)實(shí)際情況，開發(fā)出適合本院的個(gè)性化培訓(xùn)方案，使學(xué)員受益。同時(shí)，加強(qiáng)全科醫(yī)師的“守門人”作用，加強(qiáng)門診、急診崗位的培訓(xùn)，加強(qiáng)院前急救實(shí)踐，鞏固全科醫(yī)師的綜合思考能力。筆者曾去“120”跟車學(xué)習(xí)，了解到院前急救與院內(nèi)救治存在較大差別，若住培期間缺乏“守門人”崗位實(shí)踐，當(dāng)全科醫(yī)師返回基層崗位，必將面臨更大的風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)。

3.3 加強(qiáng)師資力量，落實(shí)導(dǎo)師制

師資隊(duì)伍包含全科醫(yī)學(xué)教師和全科醫(yī)學(xué)醫(yī)師，三甲醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)師需提高全科技能，加強(qiáng)“六位一體”的實(shí)踐；師資隊(duì)伍也要包括精通教育方法的教育工作者，如此優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，使全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中的“因材施教”得以實(shí)施[5]。培訓(xùn)單位應(yīng)從人才的“招聘–培訓(xùn)–考核”入手，打造專業(yè)化、精英化的全科教師隊(duì)伍[15]，可參照國(guó)外導(dǎo)師制，將基層執(zhí)業(yè)的醫(yī)師作為導(dǎo)師，以便于開設(shè)具有鄉(xiāng)村醫(yī)療和家庭醫(yī)療特色的專業(yè)課程，加強(qiáng)住院醫(yī)師進(jìn)入基層和成為家庭醫(yī)生的訓(xùn)練[16]。另外，在培訓(xùn)過程中，不僅要對(duì)學(xué)員進(jìn)行定期評(píng)估，還要定期對(duì)導(dǎo)師進(jìn)行評(píng)估，以提升教師素質(zhì)，促進(jìn)教學(xué)相長(zhǎng)，從而培養(yǎng)出更優(yōu)秀的全科導(dǎo)師。此外，責(zé)任導(dǎo)師及住院醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)交流，以達(dá)成共贏，而非只停留在表面。

3.4 加強(qiáng)住院醫(yī)師文獻(xiàn)閱讀能力和科學(xué)研究能力的培養(yǎng)

現(xiàn)行的全科醫(yī)師培養(yǎng)方法以經(jīng)驗(yàn)式教學(xué)為主，但臨床工作面臨多種多樣的問題，為做出正確臨床決策，全科住培也需要與循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合，引導(dǎo)住院醫(yī)師多思考。調(diào)查顯示，55.47%的患者認(rèn)為現(xiàn)代的臨床醫(yī)師應(yīng)能夠在診斷疾病時(shí)，與業(yè)界標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合[8]。目前，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)更注重臨床工作培訓(xùn)，大部分住院醫(yī)師缺乏科研思維及能力，這是培訓(xùn)的缺陷，因此，要在閱讀文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上引導(dǎo)住院醫(yī)師提高科研能力，為“健康中國(guó)”的推進(jìn)提供有力指導(dǎo)證據(jù)。

3.5 “走出去，引進(jìn)來”，促進(jìn)國(guó)際合作

雖然我國(guó)的全科住培工作已取得顯著成績(jī)，但與英國(guó)、美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家相比還存在一定差距，因此，要加強(qiáng)國(guó)際合作，采取“走出去，引進(jìn)來”的辦法，讓優(yōu)秀的全科醫(yī)師及全科教師出國(guó)交流，積極汲取國(guó)外全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中先進(jìn)的教育理念和改革模式，并與國(guó)內(nèi)教育資源和優(yōu)勢(shì)相結(jié)合，構(gòu)建適合中國(guó)國(guó)情的全科教育體系，培養(yǎng)出具有中國(guó)特色的高素質(zhì)全科醫(yī)學(xué)人才[5]，為“健康中國(guó)”的建設(shè)塑造更杰出的主體力量。

4 總結(jié)與展望

總之，對(duì)全科醫(yī)學(xué)來說，《綱要》的出臺(tái)既是機(jī)遇，更是挑戰(zhàn)，雖然我國(guó)的全科醫(yī)學(xué)起步較晚，但已發(fā)展成為一門不可或缺的臨床二級(jí)學(xué)科，多地已成立全科醫(yī)學(xué)分會(huì)，并將全科醫(yī)師培養(yǎng)納入重要計(jì)劃，與此同時(shí)，也顯露出一些全科醫(yī)師培養(yǎng)中的問題需要我們探討和改進(jìn)。我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作任務(wù)繁重，對(duì)合格全科醫(yī)師的需求量龐大，開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是“健康中國(guó)2030”的一個(gè)重要內(nèi)容，需要不斷總結(jié)實(shí)踐過程的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷完善培訓(xùn)制度，全科醫(yī)師需付出更多精力，積極探索適合我國(guó)國(guó)情的全科醫(yī)師培養(yǎng)方案，為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)提供有力的人才保證。