宮頸縫合術(shù)聯(lián)合縮宮素在順產(chǎn)產(chǎn)后大出血中的運(yùn)用及療效研究進(jìn)展

萬(wàn)方圓

【摘要】近年來(lái)，我國(guó)人口老齡化愈發(fā)嚴(yán)重，為應(yīng)對(duì)這種情況我國(guó)相繼出臺(tái)了二胎和三胎政策，大力提倡生育。在我院生產(chǎn)的產(chǎn)婦的人數(shù)明顯增加，順產(chǎn)大出血的發(fā)生率也顯著增加，產(chǎn)后出血是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因，近幾年內(nèi)一直盤(pán)踞在首位。本次研究主要是分析宮頸縫合術(shù)聯(lián)合縮宮素在順產(chǎn)產(chǎn)后大出血中的運(yùn)用和研究進(jìn)展。

【關(guān)鍵詞】宮頸縫合術(shù)；縮宮素；順產(chǎn)；產(chǎn)后大出血

Research Progress on the Application and Curative Effect of Cervical Suture Combined with Oxytocin in Spontaneous Massive Postpartum Hemorrhage

WAN Fangyuan

Yangzhou University， Yangzhou， Jiangsu 225000， China

【Abstract】In recent years，my countrys population ageing has become more and more serious. In response to this situation， my country has successively introduced two-child and three-child policies to vigorously advocate childbirth. The number of pregnant women giving birth in our hospital has increased significantly， and the incidence of massive hemorrhage in natural labor has also increased significantly. Postpartum hemorrhage is the leading cause of maternal death in my country， and it has been ranked first in recent years. This study mainly analyzes the application and research progress of cervical suture combined with oxytocin in spontaneouspostpartum hemorrhage.

【Key？Words】Cervical suture； Oxytocin； Vaginal delivery； Postpartum hemorrhage

產(chǎn)后出血是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因，近幾年內(nèi)一直盤(pán)踞在首位。子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血最常見(jiàn)的原因，處理原則主要為針對(duì)病因迅速止血，以補(bǔ)充血容量，糾正休克。產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)，陰道分娩者出血量達(dá)500mL，或者剖宮產(chǎn)者一次性出血超過(guò)1000mL，是分娩的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。

1 順產(chǎn)產(chǎn)后大出血

1.1 引起產(chǎn)后出血的原因

順產(chǎn)陰道分娩也會(huì)發(fā)生產(chǎn)后大出血，只是發(fā)生比例比剖宮產(chǎn)低，常見(jiàn)原因有產(chǎn)后宮縮乏力引起產(chǎn)后出血、胎盤(pán)因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血、腸道撕裂導(dǎo)致產(chǎn)后出血以及凝血功能障礙引起產(chǎn)后出血，因此順產(chǎn)也會(huì)發(fā)生產(chǎn)后出血，比較常見(jiàn)的原因有產(chǎn)后宮縮乏力、胎盤(pán)因素、產(chǎn)道撕裂三個(gè)方面，分娩過(guò)程中需提前做好產(chǎn)后出血的預(yù)防，一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，積極處理和治療，降低產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，所以產(chǎn)婦產(chǎn)后需要在產(chǎn)房觀察2h，即第四產(chǎn)程，產(chǎn)婦產(chǎn)后2h觀察所有指標(biāo)正常就可以轉(zhuǎn)移至產(chǎn)后病房。產(chǎn)后出血的處理原則針對(duì)出血原因迅速止血，補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克，防止感染。出血的原因常有以下幾種：①子宮收縮乏力，加強(qiáng)宮縮能夠迅速的止血；②胎盤(pán)因素，這個(gè)時(shí)候要做宮腔的檢查，如果是胎盤(pán)已經(jīng)剝離，應(yīng)當(dāng)立即取出胎盤(pán)，如果有胎盤(pán)粘連可以實(shí)行徒手剝離胎盤(pán)，然后取出。如果剝離困難懷疑有胎盤(pán)植入，這個(gè)時(shí)候應(yīng)該停止剝離，根據(jù)患者的出血情況以及胎盤(pán)剝離面積然后行保守治療或者是子宮切除術(shù)；③軟產(chǎn)道裂傷，這個(gè)時(shí)候應(yīng)當(dāng)徹底止血，逐層進(jìn)行縫合裂傷進(jìn)行止血；④凝血功能障礙，如果是排除子宮收縮乏力、胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道裂傷引起的出血，就要考慮是凝血功能的障礙。這個(gè)時(shí)候應(yīng)該盡快輸血血漿，然后補(bǔ)充血小板纖維蛋白原或者是凝血酶原復(fù)合物、凝血因子等。如果并發(fā)了DIC，就應(yīng)該按照DIC的處理；⑤失血性休克。如果是出現(xiàn)了失血性休克，要密切觀察生命體征，發(fā)現(xiàn)早期休克做好記錄，然后建立有效的靜脈通路。如果是血壓低要及時(shí)應(yīng)用升壓藥物，防止腎衰，保護(hù)心臟。因此，在給產(chǎn)婦治療時(shí)要針對(duì)不同的原因制定不同的解決方案[1]。

1.2 順產(chǎn)產(chǎn)后大出血的危害

產(chǎn)后大出血主要表現(xiàn)為胎兒娩出以后陰道持續(xù)性、間斷性流血，顏色鮮紅或者暗紅，當(dāng)產(chǎn)后出血量多或出血時(shí)間長(zhǎng)時(shí)，會(huì)有休克的表現(xiàn)。產(chǎn)婦頭暈眼花、出冷汗、四肢冰涼、血壓下降、尿量減少，如果不及時(shí)搶救，可能更加危險(xiǎn)，危及生命。產(chǎn)后出血是產(chǎn)科嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥，是孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。預(yù)防和治療都有嚴(yán)格的指南，根據(jù)出血量及病情分級(jí)對(duì)各級(jí)處理提出不同的要求，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)將指南熟記于心，不能有絲毫怠慢。總之，產(chǎn)后出血一旦發(fā)生，首先找原因，針對(duì)原因進(jìn)行相應(yīng)處理和治療。難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)過(guò)子宮收縮劑、按摩子宮等保守性措施，仍然不能把血止住，需要一些外科的手術(shù)，嚴(yán)重時(shí)甚至通過(guò)子宮切除來(lái)控制出血。難治性產(chǎn)后出血的發(fā)病率在5%～10%，但是由于臨床工作中估計(jì)產(chǎn)后出血量往往比實(shí)際要低，因此產(chǎn)后出血的實(shí)際發(fā)病率要更高一些，產(chǎn)后大出血特別嚴(yán)重，如果出血量特別大時(shí)，可以出現(xiàn)失血性貧血，失血性休克，甚至導(dǎo)致多臟器功能衰竭，彌漫性血管內(nèi)凝血，最終導(dǎo)致患者生命受到威脅，因?yàn)楫a(chǎn)后大出血特別嚴(yán)重，一旦出現(xiàn)，后果將不堪設(shè)想，此疾病重在預(yù)防，孕婦要加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，預(yù)防和治療妊娠期合并貧血，對(duì)有可能發(fā)生產(chǎn)后出血的高危人群，進(jìn)行統(tǒng)一管理，產(chǎn)時(shí)密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，防止產(chǎn)程延長(zhǎng)，產(chǎn)后大出血多發(fā)生在產(chǎn)后2h內(nèi)，就是胎盤(pán)娩出后，密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征，包括血壓，脈搏，陰道出血量，子宮高度，膀胱充盈等情況，及早發(fā)現(xiàn)出血和休克，避免慘痛事情的出現(xiàn)[1]。

1.3 產(chǎn)后出血的治療

對(duì)于產(chǎn)后出血的治療，首先要積極尋找出血的原因，針對(duì)病因進(jìn)行有效止血，快速補(bǔ)充血容量，按照1：1：1的原則進(jìn)行紅細(xì)胞懸液、血漿和血小板的補(bǔ)充，將血壓維持在高壓80～90mmHg，低壓在60mmHg以上，保持尿量30mL/h；保證組織細(xì)胞內(nèi)的正常功能，注意補(bǔ)充凝血因子，防止發(fā)生凝血功能障礙；針對(duì)子宮收縮乏力，可以先按摩子宮，加強(qiáng)子宮的收縮力，然后使用縮宮素或者前列腺素制劑等藥物加強(qiáng)宮縮；對(duì)于胎盤(pán)剝離面出血者，在手術(shù)的時(shí)候可以進(jìn)行八字縫合或者比例尺縫合等，也可以進(jìn)行子宮動(dòng)脈結(jié)扎或髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞等；陰道分娩者可以進(jìn)行宮腔填塞紗條，起到壓迫止血的作用；出血量如果超過(guò)2000mL，保守治療無(wú)效的情況下，要進(jìn)行子宮切除手術(shù)[2]。

2 宮頸縫合術(shù)和縮宮素在順產(chǎn)產(chǎn)后大出血中的運(yùn)用

2.1 縮宮素在順產(chǎn)產(chǎn)后大出血中的應(yīng)用

縮宮素是一個(gè)帶有二硫鍵的9肽，由下丘腦垂體視上核室旁核神經(jīng)細(xì)胞生成，現(xiàn)階段臨床醫(yī)學(xué)運(yùn)用的催產(chǎn)素主要是人造合成或從豬、牛垂體后葉素中獲取，具有加強(qiáng)宮縮，軟化宮頸，促進(jìn)宮頸成熟，對(duì)產(chǎn)后出血的治療作用，從作用機(jī)制的角度來(lái)講，縮宮素的作用就是促進(jìn)子宮收縮，可以預(yù)防出血，同時(shí)能夠促進(jìn)宮腔內(nèi)的殘留物排出?？s宮素的使用方法有靜脈滴注、肌注，還可以進(jìn)行宮體或者是宮頸的注射，不同的使用方法適用于不同的情況?？s宮素注射液的作用主要是刺激子宮收縮，通常用于引產(chǎn)、催產(chǎn)、產(chǎn)后及流產(chǎn)后因子宮收縮無(wú)力或縮復(fù)不良而引起的產(chǎn)后出血，用于了解胎盤(pán)儲(chǔ)備功能，也就是催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)。打縮宮素多長(zhǎng)時(shí)間有反應(yīng)與使用方法與劑量有關(guān)，肌肉注射縮宮素于數(shù)秒后可出現(xiàn)宮縮現(xiàn)象，靜脈滴注縮宮素時(shí)，所用劑量與宮縮反應(yīng)時(shí)間成正比。根據(jù)縮宮素給藥方式不同，反應(yīng)時(shí)間也存在差異，如肌內(nèi)注射3～5min后有反應(yīng)，而靜脈滴注后立即就會(huì)有反應(yīng)。靜脈滴注可以使縮宮素隨血液循環(huán)快速到達(dá)子宮體部，與肌層內(nèi)縮宮素受體結(jié)合引起宮縮，因此靜脈滴注較肌內(nèi)注射反應(yīng)更快。肌內(nèi)注射縮宮素作用持續(xù)30～60min，而靜脈滴注15～60min內(nèi)子宮收縮的頻率與強(qiáng)度逐漸穩(wěn)定，滴注完畢后20min反應(yīng)逐漸減退，但個(gè)人體質(zhì)對(duì)縮宮素的敏感程度也會(huì)影響反應(yīng)時(shí)間?？s宮素必須在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生，尤其在引產(chǎn)時(shí)給予縮宮素，必須嚴(yán)格控制藥物滴數(shù)和藥物濃度，以免造成嚴(yán)重后果[2]。

2.2 宮頸縫合術(shù)在順產(chǎn)產(chǎn)后大出血中的應(yīng)用

產(chǎn)后出血危及產(chǎn)婦的生命，處理原則主要就是針對(duì)原因迅速的止血、補(bǔ)充血容量、糾正休克以及防治感染，一定要把握搶救的最好的時(shí)機(jī)。首先就是要建立靜脈通道，也就是輸液盡量采用留置的針頭，密切觀察產(chǎn)婦的血壓，快速輸液的同時(shí)，還要避免因?yàn)檩斪⑦^(guò)快、過(guò)多的液體而導(dǎo)致肺水腫的情況；還要保持產(chǎn)婦的呼吸道通暢，一定要有效、及時(shí)的吸氧。產(chǎn)婦如果出血非常的嚴(yán)重引起休克，一定要采取吸氧，馬上進(jìn)行搶救、輸血，在短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)充失血量；還要促進(jìn)子宮修復(fù)，可以應(yīng)用宮縮劑、按摩子宮、宮腔填塞；軟產(chǎn)道裂應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)裂傷；胎盤(pán)因素則根據(jù)情況采取剝離、清宮等；如以上保守治療無(wú)效的產(chǎn)后出血，可采用宮頸縫合術(shù)進(jìn)行治療，子宮有壓迫作用，可以促進(jìn)宮縮，減少出血，手術(shù)時(shí)產(chǎn)婦經(jīng)過(guò)陰道分娩后出血，無(wú)軟產(chǎn)道損傷，是通過(guò)阻斷了子宮動(dòng)脈下行支而發(fā)揮止血作用。宮頸縫合術(shù)根據(jù)患者身體的情況來(lái)進(jìn)行，同時(shí)要注意術(shù)后的護(hù)理[3]。

3 宮頸縫合術(shù)聯(lián)合縮宮素在順產(chǎn)產(chǎn)后大出血中的應(yīng)用

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科最常見(jiàn)的一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，引起產(chǎn)后出血的原因在不同的個(gè)體之間并不完全相同。子宮收縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)后出血最常見(jiàn)的原因，分娩過(guò)程中精神過(guò)度緊張，產(chǎn)程延長(zhǎng)或者是由于在分娩過(guò)程中使用了鎮(zhèn)靜劑、止痛劑等，是導(dǎo)致子宮收縮不良最常見(jiàn)的原因。胎盤(pán)胎膜留也是引起產(chǎn)后出血的主要因素，胎盤(pán)娩出以后一定要注意仔細(xì)的檢查胎盤(pán)和胎膜組織是否完整。宮頸、陰道裂傷等軟產(chǎn)道損傷也會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)后出血，這種情況引起的產(chǎn)后出血一般比較明顯，產(chǎn)后只要仔細(xì)檢查，就可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行縫合處理。近年來(lái)，宮頸縫合術(shù)聯(lián)合縮宮素在順產(chǎn)產(chǎn)后大出血中應(yīng)用的效果顯著。單純使用縮宮素效果不理想，是因?yàn)閷m縮素的藥效較短，而宮頸縫合術(shù)可以起到很好的止血作用。產(chǎn)后出血需要緊急采取治療措施，否則有可能會(huì)威脅到生命安全，可以考慮緊急做手術(shù)，這樣可以在短時(shí)間內(nèi)迅速止血，緩解危急的病情。宮頸縫合被用于產(chǎn)后出血的治療中，主要是壓迫血管進(jìn)而達(dá)到止血的目的，采用宮頸縫合法具有較好的止血效果，手術(shù)成功率相對(duì)較大，明顯縮短患者的子宮止血時(shí)間，恢復(fù)效果顯著。改良B-Lynch縫合聯(lián)合縮宮素治療有效提高成功妊娠率和成功分娩率，很大程度上降低對(duì)產(chǎn)婦生育能力的影響，利于提高患者成功妊娠率及分娩率[4]。產(chǎn)后出血量較多，可以先做子宮按摩，給予縮宮素注射，如果不能緩解癥狀，就需要及時(shí)做手術(shù)，以免延誤病情，失去治療時(shí)機(jī)。做了手術(shù)以后需要注意多休息，多吃些補(bǔ)養(yǎng)品有助于身體恢復(fù)，也要多吃含維生素C豐富的水果、蔬菜，兩個(gè)月內(nèi)不可以進(jìn)行性生活。

4 順產(chǎn)產(chǎn)后大出血治療的新進(jìn)展

產(chǎn)后出血的原因一般為子宮收縮乏力、胎盤(pán)的因素、軟產(chǎn)道的裂傷以及凝血功能的障礙，這些因素可以相互影響，互為因果。產(chǎn)后出血分為早期產(chǎn)后出血和晚期產(chǎn)后出血。早期產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量超過(guò)500mL，超過(guò)1000mL則為重度的產(chǎn)后出血。晚期產(chǎn)后出血是指產(chǎn)后24h～6周發(fā)生的出血。早期產(chǎn)后出血比晚期產(chǎn)后出血常見(jiàn)，失血量和死亡率更高。傳統(tǒng)治療方法為結(jié)扎子宮或髂內(nèi)動(dòng)脈，必要時(shí)切除子宮。而血管性介入治療技術(shù)結(jié)束了部分產(chǎn)婦因產(chǎn)后出血常規(guī)治療失敗，不得不切除子宮的歷史，開(kāi)創(chuàng)了一種治療產(chǎn)后出血的新局面。介入治療是以影像學(xué)為基礎(chǔ)，通過(guò)CT、超聲、血管機(jī)進(jìn)行疾病診斷和治療的一種現(xiàn)代化的高科技技術(shù)，也叫微創(chuàng)治療學(xué)。介入治療的特點(diǎn)是創(chuàng)傷小、療效好、患者副作用小，可以通過(guò)微導(dǎo)管技術(shù)或者穿刺技術(shù)，直接作用于病變局部區(qū)域進(jìn)行治療[5]。產(chǎn)后出血血管治療就是通過(guò)出血?jiǎng)用}的造影，明確出血的范圍和供血?jiǎng)用}，間接評(píng)估出血量，將栓塞劑注入出血?jiǎng)用}內(nèi)，有針對(duì)性地進(jìn)行動(dòng)脈栓塞，從而有效地控制出血。產(chǎn)后出血的血管性介入治療技術(shù)結(jié)束了部分產(chǎn)婦因產(chǎn)后出血常規(guī)治療失敗，不得不切除子宮的歷史，開(kāi)創(chuàng)了一種治療產(chǎn)后出血的新局面，為重度產(chǎn)后出血的治療提供了一個(gè)簡(jiǎn)單方便，止血迅速而徹底，損傷小、可重復(fù)的方法，成為保守性治療產(chǎn)后出血失敗后應(yīng)首選的治療方法。產(chǎn)后出血血管治療就是通過(guò)出血?jiǎng)用}的造影，明確出血的范圍和供血?jiǎng)用}，間接地評(píng)估出血量，將栓塞劑注入出血?jiǎng)用}內(nèi)，有針對(duì)性地進(jìn)行動(dòng)脈栓塞，從而有效地控制出血，在臨床上取得了非常好的效果[6]。

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