淺談早期臨床暴露在長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)生血液病教學(xué)中的應(yīng)用與意義

范祎 陳佳

中國(guó)的長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)教育最早可追溯到1917 年，由北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院創(chuàng)辦了中國(guó)第一批八年制醫(yī)學(xué)教育[1]。2004 年，各大醫(yī)學(xué)院校紛紛響應(yīng)教育部發(fā)布的《中國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革和發(fā)展綱要》[2]的號(hào)召，在已有的三年制、五年制醫(yī)學(xué)教育的基礎(chǔ)上，積極嘗試長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)教育，并創(chuàng)辦了中國(guó)八年制醫(yī)學(xué)教育峰會(huì)，以探索和優(yōu)化臨床醫(yī)學(xué)長(zhǎng)學(xué)制教育的改革機(jī)制。然而，與國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)五年制教育及國(guó)外醫(yī)學(xué)教育相比，國(guó)內(nèi)大部分院校的長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)教育仍存在開(kāi)辦時(shí)間相對(duì)較短、培養(yǎng)模式欠成熟、醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)時(shí)間開(kāi)始晚、臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)總體時(shí)間相對(duì)較短、畢業(yè)學(xué)生數(shù)量有限而長(zhǎng)期教學(xué)隨訪反饋較少等問(wèn)題[3-4]。為做好基礎(chǔ)課程、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程與臨床醫(yī)學(xué)課程之間的銜接，提升長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的興趣，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)各大醫(yī)學(xué)院校紛紛開(kāi)始探索早期臨床暴露（early clinical exposure，ECE）在長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)教育中的意義[5]。鑒于血液學(xué)科專科性強(qiáng)、內(nèi)容深?yuàn)W、學(xué)時(shí)較短等的特殊性，ECE 對(duì)于長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)血液病學(xué)尤為重要。

1 ECE 的內(nèi)涵及目標(biāo)

ECE 是一種整合基礎(chǔ)和醫(yī)學(xué)知識(shí)與臨床實(shí)踐的方法，主要指在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育初級(jí)階段，通過(guò)多種方式給醫(yī)學(xué)生提供早期接觸臨床醫(yī)學(xué)的機(jī)會(huì)，比如讓醫(yī)學(xué)生有計(jì)劃的提前參與患者問(wèn)診、醫(yī)患溝通、臨床病例討論、臨床相關(guān)科研以及早期臨床相關(guān)課程等，以提高早期教育階段醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的認(rèn)知和學(xué)習(xí)興趣，以促進(jìn)其臨床水平的提升和未來(lái)職業(yè)規(guī)劃的選擇等[6-7]。國(guó)外開(kāi)展ECE 較早，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，ECE 可通過(guò)多種途徑提高醫(yī)學(xué)生學(xué)術(shù)能力、臨床技能、交流技能以及促進(jìn)其職業(yè)規(guī)劃等[8-10]。

開(kāi)展ECE 的根本目標(biāo)為給醫(yī)學(xué)生提供基礎(chǔ)理工科/基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)和臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)之間的橋梁，將早期階段課程所學(xué)與后期臨床實(shí)踐縱向結(jié)合，提升我國(guó)醫(yī)學(xué)教育水平，從而為患者醫(yī)療和健康中國(guó)提供保障。具體目標(biāo)主要為，在醫(yī)學(xué)教育早期階段為醫(yī)學(xué)生后續(xù)的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)提供對(duì)醫(yī)學(xué)的直觀感性認(rèn)識(shí)和學(xué)習(xí)規(guī)劃指導(dǎo)，提升醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)態(tài)度、增強(qiáng)學(xué)習(xí)內(nèi)驅(qū)動(dòng)力，早期提高醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)和對(duì)患者的共情意識(shí)。另外，通過(guò)設(shè)置ECE 相關(guān)課程，深化醫(yī)學(xué)教育改革模式，優(yōu)化醫(yī)學(xué)課程體系設(shè)置，使其與國(guó)際接軌，不斷提高國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育水平，提升整體課程體系的科學(xué)性、實(shí)用性，以及提高高校教師的認(rèn)知水平與能力[11]。

2 長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)教育體系中ECE 的主要模式

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院作為全國(guó)八年制臨床醫(yī)學(xué)教育的開(kāi)拓者與先行者，于1994 年起最先在國(guó)內(nèi)正式實(shí)施“早期接觸臨床”課程，在“早期進(jìn)病房”“早期接觸患者”及“社區(qū)醫(yī)療實(shí)踐”的基礎(chǔ)上，不斷完善課程，形成了“臨床零距離”“臨床一日游”及“如影隨形”等課程活動(dòng)[12]；隨后中山大學(xué)、北京大學(xué)、中南大學(xué)、華中科技大學(xué)等開(kāi)設(shè)長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)校紛紛開(kāi)展ECE 相關(guān)活動(dòng)及課程，在達(dá)到長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)教學(xué)基本要求的基礎(chǔ)上，積極探索優(yōu)化模式和特色課程，均取得了積極的效果，為國(guó)家高質(zhì)量醫(yī)學(xué)教育發(fā)展做出了探索性貢獻(xiàn)。中山大學(xué)率先開(kāi)展臨床預(yù)見(jiàn)習(xí)活動(dòng)，增強(qiáng)臨床前學(xué)生對(duì)實(shí)際臨床職業(yè)工作的感性認(rèn)識(shí)；北京大學(xué)醫(yī)學(xué)院和中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院在長(zhǎng)學(xué)制教育的臨床前階段采用“本科生導(dǎo)師制”及“早期臨床導(dǎo)師制”[13-14]，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段，通過(guò)導(dǎo)師和學(xué)生雙向選擇方式，為進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)前的長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)生安排各臨床科室具有博士研究生導(dǎo)師資質(zhì)的指導(dǎo)老師，學(xué)生在醫(yī)學(xué)教育早期階段即跟隨各自導(dǎo)師開(kāi)展早期臨床接觸、門診/病房見(jiàn)習(xí)、課題組活動(dòng)以及圍繞臨床問(wèn)題開(kāi)展相關(guān)的基礎(chǔ)研究，促進(jìn)長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)興趣、鍛煉臨床科研思維和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)技能，甚至為后續(xù)畢業(yè)課題設(shè)計(jì)奠定基礎(chǔ)，一定程度上彌補(bǔ)了長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)生科研短板問(wèn)題；華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院通過(guò)成立啟蒙見(jiàn)習(xí)教學(xué)組，以見(jiàn)習(xí)醫(yī)生日常診療工作、治療技術(shù)等為切入點(diǎn)，為長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)生提供了ECE 途徑[15]。除上述課外實(shí)踐外，將科研訓(xùn)練、醫(yī)學(xué)職業(yè)發(fā)展規(guī)劃等相關(guān)理論課程設(shè)計(jì)安排到教育課程模塊內(nèi)也是ECE 的模式之一[16]?？傮w而言，國(guó)內(nèi)探索ECE 教學(xué)的形式主要為預(yù)見(jiàn)習(xí)、臨床實(shí)踐、臨床相關(guān)研究、臨床課題相關(guān)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)技能培訓(xùn)及相關(guān)理論課程等。

3 長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)教育中ECE 對(duì)于血液病教學(xué)的意義

血液病學(xué)章節(jié)是臨床醫(yī)學(xué)本科生內(nèi)科學(xué)課程中的重要組成部分，圍繞血液和造血器官展開(kāi)，包括良性血液疾病與惡性血液腫瘤，因而兼具良、惡性兩大類疾病的特征。良性血液病機(jī)制復(fù)雜，知識(shí)點(diǎn)相對(duì)較多且抽象，與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)聯(lián)系緊密，且包含較多的罕見(jiàn)病及遺傳病，知識(shí)點(diǎn)相對(duì)小眾，是內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的難點(diǎn)之一；惡性血液腫瘤疾病譜廣、知識(shí)點(diǎn)眾多，對(duì)應(yīng)的疾病分型復(fù)雜，機(jī)制晦澀，診斷高度依賴骨髓形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)等特殊實(shí)驗(yàn)室檢查，治療藥物及治療方案繁雜且指南更新迅速，其中造血干細(xì)胞移植作為絕大部分血液腫瘤的目前唯一可能根治手段，意義重大，但其機(jī)制、實(shí)施過(guò)程、并發(fā)癥管理等極為復(fù)雜，短時(shí)課堂教學(xué)遠(yuǎn)不能滿足學(xué)習(xí)造血干細(xì)胞移植的需求。因此，鑒于血液病學(xué)知識(shí)的上述特點(diǎn)，在規(guī)定安排時(shí)間內(nèi)，開(kāi)展好血液病學(xué)教學(xué)難度大，不易讓學(xué)生產(chǎn)生興趣。此外，相較于心內(nèi)科、呼吸科、消化科等傳統(tǒng)大內(nèi)科課程來(lái)說(shuō)，血液科學(xué)時(shí)短，知識(shí)體系涉及廣泛，學(xué)科與其他內(nèi)科的知識(shí)點(diǎn)交叉相對(duì)較少，并且較上述學(xué)科及內(nèi)分泌、風(fēng)濕科等學(xué)科而言，血液科疾病相對(duì)少見(jiàn)而危重，學(xué)生對(duì)血液疾病的主觀感受相對(duì)欠缺。因此，早期醫(yī)學(xué)教育階段，學(xué)生課堂上往往不能很好地理解血液病學(xué)知識(shí)，也缺乏相應(yīng)的感性認(rèn)識(shí)，在后期選擇專科方向時(shí)常不作為學(xué)生首選。受到上述原因等的影響，血液病教學(xué)也因此而發(fā)展受限。

臨床醫(yī)學(xué)長(zhǎng)學(xué)制是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革的試驗(yàn)田，將“5+3+X”的課程壓縮為7～8 年，二級(jí)?？戚嗈D(zhuǎn)時(shí)間通常為1～2 年，短于常規(guī)專業(yè)型碩士/博士臨床培養(yǎng)時(shí)間，因此分配到血液內(nèi)科臨床學(xué)習(xí)時(shí)長(zhǎng)更短，導(dǎo)致學(xué)生對(duì)血液疾病的認(rèn)識(shí)不足、學(xué)習(xí)深度不夠和學(xué)習(xí)興趣缺失，極大地影響了血液病學(xué)知識(shí)的傳承與臨床發(fā)展。此外，有報(bào)道指出長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)生的職業(yè)規(guī)劃意識(shí)弱于同期五年制醫(yī)學(xué)生[17-18]，上述現(xiàn)象還將限制醫(yī)學(xué)生進(jìn)行職業(yè)規(guī)劃時(shí)將血液病學(xué)納入考慮。因而，對(duì)于長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)教育而言，在血液病學(xué)教學(xué)中開(kāi)展ECE 有助于加強(qiáng)學(xué)生對(duì)血液病學(xué)的興趣和理解，促進(jìn)學(xué)科的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展和傳承。

4 ECE 在本科室教學(xué)中的實(shí)踐

4.1 成立一支高水平的ECE 帶教老師隊(duì)伍

學(xué)生、教材、環(huán)境、教法及教師等是實(shí)現(xiàn)良好教學(xué)質(zhì)量的幾大要素，ECE 教學(xué)無(wú)固定的教材和學(xué)習(xí)環(huán)境，因而高水平的帶教老師在ECE 教學(xué)中作用尤為關(guān)鍵。在導(dǎo)師隊(duì)伍中，樹(shù)立正確的ECE 教學(xué)觀念，提高對(duì)ECE 教學(xué)的認(rèn)識(shí)，重視學(xué)生對(duì)血液學(xué)科的早期認(rèn)識(shí)，是教學(xué)相長(zhǎng)的重要措施之一。我院血液學(xué)科是國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科、國(guó)家臨床重點(diǎn)?？?、2019 年獲批成為國(guó)家血液系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，在國(guó)內(nèi)外享有盛譽(yù)，擁有院士1 名、博士研究生導(dǎo)師8 名、碩士研究生導(dǎo)師16 名、中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)主任委員2 名，學(xué)科特色方向?yàn)檠ㄅc止血、惡性血液腫瘤及造血干細(xì)胞移植，擁有優(yōu)秀的ECE 帶教老師資源和教學(xué)平臺(tái)。本科室ECE 帶教老師隊(duì)伍由碩士及博士研究生導(dǎo)師組成，考慮血栓與止血、白血病、骨髓瘤、淋巴瘤、造血干細(xì)胞移植等血液亞?？品较虻钠胶?，結(jié)合導(dǎo)師個(gè)人意愿進(jìn)入長(zhǎng)學(xué)制ECE 帶教團(tuán)隊(duì)。作為帶教老師，根據(jù)學(xué)生的興趣側(cè)重方向?qū)λ鶐W(xué)生制定個(gè)性化早期臨床接觸計(jì)劃，合理分配門診、病房、血液診斷實(shí)驗(yàn)室以及血液基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室之間的教學(xué)接觸時(shí)間和內(nèi)容。

4.2 選擇合適的ECE 教學(xué)對(duì)象

科室ECE 教學(xué)對(duì)象為蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生。采取學(xué)生和導(dǎo)師雙向選擇制度進(jìn)行合理配置，為保障ECE 教學(xué)質(zhì)量，每位血液科ECE 帶教老師帶教1～3 名學(xué)生。ECE 學(xué)習(xí)階段為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)起始至學(xué)生確定最終研究生畢業(yè)導(dǎo)師階段。

4.3 形成個(gè)性化ECE 教學(xué)培養(yǎng)方案

在學(xué)生教學(xué)培養(yǎng)大綱要求的基礎(chǔ)上，帶教老師根據(jù)學(xué)生的興趣、自己的亞專科及研究方向，制定每位學(xué)生個(gè)性化培養(yǎng)計(jì)劃。帶教老師在注重學(xué)生臨床興趣、臨床思維培養(yǎng)的基礎(chǔ)上，也要兼顧學(xué)生科研思維和實(shí)驗(yàn)技能的培養(yǎng)。臨床學(xué)習(xí)方面，學(xué)生需跟隨ECE 帶教老師進(jìn)行門診、查房、病房見(jiàn)習(xí)等，了解和掌握醫(yī)學(xué)基本知識(shí)、醫(yī)患溝通技能、病歷書寫基本規(guī)范、血液科疾病的特點(diǎn)和診治流程等，參加本科室每周大交班暨病例匯報(bào)和疑難病例討論會(huì)，參與科室繼續(xù)教育學(xué)習(xí)課程?？蒲袑W(xué)習(xí)方面，學(xué)生需定期參加各自帶教老師的科研組會(huì)，并學(xué)習(xí)文獻(xiàn)解讀與匯報(bào)，了解本領(lǐng)域的新進(jìn)展與技術(shù)；學(xué)生在血液科早期臨床接觸過(guò)程中，根據(jù)臨床學(xué)習(xí)體會(huì)和發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，結(jié)合帶教老師項(xiàng)目課題，與帶教老師商定ECE 階段參與的研究課題，并參與課題實(shí)施，學(xué)習(xí)實(shí)驗(yàn)基本技能，啟發(fā)科研思維，培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)技能。在導(dǎo)師指導(dǎo)下，可以參與文章寫作、大學(xué)生創(chuàng)新性實(shí)驗(yàn)課題申請(qǐng)等項(xiàng)目?？剖叶ㄆ谂e行ECE 帶教經(jīng)驗(yàn)分享、成果匯報(bào)交流會(huì)，雙向督促科室對(duì)ECE 帶教培養(yǎng)方案的持續(xù)改進(jìn)及學(xué)生學(xué)習(xí)積極性。另外，利用微信群、公眾號(hào)等新媒體平臺(tái)，建立公共學(xué)習(xí)平臺(tái)和督促機(jī)制。

5 總結(jié)

血液學(xué)科和長(zhǎng)學(xué)制臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)均具有較強(qiáng)特殊性，提升血液科對(duì)長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)生的教學(xué)水平對(duì)血液病學(xué)教育發(fā)展、學(xué)科傳承和提升學(xué)生對(duì)血液病學(xué)習(xí)的興趣意義重大。相信，在長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的早期階段，提前讓學(xué)生接觸血液專科相關(guān)知識(shí)，對(duì)學(xué)生專業(yè)發(fā)展和職業(yè)規(guī)劃有積極推動(dòng)作用。如何提升長(zhǎng)學(xué)制教學(xué)過(guò)程中血液病學(xué)的教學(xué)質(zhì)量、創(chuàng)新教學(xué)方法是我們?cè)陂L(zhǎng)期帶教過(guò)程中一直探索的目標(biāo)。目前，國(guó)內(nèi)ECE 教學(xué)仍處于摸索過(guò)程，各院校ECE 培養(yǎng)方案均各具特色，也有許多方面待完善。唯有實(shí)踐出真知，相信，隨著更多院校加入ECE 培養(yǎng)，教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)的擴(kuò)充完善，我們國(guó)內(nèi)的醫(yī)學(xué)教育將不斷發(fā)展。