新型診療模式下神外臨床教學(xué)的應(yīng)對(duì)和思考

王麒 張弛

隨著人類社會(huì)的發(fā)展，人與動(dòng)物的活動(dòng)界限日趨模糊，未來醫(yī)學(xué)教育面臨著已知疾病和未知病毒帶來的挑戰(zhàn)，如何培養(yǎng)有專業(yè)素養(yǎng)和危機(jī)處置能力的醫(yī)務(wù)人員成為當(dāng)務(wù)之急[1]。為了有效控制傳染病的傳播，我國(guó)政府果斷地采取了一系列嚴(yán)格檢查措施，包括暫停公共交通運(yùn)營(yíng)，限制人員流動(dòng)、關(guān)閉教育機(jī)構(gòu)采用遠(yuǎn)程教學(xué)等[2]。盡管這些措施僅是作為臨時(shí)措施，但其對(duì)當(dāng)前社會(huì)所有領(lǐng)域的影響是極其深遠(yuǎn)的，即使是傳染病完全被控制的未來，社群運(yùn)作也不可能恢復(fù)到疾病大流行前的狀態(tài)[3]。尤其是醫(yī)院，其作為醫(yī)生和患者的交互平臺(tái)，暴露風(fēng)險(xiǎn)較高，既往診療模式發(fā)生了巨大改變，例如遠(yuǎn)程門診開始運(yùn)行、就診接診需要核酸檢測(cè)、個(gè)人防護(hù)設(shè)備無處不在[4]。更為復(fù)雜的是，這些改變往往是動(dòng)態(tài)的，在不同的地點(diǎn)、不同的科室將根據(jù)不同的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的變化而變化，在這種動(dòng)態(tài)調(diào)整的臨床環(huán)境中，神經(jīng)外科學(xué)生如何安全地獲得成為醫(yī)生所需要的技能和經(jīng)驗(yàn)？短期的遠(yuǎn)程教學(xué)取代不了久經(jīng)檢驗(yàn)的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)和臨床實(shí)習(xí)，但常態(tài)化防控下的臨床教學(xué)不得不減少提供面向患者的實(shí)踐性環(huán)境，醫(yī)學(xué)生教育面臨著特殊的困難，需要我們進(jìn)行全面的反思，以調(diào)整臨床教學(xué)與優(yōu)化當(dāng)前做法，為醫(yī)學(xué)生提供最佳的臨床實(shí)踐安排和新的教學(xué)方式[5-7]。

1 公共衛(wèi)生事件帶來的挑戰(zhàn)

1.1 易感人群的普遍性和職業(yè)性

一般人群普遍對(duì)呼吸道傳染病易感，醫(yī)院如果在疾病暴發(fā)的早期存在潛在的醫(yī)院傳播和“超級(jí)轉(zhuǎn)播者”事件，醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露就會(huì)發(fā)展成交叉?zhèn)鞑サ钠脚_(tái)[7]。神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員面對(duì)的大多數(shù)患者均為危重患者，如何在發(fā)病初期正確應(yīng)對(duì)、以及在防控態(tài)勢(shì)下如何正確地保障和進(jìn)行日常診療是需要平時(shí)積累、應(yīng)急演練和常規(guī)醫(yī)學(xué)教育就需要考慮的重要內(nèi)容[8]。

1.2 時(shí)空特征對(duì)診療的要求

公共衛(wèi)生事件一般暴發(fā)季節(jié)多為春季，其時(shí)空特征具有明顯“谷峰”特征[9-10]，全球既往多起公共衛(wèi)生事件發(fā)生于冬季。因此，在冬春季，適當(dāng)調(diào)整或者構(gòu)建新的診療模式可能有效應(yīng)對(duì)新的突發(fā)公共衛(wèi)生事件[11]。

1.3 應(yīng)對(duì)措施的階段性

一般公共衛(wèi)生事件按時(shí)間軸應(yīng)對(duì)措施分為幾個(gè)階段，分別為首例確診，輸入期，社區(qū)管控期，復(fù)工復(fù)產(chǎn)期，臨床可以參考其進(jìn)展階段開展診療活動(dòng)或教學(xué)[10，12]。

2 常態(tài)化防控下的神外臨床診療模式

中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)在制定應(yīng)對(duì)傳染病臨床診療操作流程模式的基礎(chǔ)上，發(fā)布了常態(tài)化防控下的新型神經(jīng)外科診療模式，以保護(hù)好神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員的身體健康，從而保證神外患者得到及時(shí)而合理的診治[13-14]。

新常態(tài)下新型神經(jīng)外科診療模式主要包括5 個(gè)方面：（1）平診患者的篩查：推動(dòng)線上問診的同時(shí)，對(duì)線下就診的患者實(shí)行預(yù)檢，并經(jīng)專家會(huì)診團(tuán)隊(duì)篩查評(píng)估和手術(shù)分級(jí)；（2）住院管理制度：在嚴(yán)格限制住院人數(shù)的基礎(chǔ)上，設(shè)置隔離病房，停止家屬探視和另設(shè)空間談話以保持社交距離；（3）過渡病房制度：對(duì)未完全排除的患者收入過渡病房；（4）高風(fēng)險(xiǎn)患者的術(shù)中注意：應(yīng)在負(fù)壓環(huán)境和單獨(dú)通道的制定手術(shù)區(qū)域手術(shù)，配置嚴(yán)格三區(qū)兩通道、高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)間段和高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)采取優(yōu)化措施；（5）開展線上會(huì)診、教學(xué)和學(xué)術(shù)交流[14]。

3 新診療模式下神外臨床教學(xué)的應(yīng)對(duì)和思考

近年來新發(fā)、再發(fā)傳染病在全球不斷出現(xiàn)，其強(qiáng)大的敏感性和連帶性往往會(huì)擾亂社會(huì)正常生活。面對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件，如何統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，進(jìn)行有效阻擊不僅是政府部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策就能起效的，還需要醫(yī)務(wù)人員具有過硬的專業(yè)素質(zhì)、基礎(chǔ)技能和經(jīng)驗(yàn)積累[15]。傳染病防控下醫(yī)學(xué)教育也因此面臨很多新的挑戰(zhàn)，如遠(yuǎn)程課程取代不了直接的臨床教學(xué)，線上教育難以復(fù)制臨床環(huán)境中的沉浸式獲得感，被限制的科室輪轉(zhuǎn)局限了學(xué)生的技能廣度，嚴(yán)格防控下教學(xué)計(jì)劃中止可能造成醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)時(shí)間的丟失，如何在新型診療模式下進(jìn)行神外臨床教學(xué)以滿足工作要求和神經(jīng)外科“學(xué)生-醫(yī)師”轉(zhuǎn)變所需的技能和經(jīng)驗(yàn)成為我們必須解決的問題[16-18]。

3.1 按傳染病傳播的“谷峰”時(shí)間特征安排實(shí)踐和理論課程

盡管一次傳染病在政府的強(qiáng)力措施下可能很快就得以控制，并非長(zhǎng)期處于防控狀態(tài)，但鑒于冠狀病毒的流行特征，跨物種感染或溢出事件導(dǎo)致的病毒基因的頻繁重組，新的傳染病可能會(huì)周期性出現(xiàn)[19]。這也是傳染病防控給人類社會(huì)帶來的影響之一，即使沒有公共衛(wèi)生事件，我們也趨向于從一些實(shí)踐活動(dòng)上采取預(yù)防措施。多次的傳染病大流行警示我們，要疏通基層機(jī)構(gòu)醫(yī)、護(hù)、醫(yī)學(xué)生及其他工作人員的“毛細(xì)血管”和“神經(jīng)末梢”發(fā)揮其預(yù)警預(yù)報(bào)作用，要及時(shí)分散感染者，加強(qiáng)醫(yī)生、醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)，避免醫(yī)院成為交叉感染平臺(tái)。本次傳染病防控實(shí)踐也啟示我們，要發(fā)揮我國(guó)體制優(yōu)勢(shì)，固化我國(guó)前期有效的防控措施，如設(shè)置方艙醫(yī)院等[20]?；谶@種認(rèn)識(shí)，基于醫(yī)學(xué)教育的特征，將進(jìn)修醫(yī)生或者規(guī)培學(xué)員的理論課程安排在冬春季11—12 月以及來年的1—2 月，將需要輪轉(zhuǎn)的臨床實(shí)踐和?？茖?shí)踐課程安排在3—10 月；將本?？粕膶?shí)習(xí)、見習(xí)課程、醫(yī)師的專向培訓(xùn)集中放在每年4—6月，或開放暑假假期專項(xiàng)培訓(xùn)，保障神外科臨床教學(xué)的延續(xù)性和神經(jīng)外科“學(xué)生-醫(yī)師”轉(zhuǎn)變所需的技能和經(jīng)驗(yàn)。

3.2 借助科技，采用現(xiàn)場(chǎng)直播方式進(jìn)行遠(yuǎn)程教學(xué)

神經(jīng)外科教學(xué)注重外科理論和手術(shù)技能，需要大量的臨床實(shí)踐才能有效掌握，但在臨床診療難以開展、嚴(yán)格控制參與人員數(shù)量以降低可能風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，借助科技可能是有效途徑[21]。臨床醫(yī)學(xué)隨著科技的進(jìn)步經(jīng)歷了廣泛的變化，但在教育培訓(xùn)這一塊尚未出現(xiàn)革命性的變化。遠(yuǎn)程視頻交流和電話咨詢被廣泛認(rèn)為有助于與患者交流，目前隨著手機(jī)終端的普及、“5G”、直播軟件等信息化手段的進(jìn)步，使用虛擬和增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)設(shè)置可能讓學(xué)員減少暴露風(fēng)險(xiǎn)和帶給醫(yī)院我們正在努力將其開發(fā)為教育機(jī)會(huì)[22]。這有利于提高學(xué)員參與度，包括傳授如何遠(yuǎn)程分診患者，克服語音溝通中非語言線索的相對(duì)缺乏。

3.3 提供安全、加密的平臺(tái)以保護(hù)和保密醫(yī)患數(shù)據(jù)

當(dāng)前，社會(huì)整體信息化程度不斷加深，信息技術(shù)對(duì)健康醫(yī)療事業(yè)的影響日趨明顯，以大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、移動(dòng)互聯(lián)等新興信息技術(shù)為核心的新一輪科技革命，推動(dòng)了醫(yī)療健康大產(chǎn)業(yè)信息化和健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展，加速了健康醫(yī)療領(lǐng)域新模式、新業(yè)態(tài)、新技術(shù)的涌現(xiàn)并在此基礎(chǔ)上，探索建立傳染病預(yù)警的大數(shù)據(jù)模型，從而使監(jiān)控“更早、更快、更準(zhǔn)”[23]。因此，傳染病大流行為臨床教學(xué)提供了一個(gè)趕上最新技術(shù)進(jìn)步的機(jī)會(huì)，沉浸式虛擬課堂和交互式的直播模式能使更多的學(xué)生接受高質(zhì)量的教育，甚至可以提供與患者面對(duì)面交流床頭問診和手術(shù)室操作教學(xué)。但遠(yuǎn)程的臨床教學(xué)不得不面臨讓學(xué)生從自己的家中獲取患者信息的問題，那么就必須提供安全、加密的軟件平臺(tái)，即便如此，當(dāng)學(xué)生在沒有直接監(jiān)督的情況下查看病歷時(shí)，違反保密規(guī)定的風(fēng)險(xiǎn)仍然增加。此外，這種傳染病影響下的醫(yī)學(xué)教育的長(zhǎng)期戰(zhàn)略上的調(diào)整仍可能受到網(wǎng)絡(luò)速度、交互端設(shè)備的可支撐性、缺少視聽設(shè)備以及空間不足、社會(huì)距離和隱私要求等因素的影響，因此改善基礎(chǔ)設(shè)施，以確保實(shí)現(xiàn)新診療模式的真實(shí)價(jià)值尚需我們繼續(xù)努力[24]。

綜上，神經(jīng)外科醫(yī)生或醫(yī)學(xué)生可能需要很多額外的培訓(xùn)才能依賴傳染病常態(tài)下防控下形成的新的診療模式，從基礎(chǔ)設(shè)施的改善、軟件的支持、教學(xué)課程設(shè)置的優(yōu)化、教學(xué)方式的科技化等角度進(jìn)行應(yīng)對(duì)，有可能讓神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)生能避免因突發(fā)事件而損失學(xué)習(xí)時(shí)間和必要技能的機(jī)會(huì)，從而保障高水平的醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量。