銀翹馬勃散合透膿散聯(lián)合孟魯司特鈉、糠酸莫米松對痰瘀互結(jié)型腺樣體肥大患者的臨床療效

姚百會 冉志玲杜淵 王君霞

（1.西南醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院， 四川 瀘州646000； 2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院兒科， 四川 瀘州646000）

腺樣體肥大是腺樣體在長期、反復(fù)的炎癥刺激下發(fā)生病理性增生所引起的一種兒科常見病，10 歲以下兒童為好發(fā)群體［1］，大多數(shù)患者常合并鼻炎，臨床表現(xiàn)為鼻塞流涕、睡眠打鼾、張口呼吸、白天精神渙散等，近年來發(fā)病率、診出率呈上升趨勢［2］。本病會引起后鼻腔堵塞而出現(xiàn)鼻塞流涕、閉塞性鼻音，甚至引起聽力下降、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、腺樣體面容等［3］，嚴(yán)重影響患者生長發(fā)育及生活質(zhì)量。目前，西醫(yī)大多主張手術(shù)治療腺樣體肥大，但由于腺樣體本身屬于免疫器官，而且患者家屬對其接受度較差，故仍存在爭議。

中醫(yī)在治療腺樣體肥大方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，認為小兒肺脾氣虛、津液輸布失常、津聚成痰、日久結(jié)瘀為本病證型和發(fā)病機制，當(dāng)從痰、瘀辨證論治，采用散瘀祛痰利咽之法。銀翹馬勃散出自《溫病條辨》，具有清熱散結(jié)、利咽止痛的作用；透膿散出自《外科正宗》，功效脫毒透膿、扶助正氣，本研究考察兩者聯(lián)合孟魯司特鈉、糠酸莫米松對痰瘀互結(jié)型腺樣體肥大患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020 年1 月至2021 年3 月就診于西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院兒科的132 例痰瘀互結(jié)型腺樣體肥大患者，按照腺樣體指數(shù)隨機分為輕度組（0.6＜腺樣體指數(shù)≤0.7，36 例）、中度組（0.7＜腺樣體指數(shù)≤0.8，36 例）、重度組（腺樣體指數(shù)＞0.8，60 例），各組再分為2 個亞組，每亞組66例，輕度組1、中度組1、重度組1 為對照組，輕度組2、中度組2、重度組2 為觀察組。其中，男性95例，女性37 例；年齡4～10歲，平均年齡（6.2±1.8）歲；病程1 個月～2年，平均病程半年，各組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號YJ?KY2020119）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)（腺樣體肥大）參照《小兒耳鼻咽喉科學(xué)》［4］，（1）睡眠打鼾，張口呼吸，鼻塞流涕，甚至白天精神差，注意力不集中，聽力下降；（2）鼻咽側(cè)位片觀察腺樣體厚度、鼻咽腔氣道寬度，兩者比值即為腺樣體指數(shù)，0.6＜腺樣體指數(shù)≤0.7 為腺樣體輕度腫大，0.7＜腺樣體指數(shù)≤0.8 為腺樣體中度腫大，腺樣體指數(shù)＞0.8 為腺樣體重度腫大。

1.2.2 中醫(yī)（痰瘀互結(jié)型）參照《中醫(yī)耳鼻咽喉口腔科學(xué)》［5］，主證鼻塞流涕、睡眠打鼾、張口呼吸，納少神疲，肢體困重，反應(yīng)遲鈍；次證胸脘痞悶，胸脅作痛，大便溏；舌質(zhì)黯淡，苔白膩，脈細澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①存在鼻塞流涕、張口呼吸、睡眠打鼾等癥狀，伴或不伴有夜間咳嗽、聽力減退、耳鳴、睡眠呼吸暫停；②腺樣體指數(shù)＞0.6；③患者家屬了解本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①先天性鼻咽部發(fā)育異常；②已行腺樣體手術(shù)；③近1 個月內(nèi)使用過或目前正使用白三烯受體拮抗劑、抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素；④中途不配合治療，或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

1.5 治療手段

1.5.1 對照組 采用孟魯司特鈉咀嚼片（四川大冢制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20064828，5 mg）口服，年齡＜6歲，4 mg；≥6歲，5 mg，睡前服用，療程2 個月；糠酸莫米松鼻噴劑（比利時MSD Belgium BVBA／SPRL 公司，批號H20140100，每瓶60 撳），每次每側(cè)1撳，每天1次，療程3 個月。

1.5.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采用銀翹馬勃散合透膿散，組方藥材銀花8 g、連翹8 g、馬勃8 g、牛蒡子8 g、射干6 g、桔梗8 g、玄參6 g、川芎6 g、皂角刺6 g、黃芪12 g、當(dāng)歸12 g、草紅藤8 g，鼻塞流涕者，加辛夷、蒼耳子、通草；咳嗽咯痰者，加枇杷葉、瓜萎皮；大便干結(jié)者，加炒萊菔子；舌苔厚膩者，加滑石、厚樸，共7劑，每劑水煎取汁300 mL，每次1劑，每天3次，療程3 個月。

1.6 療效評價 參考文獻［6］ 報道，（1）顯效，夜間打鼾、張口呼吸、鼻塞流涕等癥狀消失，腺樣體指數(shù)下降率≥25%；（2）有效，上述癥狀明顯改善，腺樣體指數(shù)下降率≥6.25%但＜25%；（3）無效，上述癥狀未明顯改善，腺樣體指數(shù)下降率＜6.25%。腺樣體指數(shù)下降率＝［（治療前腺樣體指數(shù)－治療后腺樣體指數(shù)）／治療前腺樣體指數(shù)］ ×100%，總有效率＝［（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）／總例數(shù)］ ×100%。

1.7 指標(biāo)檢測

1.7.1 中醫(yī)證候評分 包括鼻阻塞、夜間打鼾、張口呼吸、鼻流膿涕，打噴嚏，納少神疲，大便稀溏等證候，按嚴(yán)重程度計分0～3分，總分越高，癥狀越嚴(yán)重。

1.7.2 腺樣體指數(shù) 按“1.2.1”項下方法計算。

1.7.3 OSA?18 量表評分 包括睡眠障礙、身體癥狀、情緒不佳、白天影響、對患兒監(jiān)護人的影響程度［7］，由于部分項目主觀性過強，并且患者表述不清，故僅選擇4個，即睡眠障礙（夜間打鼾、張口呼吸）、身體癥狀（鼻塞、流涕）、情緒不佳（情緒多變或經(jīng)常發(fā)脾氣）、白天影響（注意力不集中）。于治療前及治療后3、12 個月，由患者家長根據(jù)上述項目出現(xiàn)的頻繁程度進行打分，經(jīng)常有為2分，偶爾有為1分，無為0分，再計算總分，5 分以下為輕度；5 分以上（含5 分）10 分以下為中度，10 分以上（含10 分）為重度。

1.7.4 炎癥因子水平 （1）于治療前及治療后3 個月留取患者血液樣本，檢測EOS 在全血細胞中的占比；（2）離心后取上清，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清總IgE、LTB4、LTC4 水平，按照ELISA 說明書操作步驟進行，其中IgE 酶聯(lián)免疫試劑盒由聯(lián)科生物科技有限公司提供，批號A38011046、30198A、30197A。

1.7.5 不良反應(yīng) 記錄各組不良反應(yīng)發(fā)生情況，計算其發(fā)生率。

1.7.6 復(fù)發(fā) 治療后1 年對各組進行隨訪，記錄復(fù)發(fā)情況，計算其發(fā)生率。

1.8 統(tǒng)計學(xué)分析 通過SPSS 17.0 軟件進行處理，計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；組間不同時間點數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析、秩和檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 2 組臨床療效比較［例（%），n＝66］

2.2 中醫(yī)證候評分 治療后，2 組中醫(yī)證候評分降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表2。

表2 2 組中醫(yī)證候評分比較（分，，n＝66）

表2 2 組中醫(yī)證候評分比較（分，，n＝66）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05。

2.3 腺樣體指數(shù) 治療后3 個月，輕度組2 療效優(yōu)于輕度組1（P＜0.05），中度組2 療效優(yōu)于中度組1（P＜0.05），重度組2 療效優(yōu)于重度組1（P＜0.05），治療后12 個月亦然，見表3。

表3 各組腺樣體指數(shù)比較

2.4 OSA?18 量表評分 治療后3、12 個月，各組OSA?18量表評分降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05）；治療后3 個月，重度組OSA?18 量表評分改善情況優(yōu)于輕度組、中度組（P＜0.05），而治療后12 個月恰好相反（P＜0.05），即反彈較明顯，但觀察組程度小于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 各組OSA?18 量表評分比較（）

表4 各組OSA?18 量表評分比較（）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與同一對照組（輕度組1、中度組1、重度組1）治療后同一時間點比較，＃P＜0.05。

2.5 炎癥因子水平 治療后，2 組血清EOS、IgE、LTB4、LTC4 水平降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表5。

表5 2 組炎癥因子水平比較（，n＝66）

表5 2 組炎癥因子水平比較（，n＝66）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05。

2.6 不良反應(yīng)發(fā)生率 輕度組1 發(fā)生1 例神經(jīng)興奮性增高，輕度組2 發(fā)生1 例腹瀉，中度組1 發(fā)生1 例神經(jīng)興奮性增高，中度組2 發(fā)生1 例嘔吐，重度組1 發(fā)生腹瀉、神經(jīng)興奮性增高各1例，重度組2 發(fā)生嘔吐、神經(jīng)興奮性增高各1例，各組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表6。

表6 各組不良反應(yīng)發(fā)生率比較［例（%）］

2.7 復(fù)發(fā)率 治療后1 年采用鼻咽側(cè)位片、OSA?18 量表評分對各組進行隨訪，發(fā)現(xiàn)重度組長期療效不如輕度組、中度組（P＜0.05），復(fù)發(fā)率較高，反彈較明顯，但觀察組程度小于對照組（P＜0.05），見表7。

表7 各組復(fù)發(fā)率比較

3 討論

腺樣體肥大與變態(tài)反應(yīng)密切相關(guān)，EOS 是機體發(fā)生變態(tài)反應(yīng)性疾病的指標(biāo)之一，呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾病的發(fā)生導(dǎo)致呼吸道黏膜及鄰近淋巴組織出現(xiàn)其大量浸潤［8］，同時又可釋放大量促炎因子、上皮損害因子而引起長期慢性炎癥刺激［9］，是造成腺樣體增生肥大的重要原因［10］。LTB4、LTC4 是脂類代謝物質(zhì)，不僅作為趨化因子和效應(yīng)因子參與機體炎癥反應(yīng)，還能促進一系列炎癥因子的釋放，從而放大炎癥反應(yīng)［11］?？匪崮姿杀菄妱┠軠p輕鼻咽部充血水腫，降低局部炎癥反應(yīng)，縮小腺樣體組織［12］；孟魯司特鈉可抑制白三烯引發(fā)的炎癥反應(yīng)［13］，促進EOS 等炎癥細胞死亡，下調(diào)炎癥反應(yīng)，緩解鼻腔癥狀［14］。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組血清總IgE、LTB4、LTC4 水平及外周血EOS 水平降低，且比對照組更明顯，提示銀翹馬勃散合透膿散具有抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，減輕炎癥反應(yīng)的作用。

中醫(yī)并無“腺樣體肥大”術(shù)語［15］，但根據(jù)其形態(tài)及病機，可將其歸屬“乳蛾”“痰核”“鼾眠”“鼻鼽”等范疇［16］。小兒臟腑嬌嫩，肺常不足，衛(wèi)外不固，易感外邪［17］，外邪犯肺，肺失宣肅，通調(diào)水道功能失常，導(dǎo)致津液輸布失調(diào)，凝聚成痰。加之小兒脾常不足，飲食不知自節(jié)，調(diào)攝失常，極易損傷脾胃，“脾為生痰之源”，脾虛則水液運化功能失職，津液輸布不利［18］，聚而成痰，痰聚日久，阻滯脈絡(luò)，氣血運行不暢而成瘀。痰、瘀為腺樣體肥大病理產(chǎn)物，故治療兒童腺樣體肥大痰瘀互結(jié)型當(dāng)以補肺健脾、化痰散結(jié)之法。銀翹馬勃散出自《溫病條辨》［19］，可清熱解毒，利咽止痛；透膿散出自《外科正宗》，可益氣脫毒排膿，將久滯咽喉之痰瘀邪毒透達外出，方中銀花、連翹清熱解毒，消腫散結(jié)；馬勃清肺利咽；牛蒡子散結(jié)利咽；射干消痰利咽；桔梗宣肺利咽祛痰；玄參解毒散結(jié)；川芎理氣活血散瘀；當(dāng)歸補血活血；黃芪大補元氣，托毒排膿；皂角刺、草紅藤托毒排膿，解毒消腫；浙貝母化痰散結(jié)消癰；細辛、蒼耳子通利鼻竅，諸藥合用，共奏消腫散結(jié)利咽、化痰祛瘀功效。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后各組中醫(yī)證候評分、腺樣體指數(shù)、OSA?18 量表評分降低，以觀察組更明顯，提示銀翹馬勃散合透膿散可改善痰瘀互結(jié)型腺樣體肥大患者臨床癥狀，提升生活質(zhì)量；隨訪1 年后，重度組OSA?18 量表評分改善情況不如輕度、中度組，反彈較明顯，但觀察組程度小于對照組，提示重度患兒近期療效尚可，但遠期易復(fù)發(fā)，生活質(zhì)量下降，需考慮手術(shù)治療；觀察組遠期復(fù)發(fā)率低于對照組，故可作為保守治療的有效手段；各組不良反應(yīng)發(fā)生率均降低，提示銀翹馬勃散合透膿散安全可靠。

綜上所述，銀翹馬勃散合透膿散聯(lián)合孟魯司特鈉、糠酸莫米松可明顯改善痰瘀互結(jié)型腺樣體肥大患者臨床癥狀，減輕機體炎癥反應(yīng)，提升生活質(zhì)量，減少復(fù)發(fā)，而且不良反應(yīng)少，可用于本病保守治療。