處理時間對成熟恒牙和年輕恒牙應用通用型粘接劑時牙本質粘接效果的影響

孫艷燕，鄭 偉

（蘭州市第一人民醫(yī)院口腔科，甘肅 蘭州 730050）

經(jīng)過近半個世紀的牙科粘結材料發(fā)展，樹脂粘結修復技術不斷革新，但與釉質粘結相比，牙本質粘結耐久性仍存在不足[1]。牙本質粘結理論認為[2]，粘結修復體在牙本質基質上的固位力主要依賴于混合層及其樹脂突的共同作用，尤其是粘結界面混合層為粘結劑與牙本質基質牢固地結合在一起提供主要的固位力。第八代通用型粘結劑以其優(yōu)越的粘接性能及較少的術后敏感率廣泛應用于臨床。廠家推薦的處理牙本質的時間為20 s，但年輕恒牙與成熟恒牙相比，具有管間牙本質較多、牙本質礦化程度較低等特點，相同的處理時間下，二者粘結強度理論上存在一定差別。目前，臨床上對年輕恒牙牙本質與成熟恒牙牙本質的處理時間并沒有明確區(qū)分。本研究旨在評價通用型粘結劑Single Bond Universal（SBU）在修復年輕恒牙牙本質齲時不同處理時間下的修復效果，以期為臨床應用提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年4月-2021年4月在蘭州市第一人民醫(yī)院口腔科就診的牙體缺損達牙本質層患者120例為研究對象，其中年齡大于30歲患者納入成熟恒牙組（n=60），年齡11～13歲患者納入年輕恒牙組（n=60）。根據(jù)隨機數(shù)字表法將每組分為A、B、C三亞組，每亞組20例。成熟恒牙A組男9例，女11例；年齡31～52歲，平均年齡（45.23±0.51）歲。成熟恒牙B組男8例，女12例；年齡34～55歲，平均年齡（44.17±0.53）歲。成熟恒牙C組男11例，女9例；年齡32～57歲，平均年齡（45.78±0.37）歲。成熟恒牙三亞組性別及年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。年輕恒牙A組男10例，女10例；年齡11～13歲，平均年齡（11.97±0.32）歲。年輕恒牙B組男9例，女11例；年齡11～13歲，平均年齡（12.03±0.47）歲。年輕恒牙C組男8例，女12例；年齡11～13歲，平均年齡（12.17±0.11）歲。年輕恒牙三亞組性別及年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：牙體缺損已達牙本質層，平時無明顯不適，但對冷、熱、酸、甜及探診刺激有敏感癥狀，無穿髓及牙髓炎癥狀，牙體窩洞預備后無明顯延時痛；牙齦無明顯炎癥；無咬合干擾；牙髓電活力正常；年輕恒牙X光片顯示：根尖孔＞2 mm。排除標準：不能按時復診者；口腔衛(wèi)生習慣較差者。

1.3 方法 所有患者均使用高速渦輪手機去除腐質，暴露新鮮的牙體組織，沖洗、隔濕、吹干。A、B、C組分別用小毛刷蘸取SBU粘結劑（3M公司，美國）加壓涂布粘結面10、20、30 s后，氣槍輕吹5 s，使粘結面出現(xiàn)一層光亮的薄膜，無波動感，光固化燈（Martlite，Dentsply，美國）光照10 s后用Z350樹脂充填，光照30 s（光源盡量接近牙體表面），拋光，調合。所有患牙修復均由同一醫(yī)師完成。充填結束后對患者進行口腔衛(wèi)生宣教。

1.4 觀察指標 比較各組充填體脫落情況及敏感程度。①充填體脫落情況：充填治療后1年復查觀察兩組充填體的脫落情況，充填體沒有缺損，外形完整為成功，否則記為脫落；②敏感程度：借助VAS評分評估，相鄰牙齒用棉球遮擋，用牙椅三用氣槍從距牙體表面1 cm距離向牙面吹氣1 s，然后由患者對患牙疼痛程度打分，0分為無不適，10分為極度敏感，VAS評分越高表明患者牙齒越敏感。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理本研究數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組填充體脫落情況比較 年輕恒牙A組修復體脫落1例，B組4例，C組6例，年輕恒牙A組填充體脫落率低于B、C組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.004，P＜0.05），B組與C組脫落率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=13.460，P＞0.05）；成熟恒牙A組修復體脫落4例，B組修復體脫落0例，C組修復體脫落3例，成熟恒牙B組填充體脫落率低于A、C組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.499，P＜0.05），A組與C組脫落率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=9.561，P＞0.05）。

2.2 各組敏感程度比較 年輕恒牙A組敏感程度低于B、C組及成熟恒牙A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；成熟恒牙B組敏感程度低于年輕恒牙B、C組及成熟恒牙A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；年輕恒牙A組與成熟恒牙B組敏感程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 各組敏感程度比較（±s，分）

表1 各組敏感程度比較（±s，分）

注：與年輕恒牙B、C組比較，*P＜0.05；與成熟恒牙A、C組比較，△P＜0.05

組別年輕恒牙組成熟恒牙組n 60 60 A組（n=20）0.50±0.83*B組（n=20）2.15±2.16 tP 2.60±2.68 3.345 0.000 0.40±0.59△3.494 0.000 C組（n=20）2.65±2.81 1.40±2.21 1.505 0.053

3 討論

牙本質的粘結因為其組成和結構的復雜一直具有挑戰(zhàn)性。根據(jù)粘結混合層理論，粘結力的主要來源于樹脂-膠原形成的超微機械嵌合力，即管間牙本質牙本質脫礦后，粘結樹脂滲入膠原纖維網(wǎng)形成混合層并滲入牙本質小管形成的樹脂突。牙本質的組成和結構不同都會影響粘結的效果。年輕恒牙與成熟恒牙相比，具有萌出時間短、管間牙本質多、管周牙本質少、牙本質結構比較致密、牙本質小管粗大、礦化程度低等特點[3]。因此，在相同的處理時間下，二者的粘結強度存在差異。

SBU粘結劑是由美國3M公司于2015年研發(fā)的并投入臨床使用的，其獨特的化學組成核心是Vitrebond共聚物（甲基丙烯酸改性的聚烯酸共聚物）和MDP單體及硅烷偶聯(lián)劑的組合物。Vitrebond共聚物的作用是使粘結劑可與不同濕潤狀態(tài)下的牙本質粘結，極大程度的降低了技術敏感性；MDP單體與羥基磷灰石產(chǎn)生化學反應，生成的鈣鹽溶解度幾乎為零，這種牢固的化學結合大大地提高了粘結劑的穩(wěn)定性[4]。研究顯示[5]，SBU在全酸蝕和自酸蝕模式下的粘結強度沒有統(tǒng)計學差異，推薦自酸蝕操作。自酸蝕操作系統(tǒng)較傳統(tǒng)的全酸蝕系統(tǒng)而言，降低了因個人操作差異所造成粘結效果的不同，同時降低了操作的技術敏感性。自酸蝕操作不去除玷污層，牙本質脫礦后，玷污層及牙本質內的管塞具有一定的緩沖作用，使深層的牙本質脫礦較淺，從而更利于粘結樹脂的充分滲透，減少滲透中薄弱層的發(fā)生。在粘結過程中，牙本質脫礦與樹脂滲透同時進行，形成由脫礦的玷污層和滲透的粘結樹脂形成的混合帶，可減小或者避免粘結樹脂-脫礦牙本質和脫礦牙本質-深層牙本質間裂紋的出現(xiàn)[6]。同時，自酸蝕操作省略了單獨酸蝕的步驟，無需沖洗和吹干牙面，可以避免因吹干引起過度干燥而造成的牙本質膠原纖維網(wǎng)塌陷及濕粘結操作不當引起的過度濕潤，減輕對牙本質小管及牙髓的刺激和偶發(fā)接觸所導致的黏膜損傷，降低治療后的過敏反應[7]。自酸蝕操作不僅可以降低術后敏感，還能抑制粘結界面隨時間的降解[8]。故本研究采用自酸蝕粘結模式。

年輕恒牙的牙本質小管較成熟，恒牙粗大且礦化程度低，其牙本質表面粗糙多孔，晶體含量中以無定形磷酸鈣的比重較大。在相同的粘結劑處理時間下，年輕恒牙的管間與管周牙本質脫礦程度均大于成熟恒牙[9]。本研究結果顯示，A組填充體脫落率低于B、C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；年輕恒牙A組敏感程度低于B、C組及成熟恒牙A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明年輕恒牙組粘結劑處理10 s粘結強度高于粘結劑處理20 s及30 s，與孫源等[10]研究結果一致。推測在較短的處理時間下，年輕恒牙牙本質內形成較多的樹脂突，從而獲得更高的粘結強度。粘結劑處理20 s以上粘結強度下降，推測是牙本質過度脫礦，膠原纖維網(wǎng)塌陷，降低了通透性，使粘結劑滲透不夠充分，形成的樹脂突較少；同時因為管周牙本質的脫礦，牙本質小管直徑增大，形成的樹脂突短且粗[11]，導致粘結力的下降。牙本質的脫礦深度及混合層的厚度不會隨粘結劑處理時間的延長而增加，相反，粘結強度還有下降的趨勢[12]。究其原因，首先考慮是牙本質中的羥基磷灰石可以緩沖酸蝕劑的作用，其次隨著酸蝕時間的延長，牙本質脫礦深度增加，混合層底部更多未封閉的膠原纖維暴露，粘接面破壞方式由混合破壞變?yōu)楦嗾辰Y界面的破壞，口外測試試件上表現(xiàn)為粘結強度下降[13]。年輕恒牙中無定形磷酸鈣較成熟恒牙多，緩沖酸蝕劑的作用更加明顯。同時，年輕恒牙礦化程度較低，且牙本質表面粗糙多孔，更多微孔的存在增大了牙本質的接觸面積，增加了其脫礦程度。因此，相同的牙本質處理時間下，年輕恒牙牙本質脫礦程度大于成熟恒牙牙本質脫礦程度，導致其粘結強度降低。相反，在較短的牙本質處理時間下，粘結樹脂可以更多地滲入年輕恒牙牙本質形成更多更長的樹脂突，達到較大的粘結強度。本研究樣本較少，觀察時間較短，同時由于牙本質結構及口腔環(huán)境的復雜性，年輕恒牙牙本質粘結的最佳涂布時間還需要更大樣本量的基礎研究加以證實。

綜上所述，在應用通用型粘結劑修復年輕恒牙牙本質缺損的過程中，適當減少粘結劑的涂布時間可以獲得更好的修復效果；而修復成熟恒牙時處理時間采用廠商推薦時間20 s效果較好。