前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)治療復(fù)雜性葡萄膜炎的臨床療效

張濤 周強(qiáng) 劉旭輝 陳莉 馮婧 田穎 康皓 胡小鳳 陶勇

葡萄膜炎病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)各異，病程往往進(jìn)展迅速或遷延不愈，導(dǎo)致診斷和治療十分棘手[1]。復(fù)雜性葡萄膜炎多累及全眼球，炎癥本身和長(zhǎng)期局部或全身使用激素，可導(dǎo)致眼前段并發(fā)癥，如并發(fā)性白內(nèi)障、虹膜后粘連、繼發(fā)性青光眼等；炎癥直接侵襲或繼發(fā)累及眼后段，可導(dǎo)致玻璃體混濁、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、黃斑囊樣水腫等[2]。根據(jù)病因可將葡萄膜炎分為感染性、非感染性和偽裝綜合征三大類。目前的治療方案主要包括抗感染、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑、偽裝綜合征的抗腫瘤治療等[3-4]。隨著微創(chuàng)手術(shù)設(shè)備和技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)治療也逐漸應(yīng)用到葡萄膜炎診治中。而由于復(fù)雜性葡萄膜炎患者多同時(shí)伴有不同程度前后節(jié)的病變，因此前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)也逐漸開始應(yīng)用。本研究擬對(duì)近年來(lái)在我院進(jìn)行前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)治療的復(fù)雜性葡萄膜炎病例進(jìn)行回顧性分析，以期探討前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)治療復(fù)雜性葡萄膜炎的安全性和有效性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重玻璃體混濁或積血影響眼底觀察，或牽拉性視網(wǎng)膜脫離、增殖性視網(wǎng)膜病變威脅視力，同時(shí)合并晶狀體混濁影響視力或干擾眼后段的觀察；②符合標(biāo)準(zhǔn)①的單純藥物無(wú)法控制的感染性葡萄膜炎；③符合標(biāo)準(zhǔn)①的非感染性葡萄膜炎，術(shù)前必須控制平穩(wěn)至少3個(gè)月，必要時(shí)術(shù)前抗炎沖擊治療（100 mg甲基強(qiáng)的松龍靜脈注射）3 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身?xiàng)l件不耐受手術(shù)者；②臨床資料不全者。

選擇2018年5月至2021年1月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院眼科行前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)的復(fù)雜性葡萄膜炎患者33例（33眼）。術(shù)前診斷根據(jù)葡萄膜炎分類標(biāo)準(zhǔn)，臨床證據(jù)不足者，必要時(shí)行房水檢測(cè)明確病因。本研究已通過(guò)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院倫理審批（批號(hào)：2018-科-125）。所有患者術(shù)前均告之手術(shù)利弊，并簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前處理及評(píng)價(jià)

所有患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行眼部檢查，包括視力、眼壓、前后節(jié)照相、眼部超聲等。所有患眼經(jīng)復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳后，用激光蛋白細(xì)胞檢測(cè)儀（FM-600，日本Kowa公司）測(cè)量前房水中房水閃輝指數(shù)。所有患者均行常規(guī)術(shù)前全身檢查，排查乙型肝炎或丙型肝炎、梅毒、艾滋病等感染；行X線胸片，排除活動(dòng)性結(jié)核。

1.3 手術(shù)及治療方法

前后聯(lián)合手術(shù)由同一名資深眼底病專家施行。術(shù)前復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，然后采用2%鹽酸利多卡因和0.75%鹽酸布比卡因等量混合5 ml進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)球后阻滯麻醉，兒童和無(wú)法配合者視情況行全身麻醉。先進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，再進(jìn)行玻璃體切割術(shù)。具體步驟如下：顳上行透明角膜切口，前房植入黏彈劑；當(dāng)瞳孔擴(kuò)張不足時(shí)，劈核鉤機(jī)械牽拉或使用虹膜拉鉤擴(kuò)張瞳孔；連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，超聲乳化吸出晶狀體核，注吸模式清除殘余皮質(zhì)；黏彈劑擴(kuò)張囊袋，切口自閉，切口若水密欠佳，10-0尼龍線縫合角膜切口；黏彈劑滯留前房有利于隨后的玻璃體切割手術(shù)中穩(wěn)定后囊袋。常規(guī)經(jīng)結(jié)膜建立23 G三通道，常規(guī)清除中周玻璃體；助手輔助頂壓下清除基底部玻璃體，剝除增殖膜；對(duì)于有牽拉性視網(wǎng)膜脫離患者，常規(guī)處理視網(wǎng)膜牽拉，激光封閉裂孔，必要時(shí)硅油填充；眼后段處理完畢，若具備人工晶狀體（IOL）植入條件（囊袋完整或足以支撐IOL且黃斑無(wú)明顯損害，且眼內(nèi)無(wú)潛在感染性病灶）的患眼，行一期眼內(nèi)植入疏水型丙烯酸IOL。

所有病例術(shù)后均積極抗炎抗感染治療。非感染性葡萄膜炎患者術(shù)后常規(guī)結(jié)膜下注射曲安奈德4 mg，部分患者術(shù)后100 mg甲基強(qiáng)的松龍靜脈注射3 d后改口服強(qiáng)的松（1 mg/kg），緩慢減量。感染性葡萄膜炎患者術(shù)后依據(jù)病原學(xué)診斷和藥敏結(jié)果進(jìn)行全身抗感染治療，并依據(jù)感染控制情況進(jìn)行玻璃體腔注射敏感藥物。所有病例術(shù)后均積極散瞳處理，早期復(fù)方托吡卡胺滴眼液滴用頻率為每5分鐘1次，3次1組，每日2組，至少維持3 d；若前房反應(yīng)減輕，無(wú)明顯炎性滲出，可逐漸減量，但后期至少維持每日滴1次。

1.4 術(shù)后評(píng)價(jià)

對(duì)所有患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間點(diǎn)為術(shù)后1 d、1 周、1 個(gè)月，之后依據(jù)病情穩(wěn)定情況相應(yīng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。隨訪內(nèi)容為常規(guī)眼部檢查，如最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、前后節(jié)照相、激光蛋白細(xì)胞檢測(cè)儀測(cè)量前房水中房水閃輝指數(shù)等。眼內(nèi)IOL植入患者同時(shí)進(jìn)行IOL中心性評(píng)價(jià)。IOL偏中心定義為散瞳后經(jīng)裂隙燈顯微鏡檢查，晶狀體邊緣在瞳孔直徑≤5 mm時(shí)可見[5]，若未見晶狀體邊緣，則判斷為IOL基本正位。為明確聯(lián)合手術(shù)的最終效果，本研究統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)以患者最后1次隨訪時(shí)的數(shù)據(jù)為最終的術(shù)后評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)。隨訪日期截至2021年6月30日。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

回顧性臨床研究。采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。使用單個(gè)樣本的Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)進(jìn)行連續(xù)性變量的正態(tài)性檢驗(yàn)，采用表示正態(tài)分布的計(jì)量資料；采用M（Q1，Q3）表示非正態(tài)分布的計(jì)量資料。采用百分比表示計(jì)數(shù)資料。眼壓、視力和房水閃輝指數(shù)屬于非正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用Wilcoxon符號(hào)秩合檢驗(yàn)比較患者術(shù)前與術(shù)后的數(shù)值變化。采用卡方檢驗(yàn)比較組間植入IOL及硅油填充比例的差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入因復(fù)雜性葡萄膜炎行前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)的患者33例（33眼）。男15例，女18例。年齡4～79（43.2±21.7）歲，術(shù)后隨訪時(shí)間5～48（27.4±13.3）個(gè)月。非感染性葡萄膜炎患者17例（17眼）；感染性葡萄膜炎患者16例（16眼），其中6例（6眼）為確診感染性（細(xì)菌、真菌）眼內(nèi)炎，術(shù)前行單次或多次玻璃體腔注射抗感染藥物。12例（12眼）在前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)之前有手術(shù)治療史，除6 眼感染性眼內(nèi)炎外，2眼為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎性葡萄膜炎，視網(wǎng)膜脫離硅油填充術(shù)后；1 眼為特發(fā)性葡萄膜炎繼發(fā)青光眼，小梁切除術(shù)后；2 眼為眼弓蛔蟲病，初次玻璃體切割后出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離合并白內(nèi)障；1眼為眼內(nèi)淋巴瘤，多次行玻璃體甲氨蝶呤注射。所有患者基本情況見表1。

表1.33例復(fù)雜性葡萄膜炎患者的基本情況Table 1.General information of 33 patients with complex uveitis

2.2 治療效果

全部患者的術(shù)前LogMAR BCVA為2.40（1.50，2.70），術(shù)后為1.70（0.55，2.70），手術(shù)后BCVA明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.61，P=0.009）。術(shù)后，感染組LogMAR BCVA為2.25（2.10，2.93），非感染組為0.92（0.40，1.70），且明顯低于感染組（Z=-2.97，P=0.003）。術(shù)前眼壓為15.0（10.0，18.5）mmHg，術(shù)后眼壓為14.0（12.0，16.0）mmHg，手術(shù)前后眼壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.02，P=0.983）。術(shù)前房水閃輝指數(shù)中位數(shù)為12.4（7.5，73.2）光子計(jì)數(shù)/毫秒（pc/ms），術(shù)后房水閃輝指數(shù)中位數(shù)為5.0（3.3，7.3）pc/ms，術(shù)后患者房水閃輝指數(shù)明顯下降（Z=-2.99，P=0.003）。20眼IOL植入眼中，非感染組14眼，感染組6眼，2組IOL植入比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.94，P=0.008）。12例硅油填充眼中，非感染組6例，感染組6例，2組硅油填充比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.25，P=0.619）。

2.3 視力相關(guān)并發(fā)癥

截至隨訪終點(diǎn)，11眼視力與術(shù)前相比未恢復(fù)，4眼術(shù)后視力無(wú)變化，7眼術(shù)后視力下降。11眼中，9眼致病原因?yàn)楦腥拘裕ú《拘?眼，弓形蟲性2眼，細(xì)菌性2眼）。術(shù)后失明眼中，2眼（巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎）因復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離失明；1眼（單純皰疹性葡萄膜炎）因術(shù)前存在的繼發(fā)性青光眼于術(shù)后1周補(bǔ)充行睫狀體光凝控制眼壓，3個(gè)月后因眼壓失控于外院行眼球摘除；1眼（內(nèi)源性克雷伯氏桿菌性眼內(nèi)炎）術(shù)前和術(shù)后視力均為無(wú)光感。見表2。

2.4 眼前節(jié)相關(guān)并發(fā)癥

截至隨訪終點(diǎn)，10眼一期前后聯(lián)合手術(shù)時(shí)未植入IOL。IOL植入的20眼中，其中17眼存在不同程度點(diǎn)狀虹膜后粘連，但粘連范圍均小于四分之一象限。9 眼因晶狀體后囊膜混濁行Nd:YAG激光后囊切開術(shù)。所有IOL植入眼均未出現(xiàn)IOL排斥反應(yīng)或IOL偏位。除1眼因繼發(fā)性青光眼眼壓失控外，2眼（特發(fā)性葡萄膜炎1 眼，眼弓蛔蟲病1 眼）因繼發(fā)性青光眼需局部應(yīng)用降眼壓藥物控制眼壓至正常。

2.5 眼后節(jié)相關(guān)并發(fā)癥

截至隨訪終點(diǎn)，2 眼在術(shù)后出現(xiàn)黃斑前膜，其中1 眼為真菌性眼內(nèi)炎患者新發(fā)黃斑前膜，1 眼為眼弓蛔蟲病黃斑前膜復(fù)發(fā)。2眼特發(fā)性葡萄膜炎在術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)黃斑水腫。感染組中9眼在進(jìn)行前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)后，仍進(jìn)行了再次或多次手術(shù)治療（玻璃體腔注藥）以控制感染。術(shù)中硅油填充的12眼中，4 眼在術(shù)后3～6 個(gè)月內(nèi)行硅油取出，視網(wǎng)膜復(fù)位良好；6眼因視網(wǎng)膜復(fù)位不明確（3眼為硅油取出后視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)術(shù)后，3 眼為感染性視網(wǎng)膜壞死）硅油留存；2眼因術(shù)后持續(xù)低眼壓硅油留存。

2.6 后續(xù)治療

截至隨訪終點(diǎn)，共4例患者仍需局部或全身用藥以控制炎癥：其中2例幼年關(guān)節(jié)炎相關(guān)葡萄膜炎患者口服甲氨蝶呤維持治療；1例特發(fā)性葡萄膜炎患者應(yīng)用阿達(dá)木單抗維持治療；1例特發(fā)性葡萄膜炎患者間斷結(jié)膜下注射曲安奈德維持治療。

3 討論

葡萄膜炎患者眼后節(jié)病變常與白內(nèi)障共存，并且影響患者單純白內(nèi)障術(shù)后視力的提高。白內(nèi)障的存在也影響后節(jié)炎癥狀態(tài)的評(píng)價(jià)，從而增加單純玻璃體切割手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合手術(shù)的開展，只需要一次手術(shù)，就可以同時(shí)解決前后節(jié)的問(wèn)題，降低醫(yī)療成本，減少患者痛苦，加速視力恢復(fù)。因此，前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)可能是同時(shí)治療白內(nèi)障和眼后段炎癥的優(yōu)選。

Diamond和Kaplan[6-7]首先報(bào)道了經(jīng)睫狀體平坦部聯(lián)合晶狀體切除和玻璃體切割成功治療了葡萄膜炎患者。Hurley和Barry[8]報(bào)道了2例經(jīng)玻璃體切割聯(lián)合超聲乳化IOL植入術(shù)治療葡萄膜炎的患者，手術(shù)無(wú)明顯并發(fā)癥，術(shù)后視力明顯提高。除個(gè)案報(bào)道外，Androudi等[5]首次系統(tǒng)性分析了34例（36眼）慢性葡萄膜炎患者行前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)的效果，結(jié)果顯示，26眼（72.2%）的視力得到改善，5眼（13.9%）的視力維持不變，5眼（13.9%）因術(shù)后并發(fā)癥造成視力下降。本研究結(jié)果在術(shù)后視力恢復(fù)方面，與Androudi等[5]的研究相似，手術(shù)后患者BCVA較術(shù)前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.61，P=0.009）。因此，合并白內(nèi)障和眼后段聯(lián)合受累的葡萄膜炎患者，可以通過(guò)前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)獲得視力的提高。本研究結(jié)果還顯示，非感染組術(shù)后視力明顯高于感染組（Z=-2.97，P=0.003）。在術(shù)后視力無(wú)改善的11例患者中，有9例患者合并感染，感染組術(shù)后視力未恢復(fù)的比例高于非感染組。這可能與感染性因素對(duì)眼組織破壞力大、視網(wǎng)膜損傷嚴(yán)重、需要進(jìn)行多次手術(shù)、IOL植入相對(duì)較少、硅油依賴等因素有關(guān)[9-10]。

表2.術(shù)后視力無(wú)改善的復(fù)雜性葡萄膜炎患者情況Table 2.Patients with no improvement in visual acuity after surgery

微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)近年來(lái)在葡萄膜炎診治中的安全性已得到證實(shí)[11]。對(duì)于感染性葡萄膜炎，玻璃體切割手術(shù)可以早期做出病因?qū)W診斷，最大限度清除眼內(nèi)感染病灶[12]。對(duì)于某些難治性非感染性葡萄膜炎，手術(shù)可以清除混濁的玻璃體，清除致炎因子，解除玻璃體視網(wǎng)膜牽引，提高眼內(nèi)藥物的彌散，改善黃斑囊樣水腫，減少全身抗炎用藥[13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后末次隨訪的房水閃輝指數(shù)較術(shù)前明顯降低（Z=-2.99，P=0.003），提示手術(shù)本身有利于炎癥的控制。本研究結(jié)果顯示，硅油充填在感染組和非感染組的應(yīng)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明對(duì)于難治性葡萄膜炎，無(wú)論感染性或非感染性，在藥物控制不佳的情況下，都可能對(duì)眼后段，尤其是視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜造成嚴(yán)重的破壞。這也從側(cè)面說(shuō)明，玻璃體切割手術(shù)在難治性葡萄膜炎治療中的必要性。

早期白內(nèi)障超聲乳化摘除、IOL植入聯(lián)合玻璃體切割治療葡萄膜炎的研究顯示，盡管術(shù)眼視力有改善，但由于炎癥沉淀物聚集在IOL的前表面，可能導(dǎo)致術(shù)后持續(xù)的炎癥[14]。除此之外，手術(shù)治療葡萄膜炎合并白內(nèi)障常見的并發(fā)癥有晶狀體后囊膜混濁形成、IOL不耐受、瞳孔后粘連等[15]。Androudi等[5]對(duì)24 眼實(shí)施IOL植入術(shù)，術(shù)后隨訪2年發(fā)現(xiàn)，19 眼（52.7%）發(fā)生晶狀體后囊膜混濁，2眼因IOL排斥而取出，2眼發(fā)生IOL偏位[5]?？梢灶A(yù)見，由于炎癥因素的持續(xù)存在，除非術(shù)中預(yù)防性后囊切開，否則后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)病率將會(huì)隨著時(shí)間延長(zhǎng)而增加[5]。IOL在葡萄膜炎患者中的研究表明，疏水型丙烯酸IOL具有良好的囊膜生物相容性，葡萄膜炎復(fù)發(fā)率較低[16]。本研究病例均植入疏水型丙烯酸IOL，并未出現(xiàn)IOL排斥反應(yīng)和IOL偏位，也進(jìn)一步說(shuō)明疏水型丙烯酸IOL對(duì)于葡萄膜炎具有良好的耐受性。對(duì)于有手術(shù)指征的復(fù)雜性葡萄膜炎而言，重點(diǎn)是處理眼內(nèi)炎癥及其并發(fā)癥，玻璃體切割手術(shù)是主要的手術(shù)方式，而混濁晶狀體的處理絕大多數(shù)情況是為了保證眼后節(jié)手術(shù)操作視野清晰而進(jìn)行。因此對(duì)于進(jìn)行玻璃體切割手術(shù)的復(fù)雜性葡萄膜炎而言，并非需要常規(guī)對(duì)晶狀體進(jìn)行處理，而應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況慎重選擇[13]。炎癥的刺激在術(shù)后很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)仍然會(huì)存在，從而導(dǎo)致虹膜表面的滲出繼而粘連。若處理不當(dāng)，輕者導(dǎo)致瞳孔散大困難影響眼底觀察，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致瞳孔閉鎖，IOL移位，甚至誘發(fā)急性閉角型青光眼[15]。因此術(shù)后在積極抗炎的同時(shí)，散瞳治療尤其重要。本研究中，IOL植入眼中85%存在不同程度點(diǎn)狀虹膜后粘連，但粘連范圍均小于四分之一象限，因此并沒(méi)有造成繼發(fā)性閉角型青光眼、IOL移位等并發(fā)癥，這與我們?cè)谛g(shù)后控制炎癥的同時(shí)，重視積極散瞳治療有關(guān)。

本研究也存在不足之處，為回顧性分析，且前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)樣本量較少，對(duì)病種的選擇無(wú)法細(xì)化，缺少對(duì)照組。尚不能對(duì)各個(gè)亞組的手術(shù)療效加以比較分析。對(duì)于葡萄膜炎，玻璃體切割是其有效的輔助診治手段，而白內(nèi)障超聲乳化摘除、IOL植入則是并發(fā)性白內(nèi)障的唯一治療手段。不可否認(rèn)，手術(shù)過(guò)程本身可以誘發(fā)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)[17]，眼內(nèi)手術(shù)可以通過(guò)激活潛在的炎癥過(guò)程導(dǎo)致炎癥加重。盡管本研究的結(jié)果顯示，隨訪終點(diǎn)的炎癥反應(yīng)明顯低于術(shù)前，說(shuō)明手術(shù)可以減輕炎癥反應(yīng)，但仍有3眼因術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致失明，另有1眼手術(shù)前后均為無(wú)光感。截至隨訪末期，術(shù)后4眼存在不同程度的黃斑水腫或前膜，另外有4例患者需要局部或全身用藥以控制炎癥，這說(shuō)明手術(shù)本身并不能完全解決炎癥本身，術(shù)后對(duì)于葡萄膜炎的控制仍至關(guān)重要。另外，對(duì)于葡萄膜炎合并視網(wǎng)膜脫離的患者，炎癥本身對(duì)視網(wǎng)膜的損傷加重了視網(wǎng)膜脫離的復(fù)雜程度，往往導(dǎo)致視網(wǎng)膜復(fù)位困難，術(shù)后硅油依賴的程度較高。本研究病例也顯示67%的硅油填充眼為硅油依賴。因此，必須在術(shù)前充分考慮手術(shù)本身所導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。保證手術(shù)成功最重要的因素是手術(shù)前后要通過(guò)局部和全身激素或免疫抑制劑控制眼內(nèi)炎癥。聯(lián)合手術(shù)并不能治愈葡萄膜炎，對(duì)因治療及抗炎治療仍然是葡萄膜炎治療的主要方案[18]。

綜上所述，在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證前提下，前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)可以用于合并白內(nèi)障和眼后段聯(lián)合受累的復(fù)雜葡萄膜炎患者的治療，短期內(nèi)可以控制或減輕炎癥，提高視力。但對(duì)于長(zhǎng)期效果，仍需大樣本前瞻性對(duì)照研究加以明確。

利益沖突申明本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明張濤：參與選題、設(shè)計(jì)；收集數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)分析；撰寫論文。周強(qiáng)：課題設(shè)計(jì)，收集數(shù)據(jù)，資料分析及解釋，撰寫論文，根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。劉旭輝、陳莉、馮婧、田穎、康皓、胡小鳳：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋。陶勇：主要術(shù)者，參與收集數(shù)據(jù)，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論