左汪洋,宮愛杰,王蓓蕾,米建強(qiáng)
(1.河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,2.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科,河南洛陽(yáng) 471003)
多原發(fā)癌是臨床中少見的腫瘤,指同一個(gè)體內(nèi)同時(shí)或先后出現(xiàn)的兩種原發(fā)性惡性腫瘤,常見于消化系統(tǒng),而內(nèi)分泌系統(tǒng)合并呼吸系統(tǒng)的多原發(fā)癌較為少見,特別是出現(xiàn)在同一部位時(shí)較易引起誤診,在本院近期就診1例甲狀腺濾泡癌合并肺原位腺癌,現(xiàn)就該病例展開報(bào)道,并討論其預(yù)后及診斷要點(diǎn)。
患者女,67歲,2012年3月因發(fā)現(xiàn)右上縱隔占位1周入住我院腫瘤外科,2年前無明顯誘因出現(xiàn)呼吸不暢,間斷發(fā)作,可自行緩解,無規(guī)律,既往甲亢病史10余年,口服藥物已治愈。完善相關(guān)檢查后行胸內(nèi)甲狀腺切除+右葉甲狀腺部分切除,術(shù)后病理診斷:甲狀腺濾泡癌。2021年10月患者在體檢時(shí)胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)左肺結(jié)節(jié)兩處,其一位于左肺上葉,為磨玻璃結(jié)節(jié)影,其二為左肺下葉小結(jié)節(jié), 為求進(jìn)一步診治入住我院胸外科,完善相關(guān)檢查后行左肺上葉前段切除術(shù)+下葉楔形切除術(shù)+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù),術(shù)后病理示:①(左肺下葉)轉(zhuǎn)移性甲狀腺濾泡癌,免疫組化結(jié)果:Tg(+)、TTF-1(-)、PAX-8(-)、CgA(-)、NapsinA(-)、CT(-)、Villin(-)、CDX-2(-)、CK7(+)、Ki67約10%(+)、CK20(-)、Syn(-)、CD56(-)、CK19(-)、Galectin-3(-),見圖1A、1B。②(左肺上葉)肺原位腺癌伴微浸潤(rùn),腫物最大徑0.8 cm,另送(5組、6組、7組、10組、11組)淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移(0/2、0/2、0/6、0/3、0/1),免疫組化結(jié)果:Tg(-)、CK7(+)、TTF-1(+)、NapsinA(+)、MOC31(+)、CEA(灶+)、Ki67約20%(+),見圖1C~F。③(左肺下葉)轉(zhuǎn)移性甲狀腺濾泡癌,免疫組化結(jié)果:Tg(+),TTF-1(+)、PAX-8(+)、CgA(-),NapsinA(-)、CT(-)、Villin(-)、CDX-2(-),CK7(+),Ki67約10%(+),CK20(-)、Syn(-)、CD56(+),CK19(-)、Galectin-3(-)。
A.甲狀腺濾泡癌肺轉(zhuǎn)移(HE×200);B.Tg陽(yáng)性(SP×200);C.肺原位腺癌(HE×200);D.微浸潤(rùn)灶(HE×200);E.NapsinA陽(yáng)性(SP×200);F.TTF-1陽(yáng)性(SP×200)
影像學(xué)檢查:2012年3月CT平掃示右側(cè)中上縱隔可見一大小4.5 cm×6.5 cm×9 cm稍低密度腫塊,內(nèi)見鈣化灶及低密度壞死,腫塊伸入后縱隔,下緣約平支氣管分叉,上緣與甲狀腺右葉關(guān)系密切,氣管及上腔靜脈明顯受壓移位、變窄。2021年10月我院CT平掃示兩肺紋理增多,左肺下葉見結(jié)節(jié)影,直徑約6 mm;雙肺另見多發(fā)斑片狀、條片狀高密度影,邊界欠清,右肺上葉、中葉部分支氣管稍擴(kuò)張??v隔內(nèi)見稍大淋巴結(jié)影;右側(cè)第3、4肋骨局部相連。甲狀腺左側(cè)葉密度不均,見多發(fā)斑片狀低密度影及斑點(diǎn)狀鈣化影。治療情況:2012年4月13日,在我院腫瘤外科行胸內(nèi)甲狀腺切除+右葉甲狀腺部分切除,術(shù)中見腫瘤位于縱隔內(nèi),質(zhì)地不均勻,約10 cm×8 cm×4 cm,包膜完整,腫瘤頂端與右甲狀腺下極關(guān)系緊密。2021年10月14日,我院胸外科行左肺上葉前段切除術(shù)+下葉楔形切除術(shù)+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù),術(shù)中見左肺下葉一直徑約0.6 cm腫物,質(zhì)硬與周圍肺組織界限清,肺門及縱隔見多個(gè)腫大淋巴結(jié),大小為0.5~1.5 cm,質(zhì)硬,肺裂發(fā)育不全。左肺上葉術(shù)中未見明顯結(jié)節(jié),但在術(shù)后病理取材時(shí)發(fā)現(xiàn)直徑為0.8 cm的灰白區(qū)。
甲狀腺濾泡癌多數(shù)患者年齡在40歲以上,女性多于男性,惡性程度高于乳頭狀癌,大體表現(xiàn)為圓形或橢圓形有包膜的腫塊,切面實(shí)性質(zhì)軟,鏡下主要表現(xiàn)為分化良好的濾泡實(shí)性或梁狀結(jié)構(gòu),診斷依靠包膜、血管和鄰近部位的組織侵犯的生物學(xué)行為,免疫組化Tg、TTF-1、CK19陽(yáng)性。甲狀腺濾泡癌主要與濾泡性腺瘤和乳頭狀癌的濾泡亞型鑒別,濾泡性腺瘤和濾泡癌的鑒別點(diǎn)在于充分取材的情況下,發(fā)現(xiàn)存在包膜、血管侵犯;與乳頭狀癌的鑒別在于濾泡癌有包膜,無真性乳頭狀結(jié)構(gòu),無毛玻璃樣核及核溝。肺原位腺癌在影像學(xué)中表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)影,鏡下表現(xiàn)Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng),無間質(zhì)、血管和胸膜的侵犯。腫瘤內(nèi)外都不存在腫瘤細(xì)胞聚集,無浸潤(rùn)生長(zhǎng)方式(乳頭、微乳頭、腺泡等結(jié)構(gòu)),微浸潤(rùn)指出現(xiàn)了浸潤(rùn)結(jié)構(gòu)但范圍≤0.5 cm,無壞死和氣道播散。免疫組化表達(dá)CK7、TTF-1、NapsinA、CEA等。多原發(fā)癌根據(jù)時(shí)間間隔又分為同時(shí)性和異時(shí)性,多原發(fā)癌發(fā)生率較低,為2.4%~17%,發(fā)生機(jī)制尚未明確,受多個(gè)因素影響,如遺傳易感性、環(huán)境和生活暴露因素、激素水平、免疫缺陷等[1]。本例患者出現(xiàn)了多發(fā)的惡性腫瘤,同時(shí)發(fā)生甲狀腺濾泡癌轉(zhuǎn)移和肺原位腺癌伴微浸潤(rùn),甲狀腺濾泡癌預(yù)后主要取決于有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、是否遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等,微小浸潤(rùn)型濾泡癌預(yù)后較好,而廣泛浸潤(rùn)型濾泡癌則復(fù)發(fā)率和死亡率均升高[2]。預(yù)后也受多種因素影響,高的腫瘤分期、高齡、切除不徹底、短的手術(shù)間隔時(shí)間等均是不良預(yù)后的影響因素[3~4],在臨床工作中,遇到肺的占位性病變,應(yīng)注意鑒別同時(shí)性癌和肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移癌[5],不應(yīng)滿足首要診斷,應(yīng)詳細(xì)詢問病史,結(jié)合影像學(xué)及病理學(xué)檢查,根據(jù)癥狀及體征避免誤診和漏診。