預(yù)先靜脈注射艾司氯胺酮對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后疼痛效果及并發(fā)癥的影響

謝本發(fā)， 何 睿， 許 偉， 朱 輝， 牛居輝， 成戌春， 代開麗

(安徽省蕪湖市第一人民醫(yī)院麻醉科， 安徽 蕪湖 241000)

膽囊良性疾病屬于普外科的常見病，如膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎、膽囊息肉等，治療手段主要以手術(shù)為主，其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)具有操作簡單、創(chuàng)傷小、成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已成為首選的手術(shù)方式[1]。有研究顯示，預(yù)先鎮(zhèn)痛對減輕手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)和預(yù)防誘發(fā)痛覺過敏有積極影響[2]。艾司氯胺酮是一種新型麻醉藥物，主要作用于N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid receptoray，NMDA)受體產(chǎn)生麻醉和鎮(zhèn)痛作用，具有鎮(zhèn)痛作用顯著、體內(nèi)清除率高、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，臨床中鮮少有用于LC患者的研究[3]。本研究旨在觀察預(yù)先靜脈注射艾司氯胺酮對LC患者術(shù)后疼痛效果及并發(fā)癥的影響，為臨床麻醉藥物的合理使用和選擇提供參考。具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2021年1月至2022年1月我院收治的113例擇期行LC患者為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因膽囊良性病變需行LC治療；②麻醉(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；③年齡18～70歲；④自愿并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中轉(zhuǎn)開腹及改氣管插管者；②有慢性疼痛史或術(shù)前1個(gè)月內(nèi)有使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥史者；③重要臟器功能不全者；④伴有凝血功能障礙、免疫性疾病、內(nèi)分泌疾病、急慢性感染病及伴有惡性腫瘤者；⑤有麻醉性鎮(zhèn)痛藥物成癮史、耐藥史、吸毒史及對本研究所涉及藥物過敏者；⑥語言溝通障礙和精神障礙者。按照入院順序編號后采用單雙號法分為艾司氯胺酮組(單號，n=57)和常規(guī)麻醉組(雙號，n=56)，對比兩組基線資料，發(fā)現(xiàn)年齡、手術(shù)時(shí)間基線不可比，采用傾向性匹配評分法(卡鉗值設(shè)置為0.2)排除混雜因素，最后獲51對基線資料可比患者，兩組患者匹配前、后的一般資料比較見表1，匹配后差異比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法:兩組患者均行LC手術(shù)治療，術(shù)前均常規(guī)禁食水，入室后連接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心率血壓(BP)、心率(HR)、心電圖、血氧飽和度(SpO2)等，并開放外周靜脈通路，艾司氯胺酮組在麻醉誘導(dǎo)前5min靜脈注射0.25mg/kg艾司氯胺酮(國藥準(zhǔn)字H20193336，江蘇恒瑞醫(yī)藥)，常規(guī)麻醉組靜脈注射等容量生理鹽水。之后兩組均靜脈注射0.5ug/kg舒芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20050850，宜昌人福藥業(yè))、0.2mg/kg依托咪酯(國藥準(zhǔn)字H20020511，江蘇恩華藥業(yè))、0.15mg/kg順阿曲庫銨(國藥準(zhǔn)字H20183042，江蘇恒瑞醫(yī)藥)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，2min后置入喉罩行機(jī)械通氣(通氣頻率：10～12次/min、潮氣量6～8mL/kg)。靜脈持續(xù)泵注瑞芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20030198，宜昌人福藥業(yè))和丙泊酚(國藥準(zhǔn)字J20171056，北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥)維持麻醉，術(shù)中順阿曲庫銨按需間斷靜脈注射，瑞芬大尼、丙泊酚于手術(shù)結(jié)束時(shí)停止泵注。術(shù)中當(dāng)患者心率過緩(心率<50次/min)時(shí)靜脈注射0.3～0.5mg阿托品(國藥準(zhǔn)字H34021900，安徽長江藥業(yè))，血壓過低(平均動脈壓<60mmHg)時(shí)靜脈注射20～100μg去氧腎上腺素(國藥準(zhǔn)字H31021175，上海禾豐制藥)。

1.3觀察指標(biāo)：①麻醉相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、拔除喉罩時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間。②生命體征指標(biāo)：記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)后(T0)、氣腹時(shí)(T1)、氣腹后5min(T2)、放氣后5min(T3)、術(shù)畢(T4)的平均動脈壓(MAP)、HR水平。③術(shù)后疼痛：采用視覺模擬評分法(VAS)評估兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評分，評分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表明疼感越強(qiáng)[4]。④免疫功能指標(biāo)：分別在預(yù)先鎮(zhèn)痛處理前、術(shù)畢清醒拔管后取兩組患者肘靜脈血2mL，離心取血清，使用流式細(xì)胞儀(FC500型)檢測CD3+(%)、CD4+(%)、CD8+(%)水平，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。⑤并發(fā)癥：記錄兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較：艾司氯胺酮組術(shù)中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量均明顯低于常規(guī)麻醉組(P<0.05)，拔除喉罩時(shí)間和術(shù)后蘇醒時(shí)間均明顯短于常規(guī)麻醉組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組生命體征指標(biāo)變化比較

2.2兩組生命體征指標(biāo)變化比較：艾司氯胺酮組T1、T3、T4時(shí)刻MAP均顯著低于T0時(shí)刻(P<0.05)，且T1、T3、T4時(shí)刻MAP明顯高于同期常規(guī)麻醉組(P<0.05)；艾司氯胺酮組T1、T3時(shí)刻HR及常規(guī)麻醉組T1、T2、T3、T4時(shí)刻HR與T0時(shí)刻HR均有顯著性差異(P<0.05)，但組間HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.3兩組術(shù)后疼痛評分比較：術(shù)后2h、術(shù)后6h、術(shù)后12h和術(shù)后24h，兩組術(shù)后疼痛評分均呈先升高后降低趨勢(P<0.05)，且艾司氯胺酮組各時(shí)間點(diǎn)疼痛評分均顯著低于常規(guī)麻醉組(P<0.05)。見表4。

2.4兩組免疫功能指標(biāo)比較：術(shù)畢清醒拔管后，兩組免疫功能指標(biāo)水平均有所下降，其中CD3+(%)、CD4+(%)及CD4+/CD8+水平均顯著降低(P<0.05)，但艾司氯胺酮組CD3+(%)、CD4+(%)、CD8+(%)及CD4+/CD8+下降幅度明顯低于常規(guī)麻醉組(P<0.05)。見表5。

2.5兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：艾司氯胺酮組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率(11.76%)明顯低于常規(guī)麻醉組(27.45%)(P<0.05)。見表6。

表4 兩組患者術(shù)后疼痛評分比較分)

表5 兩組免疫功能指標(biāo)比較

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較n(%)

3 討 論

LC雖屬于微創(chuàng)手術(shù)，但手術(shù)本身作為一種應(yīng)激源，會增加患者緊張、恐懼、焦慮等心理壓力引起血流動力學(xué)的波動，加上術(shù)中對機(jī)體造成的傷害性刺激，均可能誘發(fā)患者術(shù)后痛覺過敏，不僅加大術(shù)后疼痛管理難度，還會增加術(shù)后惡性嘔吐及心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者預(yù)后[5]。阿片類藥物具有起效快、鎮(zhèn)痛效果確切、持續(xù)輸注無蓄積等特點(diǎn)，是目前臨床麻醉常用的主要藥物，但有研究表明，阿片類藥物尤其是瑞芬太尼對術(shù)后痛覺過敏影響最大[6]。因此，有效適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物選擇對盡可能功降低患者應(yīng)激反應(yīng)、手術(shù)疼痛刺激、減少阿片用量及改善圍術(shù)期免疫系統(tǒng)功能意義顯著。

氯胺酮屬于全身麻醉藥物之一，鎮(zhèn)痛作用很強(qiáng)，艾司氯胺酮作為其右旋體，與NMDA受體的親和力較氯胺酮更高，使用劑量僅氯胺酮一半即可獲得相同的鎮(zhèn)痛麻醉效果，且代謝快、清除率高[7]。本研究發(fā)現(xiàn)艾司氯胺酮組患者術(shù)中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量明顯減少，拔除喉罩時(shí)間和術(shù)后蘇醒時(shí)間明顯縮短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，表明預(yù)先靜脈注射艾司氯胺酮可有效減少麻醉藥物的使用劑量，進(jìn)而減少泊酚用量、瑞芬太尼等藥物引起的并發(fā)癥。LC術(shù)中需建立人工氣腹，二氧化碳的注入會使周圍血管阻力增加，同時(shí)還會引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而加劇血流動力學(xué)的波動[8]。朱榮譽(yù)等[9]研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)前預(yù)先靜脈注射氯胺酮，有利于維持插管前后的血壓穩(wěn)定。因艾司氯胺酮具有輕度興奮循環(huán)和對呼吸無抑制作用的特點(diǎn)，本研究結(jié)果顯示LC患者術(shù)中生命體征指標(biāo)變化波動幅度更小，提示預(yù)先靜脈注射艾司氯胺酮更利于維持生命體征穩(wěn)定的水平，可預(yù)防氣腹前后出現(xiàn)血壓過度降低或升高情況，與王中玉等[10]研究結(jié)果相符。痛覺過敏有原發(fā)性和繼發(fā)性之分，主要與外周傷害性感受器敏化和中樞對疼痛敏感化有關(guān)，可發(fā)生在手術(shù)切口區(qū)域也可發(fā)生在遠(yuǎn)離手術(shù)切口區(qū)域[11]。既往研究顯示，艾司氯胺酮預(yù)處理對脊髓內(nèi)NMDA受體傳入的傷害性刺激有抑制作用，從而抑制中樞敏化以提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[12]。本研究還顯示艾司氯胺酮組術(shù)后24h內(nèi)疼痛程度評分較常規(guī)麻醉組降低更顯著，表明預(yù)先靜脈注射艾司氯胺酮能夠延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，進(jìn)而減輕術(shù)后疼痛程度，提示預(yù)先靜脈注射艾司氯胺酮有較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

研究表明，手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉過程會一定程度上干擾機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，引發(fā)過度應(yīng)激，促使患者機(jī)體的免疫防御系統(tǒng)功能缺陷，進(jìn)而增加術(shù)后感染等并發(fā)癥影響恢復(fù)[13]。本研究還顯示患者免疫功能于手術(shù)結(jié)束后均受到抑制，但艾司氯胺酮組患者抑制程度較輕，表明預(yù)先靜脈注射艾司氯胺酮可有效緩解手術(shù)和麻醉對LC患者免疫功能的抑制程度，有助于降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。既往研究表明，阿片受體分布廣泛，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和免疫細(xì)胞中均有存在，阿片類藥物不僅可通過阿片受體誘發(fā)有關(guān)神經(jīng)類物質(zhì)和甾體激素的釋放以抑制細(xì)胞免疫功能，還可直接作用于免疫細(xì)胞表面抑制免疫系統(tǒng)[14]。預(yù)先靜脈注射的艾司氯胺酮因阻斷NMDA受體抑制了中樞敏感化，達(dá)到超前鎮(zhèn)痛效應(yīng)，有利于減輕患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)和降低對機(jī)體免疫功能的影響，幫助機(jī)體更好的抵抗外科手術(shù)創(chuàng)傷，但具體影響機(jī)制尚需深入研究。

綜上所述，預(yù)先靜脈注射艾司氯胺酮可明顯減少LC患者麻醉藥物用量，使患者生命體征更加穩(wěn)定，減輕患者術(shù)后疼痛和對免疫功能的抑制，進(jìn)而降低并發(fā)癥發(fā)生，可作為一種安全有效的麻醉方案加以應(yīng)用。