當(dāng)歸四逆湯加味聯(lián)合溫針齊刺治療肱骨外上髁炎療效及對(duì)疼痛介質(zhì)和近期預(yù)后的影響*

金崢，趙瑾琳，朱磊，李韻清，張威

（中國人民解放軍陸軍第八十一集團(tuán)軍醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)理療科，張家口 075000）

肱骨外上髁炎（LE）是以肱骨外上髁局部疼痛、旋前功能障礙為主要表現(xiàn)的肘部慢性損傷性疾病，俗稱網(wǎng)球肘[1]。本病好發(fā)于30～50歲中青年人群，以優(yōu)勢(shì)側(cè)手臂受累多見，給患者的工作和生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響。LE雖然無骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的破壞，但會(huì)損害關(guān)節(jié)滑膜、骨膜、肌腱等結(jié)構(gòu)，造成手肘部活動(dòng)受限，握力逐漸降低甚至喪失，上肢功能受損[2]。本病目前的治療包括非甾體類消炎藥、類固醇藥物、物理治療、運(yùn)動(dòng)療法等西醫(yī)治療方法和推拿、針灸等中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法[3]，但尚未形成統(tǒng)一的、最佳的治療方案，部分患者療效仍不理想。

中醫(yī)認(rèn)為L(zhǎng)E屬“痹癥”“肘痹”等范疇，發(fā)病與氣血虛衰、筋脈失養(yǎng)等內(nèi)傷及風(fēng)寒濕邪侵襲有關(guān)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證[4]。當(dāng)歸四逆湯出自《傷寒論》，具有溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈功效[5]，應(yīng)用于風(fēng)寒阻絡(luò)所致肘痹應(yīng)有較好的療效。針灸是中醫(yī)常用外治手法之一，在LE的治療中也廣泛應(yīng)用[6-7]，但各家穴位選擇和針刺手法各有千秋，臨床療效也不盡一致。本研究應(yīng)用當(dāng)歸四逆湯加味聯(lián)合溫針齊刺治療風(fēng)寒阻絡(luò)型LE，并觀察對(duì)疼痛介質(zhì)和近期預(yù)后的影響，以期提高本病的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選研究對(duì)象共91例LE患者，這些患者均于2020年1月—2021年8月在中國人民解放軍陸軍第八十一集團(tuán)軍醫(yī)院骨科門診、康復(fù)科門診接受治療。參照樣本量估算公式：n=2pq（Zα+Zβ）2/（p1-p2）2，p、q值分別為有效率均值和無效率均值，α=0.05，單側(cè)檢驗(yàn)，Zα=1.64，β 值取 0.02，Zβ=0.84，參照既往的研究[8]，對(duì)照組的有效率為75%，治療組的有效率為95%，故p1=0.95，p2=0.75，計(jì)算每組病例為39例，按脫落率15%計(jì)算，每組至少納入45例。本研究共納入91例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（46例）和對(duì)照組（45例），本研究采用單盲，患者不知曉分組，研究組脫落4例，對(duì)照組脫落3例，兩組各42例完成試驗(yàn)。研究組男24例，女18例，年齡28～65歲，平均（39.5±9.7）歲；病程34d至12個(gè)月，平均（5.3±2.1）個(gè)月；患肢為左側(cè)8例，右側(cè)34例；對(duì)照組男22例，女20例，年齡26～65歲，平均（38.8±9.6）歲；病程 38 d至 12個(gè)月，平均（4.7±1.9）個(gè)月；患肢為左側(cè)9例，右側(cè)33例。兩組基線資料均衡（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《實(shí)用骨科學(xué)》[9]中LE的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）中醫(yī)辨證為風(fēng)寒阻絡(luò)[10]。3）年齡25～65歲。4）發(fā)病時(shí)間1～12個(gè)月。5）單側(cè)肢體發(fā)病。6）自愿參加本研究，并簽署協(xié)議書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）肘部創(chuàng)傷、骨折、關(guān)節(jié)炎等其他原因所致的疼痛。2）頸椎病所致上肢疼痛。3）既往有肘關(guān)節(jié)手術(shù)史。4）患肢有皮膚病，不能接受針灸治療。5）心肝腎等臟器嚴(yán)重疾病、腦血管疾病后遺癥、惡性腫瘤、血液病、精神類疾病。6）2周內(nèi)曾接受LE相關(guān)治療。7）妊娠或哺乳期女性。8）拒絕接受針灸和/或中藥治療。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 溫針齊刺：患肢仰臥，患肢自然放松，康復(fù)師逐步按壓患肢，如局部肌肉發(fā)緊僵硬即為“患肌”，為本研究所選針刺部位，LE患肢的患肌通常為指伸肌、尺側(cè)腕伸肌、橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌或橈側(cè)腕短伸肌，以患肌中心及上下各1 cm作為進(jìn)針點(diǎn)。針具選擇0.30 mm×40 mm一次性針灸針，無菌酒精棉球消毒進(jìn)針點(diǎn)周圍皮膚，患肌中心直刺10～15mm，另外兩個(gè)針向患肌中點(diǎn)方向45°斜刺15～20 mm，應(yīng)用平補(bǔ)平瀉法，使針下產(chǎn)生酸脹感覺，得氣后留針30 min，留針期間將2 cm長(zhǎng)的艾柱插入中間毫針的針柄，并點(diǎn)燃艾柱，艾柱下方用薄紙片覆蓋皮膚以防燙傷，共灸2壯。溫針齊刺每2 d治療1次，共治療10次。

1.2.2 研究組 溫針齊刺操作同對(duì)照組，并予以中藥當(dāng)歸四逆湯加味口服，藥物組成：當(dāng)歸15 g，黃芪15 g，桂枝 10 g，大棗 10 g，防風(fēng) 10 g，威靈仙 10 g，烏梢蛇 10 g，芍藥 10 g，獨(dú)活 10 g，細(xì)辛 3 g，通草 6 g，甘草6 g；氣虛重加白術(shù)10 g，黨參10 g，血瘀重加紅花10 g，桃仁10 g，濕邪重加薏苡仁10 g。上述藥材由本院統(tǒng)一煎煮，每劑煎2次，共煎取藥液300 mL，混勻后分2袋真空包裝，每日服用1劑，早晚各1袋溫服，連續(xù)服用20 d。對(duì)于疼痛視覺模擬（VAS）評(píng)分7分以上的患者的處理預(yù)案：患者保持嚴(yán)格的制動(dòng)和休息，根據(jù)患者的病情，口服尼美舒利、布洛芬、雙氯芬酸鈉等非甾體類藥物，以達(dá)到消炎止痛的效果，還可以涂抹、扶他林軟膏、紅花油或云南白藥等藥物。并且立即實(shí)施1次溫針齊刺。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 VAS評(píng)分 在紙上畫1條直線，并將這條線10等分，并在分割線上標(biāo)注數(shù)字，左側(cè)為0表示無痛，右側(cè)為10表示最劇烈的疼痛，用0～10之間不同的數(shù)字表示疼痛程度。

1.3.2 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià) 應(yīng)用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分（MEPS）[11]評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能，MEPS評(píng)分共包括疼痛（45分）、運(yùn)動(dòng)功能（20分）、穩(wěn)定性（10分）、日?；顒?dòng)（25分）共4個(gè)維度，滿分100分，評(píng)分越高表示肘關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.3 無痛握力（PFG） 應(yīng)用數(shù)顯握力器測(cè)定患者PFG，患者站立，患側(cè)手逐漸用力對(duì)握力器進(jìn)行握壓，直至肘部感覺疼痛時(shí)記錄數(shù)值，即為PFG，連續(xù)做3次，取均值納入數(shù)據(jù)分析[12]。

1.3.4 壓痛閾值（PPT） 患者取坐位，患肢置于操作臺(tái)，于肱骨外上髁壓痛最明顯處做標(biāo)記，將數(shù)顯壓痛測(cè)試器垂直按壓標(biāo)記點(diǎn)，患者感覺輕度疼痛時(shí)的壓強(qiáng)值即為PPT，連續(xù)做3次，取均值納入數(shù)據(jù)分析。

1.3.5 疼痛介質(zhì)測(cè)定 治療前后采集兩組上午空腹靜脈血，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，離心半徑7 cm。室溫下靜置60 min，收集血清用于疼痛介質(zhì)含量測(cè)定，應(yīng)用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清P物質(zhì)（SP）、緩激肽、前列腺素 E2（PGE2）、β-內(nèi)啡肽（β-ET）水平，試劑盒購自上海莼試生物技術(shù)有限公司。

1.4 近期預(yù)后評(píng)價(jià) 療程結(jié)束后6個(gè)月，應(yīng)用Verhaar網(wǎng)球肘療效評(píng)價(jià)系統(tǒng)[13]評(píng)估兩組近期預(yù)后，治愈：肱骨外上髁無疼痛癥狀，握力正常，腕關(guān)節(jié)背伸、旋轉(zhuǎn)和手握拳不引起疼痛；顯效，肱骨外上髁偶有疼痛，可于用力活動(dòng)后出現(xiàn)，握力基本正常，腕背伸不引起疼痛；有效，肱骨外上髁用力活動(dòng)后感覺不適，握力較前下降，腕背伸可引起疼痛；無效，各項(xiàng)癥狀較前無緩解，握力明顯降低。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0軟件分析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛VAS評(píng)分比較 治療前兩組前臂內(nèi)旋、外旋時(shí)VAS評(píng)分組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組前臂內(nèi)旋、外旋時(shí)VAS評(píng)分與治療前比較降低（P<0.01），且研究組均低于對(duì)照組（P<0.01），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組治療前后疼痛VAS評(píng)分比較（±s）Tab.1 Comparison of pain VAS scores between the two groups before and after teatmen（t±s） 分

表1 兩組治療前后疼痛VAS評(píng)分比較（±s）Tab.1 Comparison of pain VAS scores between the two groups before and after teatmen（t±s） 分

注：與同組治療前比較，**P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，##P<0.01。

組別 例數(shù) 時(shí)間節(jié)點(diǎn) 前臂內(nèi)旋時(shí)VAS評(píng)分前臂外旋時(shí)VAS評(píng)分對(duì)照組 42 治療前 7.18±1.43 6.87±1.29治療后 3.66±0.92** 3.42±0.84**研究組 42 治療前 7.27±1.39 7.06±1.33治療后 2.35±0.45**## 2.09±0.67**##

2.2 兩組MEPS評(píng)分、PFG、PPT比較 治療前兩組MEPS評(píng)分、PFG、PPT差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組MEPS評(píng)分、PFG、PPT較治療前均升高（P<0.01），研究組均高于對(duì)照組（P<0.01），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組治療前后MEPS評(píng)分、PFG、PPT比較（±s）Tab.2 Comparison of MEPS score，PFG and PPT between the two groups before and after treatment（±s）

表2 兩組治療前后MEPS評(píng)分、PFG、PPT比較（±s）Tab.2 Comparison of MEPS score，PFG and PPT between the two groups before and after treatment（±s）

注：與同組治療前比較，**P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，##P<0.01。

組別 例數(shù) 時(shí)間節(jié)點(diǎn) MEPS（分） PFG（kg/cm2） PPT（kg）對(duì)照組 42 治療前 45.28±13.07 33.64±7.28 2.11±0.45治療后 2.39± 0.80** 42.68±8.44** 2.86±0.70**研究組 42 治療前 44.74±12.61 32.35±7.49 2.09±0.43治療后 1.46± 0.44**##53.59±9.37**##3.72±0.84**##

2.3 兩組疼痛介質(zhì)含量比較 治療前兩組血清SP、緩激肽、PGE2、β-ET水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與治療前比較，治療后兩組血清SP、緩激肽、PGE2水平降低（P<0.01），β-ET水平升高（P<0.01），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后與對(duì)照組比較，研究組血清 SP、緩激肽、PGE2水平降低（P<0.01），β-ET水平升高（P<0.01），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組治療前后血清SP、緩激肽、PGE2、β-ET比較（±s）Tab.3Comparison of serum SP，bradykinin，PGE2 and β-Et between the two groups before and after treatment（±s）

表3 兩組治療前后血清SP、緩激肽、PGE2、β-ET比較（±s）Tab.3Comparison of serum SP，bradykinin，PGE2 and β-Et between the two groups before and after treatment（±s）

注：與同組治療前比較，**P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，##P<0.01。

組別 例數(shù) 時(shí)間節(jié)點(diǎn) SP（mg/L） 緩激肽（ng/L） PGE2（pg/mL） β-ET（pg/mL）對(duì)照組 42 治療前 438.65±36.69 24.48±5.26 196.35±24.77 6.36±2.02治療后 287.33±28.78** 16.08±3.87** 97.68±12.36** 9.48±3.05**研究組 42 治療前 440.21±39.07 24.77±5.39 201.63±25.12 6.45±2.13治療后 197.59±22.62**## 10.24±2.45**## 74.54± 9.95**## 13.22±3.64**##

2.4 兩組近期預(yù)后比較 兩組均獲得半年的隨訪，研究組近期預(yù)后優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 兩組近期預(yù)后比較Tab.4 Comparison of short-term prognosis between the two groups 例

2.5 不良反應(yīng) 對(duì)照組1例患者出現(xiàn)上腹部不適，對(duì)癥治療后緩解，其余兩組患者均未出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、肘關(guān)節(jié)局部腫脹、疼痛加劇等不良反應(yīng)。

3 討論

LE患者肘部疼痛、屈伸不利癥狀與中醫(yī)“肘痹”“痹癥”等內(nèi)容相符，患者腕肘部操勞日久，損及筋脈骨節(jié)，筋脈拘急，肘部活動(dòng)不利，同時(shí)氣血運(yùn)行不暢，不通則痛；同時(shí)外感風(fēng)寒濕邪，加重氣血淤滯，筋脈失養(yǎng)，不榮則痛[14]。肘痹發(fā)病與氣血不足、筋絡(luò)不通、外感風(fēng)寒濕邪相關(guān)，治以益氣活血、驅(qū)風(fēng)散寒除濕。當(dāng)歸四逆湯為臨床常用的溫里中藥，主要用于血虛寒厥之證的治療。其中當(dāng)歸可補(bǔ)血、活血；桂枝可散寒止痛，通經(jīng)活絡(luò)；芍藥可養(yǎng)血斂陰；細(xì)辛可解表散寒，祛風(fēng)止痛，并可增強(qiáng)桂枝溫經(jīng)散寒功效；大棗、甘草可益氣健脾，配伍桂枝可溫中、緩急止痛；大棗和通草配伍可防細(xì)辛、桂枝的傷血作用。本研究在當(dāng)歸四逆湯基礎(chǔ)上加防風(fēng)、威靈仙、獨(dú)活以祛風(fēng)除濕、通痹止痛；烏梢蛇可通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)濕，解痙止痛；黃芪則健脾益氣、升陽固表。全方配伍祛風(fēng)除濕、補(bǔ)氣活血兼顧，對(duì)風(fēng)寒阻絡(luò)所致肘痹標(biāo)本兼治。

研究發(fā)現(xiàn)，人體前臂肌群在日?；顒?dòng)中反復(fù)收縮，久之受到勞損，靜息狀態(tài)下也會(huì)引起持續(xù)性肌節(jié)短縮，進(jìn)而形成“患肌”，“患肌”長(zhǎng)期痙攣、緊張，壓迫走行于肌間隙的血管，導(dǎo)致其血流減慢，血液循環(huán)障礙，使局部能量消耗大幅增加，產(chǎn)生疼痛癥狀，指伸肌、尺側(cè)腕伸肌、橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌或橈側(cè)腕短伸肌等“患肌”緊張度增加產(chǎn)生的肘部感覺功能異常是LE產(chǎn)生的重要機(jī)制[15]。觸診時(shí)可觸及“患肌”的攣縮結(jié)節(jié)，解除“患肌”痙攣、緊張狀態(tài)是治療LE的重要環(huán)節(jié)。齊刺針法最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載，該針法用3針聯(lián)合刺激所選腧穴，以增強(qiáng)針刺范圍和刺激量，而更有效調(diào)節(jié)人體氣血陰陽而治療疾病[16]?！鹅`樞·官針》中記載：“齊刺者，直入一，傍入二，以治寒氣小深者”，說明齊刺法治療疾病的3個(gè)要素：寒邪入侵、部位較深、范圍較小。LE為寒邪外侵所致局部肌肉痙攣而引發(fā)的疾病，病灶較小，病變部位較深，為齊刺法的適應(yīng)癥。齊刺針法3針齊下，針尖直達(dá)病灶，可增加針感，加快氣血運(yùn)行。本研究對(duì)“患肌”進(jìn)行3針齊刺，相輔相成，加強(qiáng)針感，不僅可增強(qiáng)氣血運(yùn)行，還可使療效多方向傳遞，促進(jìn)上肢功能的恢復(fù)。同時(shí)，3針齊刺還可增加針刺的刺激量和左右范圍，從而更有效松解患肌痙攣，改善疼痛癥狀，并有利于全面調(diào)動(dòng)人體的防御機(jī)制來抵抗疾病。另外，LE患者多受風(fēng)寒濕邪侵襲，本研究納入研究對(duì)象均為風(fēng)寒阻絡(luò)證，故對(duì)中間毫針進(jìn)行溫針灸治療，體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)“寒者熱之”“溫化寒濕”的治療思路，針刺舒經(jīng)活絡(luò)，艾灸溫補(bǔ)經(jīng)氣，兩者結(jié)合舒筋活血，通絡(luò)止痛，增強(qiáng)局部的治療效果。

本研究發(fā)現(xiàn)治療后研究組疼痛VAS評(píng)分、MEPS評(píng)分、PFG、PPT均優(yōu)于對(duì)照組，近期療效也優(yōu)于對(duì)照組，表明對(duì)于LE的治療單純應(yīng)用溫針齊刺難以達(dá)到理想的治療效果，而在溫針齊刺基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)辨證施治，配合當(dāng)歸四逆湯加味的祛風(fēng)除濕、補(bǔ)氣活血作用，更有效緩解疼痛、改善肢體功能，提高臨床療效。研究表明，多數(shù)以疼痛為主要表現(xiàn)的患者機(jī)體內(nèi)存在著疼痛介質(zhì)水平的異常改變[17]，本研究發(fā)現(xiàn)治療后研究組血清SP、緩激肽、PGE2水平低于對(duì)照組，β-ET水平高于對(duì)照組，表明當(dāng)歸四逆湯加味聯(lián)合溫針齊刺可有效調(diào)節(jié)疼痛介質(zhì)釋放，這也可能是聯(lián)合治療方案緩解疼痛癥狀，改善肢體功能的重要機(jī)制。

綜上所述，當(dāng)歸四逆湯加味聯(lián)合溫針齊刺可有效調(diào)節(jié)疼痛介質(zhì)釋放，緩解疼痛，提高肘關(guān)節(jié)功能水平，改善近期預(yù)后，治療風(fēng)寒阻絡(luò)型LE效果顯著。但本研究納入病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，且客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)相對(duì)較少，聯(lián)合治療的具體起效機(jī)制和作用靶點(diǎn)也有待于深入探討。