經腹部聯合經陰道彩色多普勒超聲在鑒別診斷宮角妊娠和輸卵管間質部妊娠中的應用

歐 園，謝美芬，邱靖茹，鄭韶東，邱 彬

（佛山市南海區(qū)桂城醫(yī)院功能科，廣東 佛山 528200）

異位妊娠是婦科臨床上的常見疾病，是指受精卵在子宮體腔外的部位著床發(fā)育，以輸卵管妊娠最為常見。除常見的輸卵管妊娠外，還有一些相對少見的異位妊娠類型，例如宮角妊娠、輸卵管間質部妊娠。這兩種異位妊娠屬于較為特殊的異位妊娠病變，宮角妊娠是指受精卵在子宮腔附近的輸卵管部位著床，胚胎在宮腔角發(fā)育生成；而輸卵管間質部妊娠是指受精卵著床在輸卵管間質部，滋養(yǎng)層導致輸卵管黏膜和輸卵管肌層受累。兩種異位妊娠類型較為相似，但其妊娠位置不同，所選擇的治療方法也存在一定的差異[1-2]。因此，臨床上要及早對宮角妊娠和輸卵管間質部妊娠進行準確的鑒別和診斷，并及早進行干預。彩色多普勒超聲在異位妊娠臨床診斷中的應用較為廣泛，檢查方法包括經腹部和經陰道兩種，選擇何種檢查途徑才能最大程度上提高鑒別診斷的準確率一直是臨床關注和研究的熱點話題。而此次研究將我院2021 年1 月至2022 年5 月收治的20 例宮角妊娠和輸卵管間質部妊娠患者作為主要研究對象，旨在探討經腹部與經陰道兩種彩超聯用的臨床價值，現將研究過程和結果進行匯總，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象是2021 年1 月至2022 年5 月在我院婦科門診接受手術治療且經病理確診的20 例宮角妊娠和輸卵管間質部妊娠患者，其中年齡最大的42 歲，最小的22 歲，經計算其平均年齡是（32.46±2.18）歲；其中初次妊娠者9 例，有人工流產史者8 例，有剖宮產手術史者3 例；其中宮角妊娠者8 例，輸卵管間質部妊娠者12 例。納入標準：1）研究中納入的宮角妊娠和輸卵管間質部妊娠患者均最終由手術病理確診，以手術病理作為“金標準”，受精卵在圓韌帶外側診斷為輸卵管間質部妊娠，受精卵在圓韌帶內側診斷為宮角妊娠[3]；2）入組患者的年齡均在20 歲以上，均有停經、不規(guī)則陰道出血，且伴有不同程度的腹部墜脹感和下腹疼痛感；3）經尿妊娠試驗檢查結果提示為陽性，β-HCG 水平明顯升高；4）所有病患的各項基礎資料完整，診療信息完善，且自愿參與此次研究，行彩超檢查前簽署了知情同意書。排除標準：1）合并溝通障礙或理解能力障礙；2）合并認知功能障礙，既往有精神病史[4]；3）對此次研究存在異議，不同意或不自愿參與研究。

1.2 研究方法

研究中納入的所有研究對象均接受經腹部彩超、經陰道彩超、經腹部聯合經陰道彩超進行檢查，同一位患者均在經腹部彩超檢查后進行經陰道彩超檢查，使用的檢查儀器分別是GE LOGIQ F6 型、邁瑞M9 型、三星HS70 型彩色多普勒超聲診斷儀。經腹部彩色多普勒超聲檢查：叮囑受檢者在檢查前多喝水憋尿，保持膀胱適度充盈，如果患者經急診掃查無尿，則經膀胱注射400mL生理鹽水。檢查時受檢者取仰臥位姿勢，腹部探頭頻率是3.5MHz。對患者的腹部進行探查，重點檢查記錄患者的子宮形態(tài)、子宮大小、子宮腔內情況、妊娠囊位置、子宮內膜厚度、盆腔和附件情況，分別進行橫切面掃查、縱切面掃查和斜切面掃查。所有患者接受經腹部超聲檢查后，叮囑其排空膀胱，并準備好做經陰道超聲檢查。經陰道彩色多普勒超聲檢查：排空膀胱后，讓受檢者躺在檢查床上，體位取膀胱截石位，探頭頻率是8.0MHz。在探頭上涂抹耦合劑，套上避孕套，將探頭置入陰道后穹窿，行多角度和多方位掃描，重點檢查記錄患者的孕囊結構、包塊回聲、包塊特征、附件以及血流情況。所有患者均由同一位影像科醫(yī)生進行檢查操作，且均由兩名影像科醫(yī)生共同閱片。

1.3 觀察指標

1）對宮角妊娠的檢出率進行計算，總結宮角妊娠的超聲圖像特征。2）對輸卵管間質部妊娠的檢出率進行計算，總結輸卵管間質部妊娠的腹部超聲特征和陰道超聲特征。3）對宮角妊娠患者與輸卵管間質部妊娠患者的肌層完整性、肌層厚度、包塊距宮腔距離、孕囊周圍血流頻譜阻力指數進行匯總和比較分析。

1.4 統計學處理

對研究中涉及的兩組數據進行統計學分析，分析處理數據時使用的軟件是SPSS26.0，在對比均數± 標準差類計量資料時采取的檢驗方法是t檢驗；在對比例數/百分比類計數資料時進行卡方檢驗，如果最終所得統計值小于0.05，說明差異顯著。

2 結果

2.1 宮角妊娠的檢出率和超聲圖像特征

8 例宮角妊娠患者采用經腹部聯合經陰道彩超檢查，共檢出7 例，檢出率是87.50%，有1 例患者僅診斷為異位妊娠，無法判斷具體的異位妊娠類型，為漏診病例。超聲圖像特征：宮角妊娠患者經腹部超聲檢查提示橫切子宮偏向單側宮角部，內膜末端無回聲。經陰道超聲檢查可見子宮略增大，子宮內膜增厚，單側宮角稍微膨隆，有完整孕囊或活胎，縱切面緊靠宮底，橫切面孕囊和宮腔相同。

2.2 輸卵管間質部妊娠的檢出率和超聲圖像特征

12 例輸卵管間質部妊娠患者采用經腹部聯合經陰道彩超檢查，共檢出11 例，檢出率是91.67%。超聲圖像特征：經腹部超聲檢查可見子宮角一側膨出或偏大。經陰道彩超可見子宮略增大，橫切面孕囊和宮腔不連通，縱切面顯示孕囊與子宮底外緣緊貼。

2.3 宮角妊娠與輸卵管間質部妊娠患者的超聲特征比較

宮角妊娠患者的肌層完整性、包塊距宮腔＜10mm占比、孕囊周圍血流頻譜阻力指數＜0.5 占比均顯著高于輸卵管間質部妊娠患者，經對比差異顯著，P＜0.05；而宮角妊娠患者的肌層厚度和輸卵管間質部妊娠患者對比無顯著性差異，P＞0.05，見表1。

表1 對比兩種異位妊娠患者的超聲特征[例(%)]

3 討論

近年來，隨著宮腔操作的不斷增多，輸卵管間質部妊娠的患病率逐漸提高，并且患輸卵管間質部妊娠患者的年齡越來越小。異位妊娠的發(fā)生率約占妊娠的0.55% ～2.0%，而輸卵管間質部妊娠的發(fā)生率僅占輸卵管妊娠的4.2%[5-6]，雖然其發(fā)病率較低，但風險較大，如果未對輸卵管間質部妊娠患者進行及時有效的診斷和處理，非常容易導致孕囊破裂，引發(fā)大出血，造成患者休克甚至是死亡。子宮角妊娠是指孕卵種植在輸卵管口與近子宮口交界位置的子宮角部宮腔內，宮角部的子宮肌層較厚，子宮角妊娠的孕周也相對較長，這導致其破裂時間也相應延長。子宮角妊娠的孕囊發(fā)育有三種趨勢，一是停止胚胎繼續(xù)生長發(fā)育；二是在宮角處向外生長，宮角處出現膨隆最終造成宮角破裂；三是向宮腔外生長，甚至可延續(xù)至妊娠晚期直至分娩[7-8]。輸卵管間質部妊娠和子宮角妊娠的妊娠位置緊鄰，容易出現誤診的情況，但兩種不同異位妊娠情況在處理方法上是截然不同的，如果不能做出準確的鑒別診斷，則會誤導治療方向，影響治療效果和預后。

近年來，超聲技術不斷發(fā)展，并得到廣泛應用，尤其是在婦科疾病的臨床診斷上有明顯的應用優(yōu)勢。經陰道彩超和經腹部彩超是婦產科最常用的影像學檢查途徑，基本上適用于所有進行盆腔篩查的女性，并且彩色多普勒超聲檢查的操作簡單方便，適應證多、禁忌證少，通過超聲檢查可以清晰地顯示出盆腔結構和盆腔內器官的全部情況，可為疾病的診斷提供科學的、準確的影像學依據。但臨床上對于不同診斷途徑、不同診斷方法在子宮角部和輸卵管間質部妊娠診斷中的準確性依然存在一些爭議。一些學者認為，采用經腹部超聲進行檢查，檢查會受到腸壁厚度、膀胱充盈度、腸腔內氣體等因素的干擾和影響，對于小占位病灶的顯示效果并不十分理想[9]。還有一些學者認為，采用經陰道超聲進行檢查可以避免經腹部超聲的干擾因素，并且采用經陰道超聲檢查時探頭與靶器官的距離更近，能夠更清晰地觀察和顯示出卵巢、盆腔和子宮的細微結構，這對于異位妊娠的鑒別診斷有較高價值[10]。我科提出將經腹部與經陰道兩種彩超檢查途徑聯合應用，受檢者先接受經腹部超聲檢查，在排空膀胱后再接受經陰道超聲檢查，研究結果顯示，接受經腹部+ 經陰道超聲檢查的宮角妊娠和輸卵管間質部妊娠患者其檢出率較高，并且兩種異位妊娠患者在影像學表現方面存在明顯的差異，這為兩種異位妊娠類型的鑒別診斷提供了科學的參考依據。子宮角妊娠在宮內膜即將消失或消失時，孕囊或包塊與子宮內膜相連，周圍包繞的肌層完整，而輸卵管間質部妊娠患者的包塊或孕囊包繞的肌層是間斷性的薄層，內側和宮腔內膜接近，但非延續(xù)性關系[11-12]。輸卵管間質部妊娠患者存在“間質線”（從宮角上方延伸到孕囊邊界的強回聲）。上述影像學圖像特征可為兩種異位妊娠的診斷提供科學的參考依據。

綜上所述，在子宮角部和輸卵管間質部妊娠的鑒別診斷中，采用經腹部聯合經陰道彩色多普勒超聲的診斷效果更理想。此法值得在臨床上推廣應用。