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    MR T2* mapping定量評估膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后移植物成熟度

    2022-12-01 11:07:12范廣濤施政良黃益龍張振光陳佳鑫杞天付楊麗竹李彥林
    關(guān)鍵詞:狀位移植物成熟度

    范廣濤,施政良,黃益龍,張振光,陳佳鑫,杞天付,楊麗竹,李彥林,何 波*

    (1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科,2.運動醫(yī)學(xué)科,云南 昆明 650032)

    前交叉韌帶(anterior cruciate ligament, ACL)損傷占膝關(guān)節(jié)損傷半數(shù)以上[1],肌腱移植ACL重建(ACL reconstruction, ACLR)術(shù)為常見及有效治療方式,術(shù)后移植物成熟度與康復(fù)治療決策及患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量密切相關(guān)。目前評估移植物成熟度的方法主要包括病理學(xué)檢查、臨床功能評分及常規(guī)MRI。病理學(xué)檢查是評價移植物成熟度的金標(biāo)準(zhǔn),但有創(chuàng)。臨床功能評分及患者報告結(jié)局量表(patient-reported outcome measures, PROMS)與膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性相關(guān),但主觀性強而敏感性不足?;谛螒B(tài)學(xué)的常規(guī)MRI難以定量評價移植物、反映移植物組織成分及微觀結(jié)構(gòu)變化。MR T2*mapping可定量評估組織T2*弛豫時間,反映組織含水量及膠原纖維結(jié)構(gòu)的各向異性,已用于評估ACL黏液樣變性和運動后半月板變化[2]。本研究觀察T2*mapping定量評估ACLR術(shù)后移植物成熟度的價值。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 前瞻性收集2021年2月—8月26例因ACL損傷于昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受ACLR患者(ACLR組),男10例、女16例,年齡19~44歲、平均(27.7±8.0)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18~45歲;②因單側(cè)ACL損傷接受關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱(包括半腱肌和股薄肌)移植ACLR。排除標(biāo)準(zhǔn):①膝關(guān)節(jié)手術(shù)史;②罹患痛風(fēng)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等膝關(guān)節(jié)炎癥;③膝關(guān)節(jié)多發(fā)性韌帶損傷、合并骨折;④MR檢查禁忌證。同期招募26名正常成人志愿者為對照組,男12名、女14名,年齡18~40歲、平均(30.3±7.0)歲。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)(2018-L-21),受檢者均簽署知情同意書。

    1.2 儀器與方法 采用GE Discovery 750W 3.0T MR掃描儀及膝關(guān)節(jié)專用16通道線圈對ACLR組于術(shù)后1、3、6個月及對照組行膝關(guān)節(jié)MR掃描,獲取常規(guī)軸位、冠狀位及矢狀位脂肪抑制質(zhì)子密度加權(quán)像(proton density weighted imaging, PDWI)和矢狀位快速自旋回波(fast spin echo, FSE)-T1WI、三維穩(wěn)態(tài)采集快速成像(three dimensional fast imaging employing steady state acquisition, 3D-FIESTA)及T2*mapping,使3D-FIESTA及T2*mapping掃描定位線平行于ACL走行。參數(shù):3D-FIESTA,TR 7.8 ms,TE 3.8 ms,F(xiàn)OV 16 cm×16 cm,F(xiàn)A 12°,帶寬 62.5 kHz,矩陣320×320,層厚1 mm,層間距0,激勵次數(shù)1;T2*mapping,TR 100 ms,TE 1.8、5.2、8.6、11.9、15.3、18.7、22.1、25.5 ms,F(xiàn)OV 16 cm×16 cm,F(xiàn)A 25°,帶寬83.3 kHz,矩陣288×192,層厚3 mm,層間距0,NEX 2。

    1.3 圖像分析 將3D-FIESTA與T2*mapping圖像融合。由具有3及10年骨骼肌肉系統(tǒng)影像學(xué)診斷經(jīng)驗的住院醫(yī)師及副主任醫(yī)師各1名采用盲法獨立閱片,于融合圖像顯示移植物或ACL面積最大層面沿其輪廓勾畫ROI(圖1、2),盡量避開關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)腔液體、骨組織等,測量其T2*值;重復(fù)3次,取平均值,以2名醫(yī)師測量均值作為結(jié)果。

    圖1 ACLR組患者,男,33歲,因左側(cè)ACL損傷而接受ACLR A.術(shù)前左膝關(guān)節(jié)矢狀位PDWI示ACL正常結(jié)構(gòu)消失,走行區(qū)結(jié)構(gòu)紊亂并見片絮狀稍高信號; B.術(shù)后1個月左膝關(guān)節(jié)矢狀位PDWI示移植肌腱走行連續(xù)、髕上囊區(qū)少許積液; C.術(shù)后6個月左膝關(guān)節(jié)矢狀位PDWI示移植肌腱形態(tài)信號正常,關(guān)節(jié)積液基本吸收; D~F.術(shù)后1(D)、3(E)、6(F)個月左膝關(guān)節(jié)矢狀位3D-FIESTAR與T2* mapping融合圖(偽彩區(qū)域為移植物ROI)示移植物T2*值分別為15.86、16.24、19.72 ms (色帶代表T2*值)

    1.4 臨床功能評分 由1名具有20年工作經(jīng)驗的運動醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師于術(shù)后6個月以國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會膝關(guān)節(jié)評估表(International Knee Documentation Committee knee evaluation form, IKDC)[3]對ACLR組進(jìn)行臨床功能評分:IKDC共19項,分?jǐn)?shù)0~100,0分表示日常活動和體育活動非常受限,100分表示功能正常[4]。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計分析軟件。以Shapiro-Wilk法對計量資料行正態(tài)性檢驗,采用Levene法行方差齊性檢驗。以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料,以單因素方差分析觀察ACLR組術(shù)后各時間點間及其與對照組間臨床資料及T2*值的差異,采用LSD-t法行兩兩比較。以組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intra-class correlation coefficient, ICC)評估觀察者間測量結(jié)果的一致性:ICC>0.75為一致性好,0.4≤ICC≤0.75為一致性較好,ICC<0.4為一致性差。采用χ2檢驗比較計數(shù)資料。以Pearson相關(guān)分析觀察ACLR組術(shù)后6個月移植物T2*值與IKDC評分的相關(guān)性:r≥0.7為高度相關(guān),0.4≤r<0.7為中度相關(guān),r<0.4為低度相關(guān)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    圖2 對照組受檢者,男,30歲 A.右膝關(guān)節(jié)矢狀位PDWI示ACL走行連續(xù); B.右膝關(guān)節(jié)矢狀位T2* mapping; C.右膝關(guān)節(jié)矢狀位3D-FIESTAR與T2* mapping融合圖(偽彩區(qū)域為ACL ROI)示T2*值為19.36 ms

    2 結(jié)果

    2.1 一般資料 ACLR組術(shù)后3、6個月分別有3例、2例失訪。術(shù)后1、3、6個月ACLR組及與對照組受檢者年齡、性別、身高、體質(zhì)量及掃描膝關(guān)節(jié)側(cè)別差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

    表1 ACLR組與對照組一般資料比較

    2.2 T2*值及其與IKDC評分的相關(guān)性 測量ACL及移植物T2*值的觀察者間一致性好(ICC=0.817,P<0.001)。術(shù)后1、3、6個月ACLR組移植物T2*值及對照組ACL的T2*值總體差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=11.739,P<0.001)。兩兩比較,術(shù)后1、3個月ACLR組移植物T2*值低于對照組ACL,術(shù)后6個月ACLR組移植物T2*值高于術(shù)后1、3個月(P均<0.01);ACLR組術(shù)后6個月移植物與對照組ACL、ACLR組術(shù)后1與3個月移植物T2*值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見圖3。

    圖3 ACLR組術(shù)后各時間點間及其與對照組間T2*值比較柱狀圖 (注:**:P<0.01;***:P<0.001)

    ACLR組術(shù)后6個月移植物T2*值與IKDC評分呈中度負(fù)相關(guān)(r=-0.525,P=0.008,圖4)。

    圖4 ACLR組患者術(shù)后6個月移植物T2*值與IKDC評分的相關(guān)性散點圖

    3 討論

    ACLR術(shù)后移植物在關(guān)節(jié)內(nèi)重塑、成熟的過程被稱為“韌帶化”,是肌腱樣移植物逐漸成熟向韌帶樣移植物轉(zhuǎn)化的過程[5-6],期間移植物細(xì)胞數(shù)量、血管密度和細(xì)胞外基質(zhì)成分,如膠原蛋白含量、膠原纖維等的排列方向等均發(fā)生一定變化。既往研究[5-7]認(rèn)為ACLR術(shù)后移植物愈合常須經(jīng)歷早期、重塑及成熟3個階段。

    對于ACLR術(shù)后移植物成熟期目前尚存爭議。CLAES等[5]觀察組織學(xué)層面的細(xì)胞排列、膠原束結(jié)構(gòu)和血管化,提出ACLR術(shù)后移植物成熟早期發(fā)生于ACLR術(shù)后前6個月,術(shù)后3~12個月為移植物重塑階段,成熟期始于術(shù)后9個月。T2*mapping可通過測量質(zhì)子的自旋-自旋作用獲得活體組織T2*值,進(jìn)一步反映組織水含量、膠原蛋白含量和膠原纖維在基質(zhì)內(nèi)的取向等變化[8]。本研究采用T2*mapping定量評估ACLR術(shù)后移植物T2*弛豫時間變化,進(jìn)而定量分析移植物成熟度,結(jié)果顯示術(shù)后1與3個月間移植物T2*值差異無統(tǒng)計學(xué)意義,術(shù)后6個月移植物T2*值高于術(shù)后1、3個月,與既往針對ACL修復(fù)的組織學(xué)評估[9]所見時間進(jìn)程相符合;ACLR組術(shù)后6個月移植物T2*值與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示術(shù)后6個月移植物狀態(tài)與正常ACL類似。CHU等[10]報道,ACLR術(shù)后6個月內(nèi)移植物超短TE成像-T2*及T2*值持續(xù)升高,并達(dá)到正常ACL水平,本研究結(jié)果與之相符。 van GRONINGEN等[9]根據(jù)信噪比(signal to noise quotient, SNQ)變化評估ACLR術(shù)后移植物成熟度,發(fā)現(xiàn)移植物SNQ于術(shù)后約6個月時達(dá)峰,隨后逐漸下降;但HOFBAUER等[11]報道,ACLR術(shù)后6個月移植物SNQ并不同于健康A(chǔ)CL,術(shù)后6個月移植物尚未成熟或未完全愈合。

    本研究結(jié)果提示,ACLR術(shù)后6個月內(nèi),移植物處于韌帶化早期階段,其T2*值增加可能與含水量增加及膠原基質(zhì)紊亂有關(guān);術(shù)后1個月及3個月內(nèi)移植物可能多處于早期炎癥壞死階段,T2*值差異無統(tǒng)計學(xué)意義;術(shù)后6個月,部分移植物進(jìn)入重塑階段,其T2*值與處于炎癥壞死階段的1、3個月存在顯著差異。本研究ACLR組術(shù)后6個月移植物T2*值與患者IKDC評分呈中度負(fù)相關(guān),即術(shù)后6個月移植物T2*值越低,則IKDC評分越高,提示術(shù)后6個月移植物T2*值可能反映患者膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài),與van GRONINGEN等[9]基于SNQ的研究結(jié)果相悖,后者認(rèn)為移植物SNQ與膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性結(jié)果評分之間無明顯相關(guān)。也有研究[12]結(jié)果顯示ACLR術(shù)后6個月移植物SNQ與術(shù)后2年IKDC評分呈負(fù)相關(guān)。上述研究結(jié)果不同的原因可能在于T2*值與SNQ反映ACLR術(shù)后移植物特性有所差異:SNQ反映移植物信號強度,依賴于掃描設(shè)備及參數(shù),且易受血管信號影響,而T2*值反映活體組織成分及微觀結(jié)構(gòu)等內(nèi)在特性,能提供組織水及膠原纖維含量、膠原纖維排列方式及其他基質(zhì)結(jié)構(gòu)等信息。T2*值是否較SNQ更能反映ACLR術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)尚待開展多中心、大樣本研究進(jìn)一步證實。

    綜上所述,MR T2*mapping有助于動態(tài)監(jiān)測ACLR術(shù)后早期移植物韌帶化,對無創(chuàng)定量評估ACLR術(shù)后移植物成熟度具有一定價值。但本研究樣本量較小,且隨訪時間較短,有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步觀察。

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