耳穴治療近視的臨床應(yīng)用規(guī)律分析

韓榕，孔諧和，趙峰，楊光，趙越，馬曉芃

近視是指在眼部調(diào)節(jié)放松時，平行于光軸的光線經(jīng)眼部屈光系統(tǒng)折射后，聚焦于視網(wǎng)膜之前的現(xiàn)象，是造成遠視力障礙最常見的原因[1]。近視患病率近年來迅速增加，預(yù)計至2050年，全球?qū)⒂薪?0億人受到近視的困擾[2]。據(jù)統(tǒng)計，我國2020 年兒童青少年的總體近視率達52.7%，若不及時加以糾正，兒童青少年的學業(yè)及生活質(zhì)量將會受到極大影響[3]。耳穴療法是針灸療法的一種，是治療近視的有效方法之一[4-5]。本文將采用文獻計量的方法總結(jié)和歸納耳穴治療近視的臨床應(yīng)用規(guī)律，以期為臨床應(yīng)用耳穴治療近視提供借鑒和指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 文獻來源與檢索方法

檢索建庫至2019 年12 月31 日中國知網(wǎng)（China National Knowledge Infrastructure,CNKI）、萬方全文數(shù)據(jù)庫（Wanfang Academic Journal Full-text Database,Wanfang）、重慶維普數(shù)據(jù)庫（Chongqing VIP Database,CQVIP）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（China Biology Medicine disc,CBMdisc）、PubMed 數(shù)據(jù)庫、Ovid 數(shù)據(jù)庫、Embase 數(shù)據(jù)庫、Springerlink 數(shù)據(jù)庫、Cochrane 數(shù)據(jù)庫及Web of Science 數(shù)據(jù)庫中耳穴治療近視的臨床文獻。以“近視”“屈光不正”“耳”“耳穴”“耳針”“耳豆”“耳貼”“耳壓”為主要檢索詞構(gòu)建邏輯表達式進行中文文獻檢索；以“myopia”“nearsightedness”“shortsightedness”“refractive error”“ametropia”“auricular”“auricular point”“ear acupuncture”“auricular acupuncture”“auricular acupressure”“ear acupressure”為主要檢索詞構(gòu)建邏輯表達式進行英文文獻檢索。

1.2 納入標準

（1）耳穴或耳穴聯(lián)合其他療法治療近視的臨床研究或臨床報道類文獻；（2）有明確的耳穴處方、治療方法及療效指標的文獻；（3）發(fā)表在具有正式刊號期刊上的文獻。

1.3 排除標準

（1）數(shù)據(jù)存在誤差的文獻；（2）納入病例數(shù)＜5的文獻；（3）一稿多投或用中英文重復(fù)發(fā)表的文獻（僅保留第1次發(fā)表的文獻）。

1.4 數(shù)據(jù)分析

將按照納入標準和排除標準篩選的文獻應(yīng)用Excel 2019 進行計量分析；采用SPSS Statistics 21.0軟件對使用頻次大于10的穴位進行聚類分析；采用Clementine 12.0 軟件中的Apriori 算法進行關(guān)聯(lián)性分析。其中，支持度指包括前項耳穴的文獻數(shù)占納入總文獻數(shù)的比值；置信度指同時包含前、后項耳穴的文獻占包含前項耳穴文獻數(shù)的比值；規(guī)則支持度指同時包括前、后項穴位的文獻數(shù)量占納入總文獻數(shù)的比值；提升度指置信度比后項支持度的值，提升度越大，此項規(guī)則包含的穴位關(guān)聯(lián)性越強。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

共篩選出耳穴治療近視的臨床類文獻共254篇，其中中文文獻249 篇，英文文獻5 篇。首篇耳穴治療近視的臨床文獻為1985 年4 月張永樹在《福建中醫(yī)藥》雜志上發(fā)表的《貼耳治近視438 例療效觀察》[6]。147 篇文獻采用自身前后對照的方法進行研究，107篇文獻中設(shè)置了對照組，僅31篇文獻提及隨機分組方法，其中使用最多的隨機方法為隨機數(shù)字表法，共18篇文獻采用此隨機方法。本次納入分析的文獻中，僅7 篇文獻提及盲法，其中4 篇采用單盲，3篇采用雙盲。

2.2 穴位使用頻次

254 篇文獻中共涉及54 個耳穴，其中包括19 個經(jīng)驗耳穴。使用頻次前10 位的耳穴依次是眼、肝、腎、屏間后、屏間前、心、神門、脾、皮質(zhì)下、交感（表1）。大多采用固定耳穴處方，僅15篇文獻采用辨證取穴。目前近視未有臨床公認的辨證分型，治療多從心、肝、腎、脾論治。

表1 耳穴治療近視穴位使用情況

將35個標準耳穴的分布進行總結(jié)，臨床上用于治療近視的標準耳穴共涉及9 個耳廓分區(qū)，其中耳甲區(qū)的使用頻次最高，穴位使用數(shù)量也最多。對耳屏、耳垂、耳屏、三角窩也是臨床應(yīng)用耳穴治療近視時常用的耳廓區(qū)域（表2）。

表2 耳穴治療近視穴位部位分布

2.3 穴位關(guān)聯(lián)性分析

對使用頻次大于10的耳穴進行關(guān)聯(lián)性分析（圖1），眼、肝、腎、屏間前、屏間后等穴位之間存在關(guān)聯(lián)性且關(guān)聯(lián)性較強。將最小支持度設(shè)置為10%，最小置信度設(shè)置為80%，共產(chǎn)生1,297 條規(guī)則。本項研究中將支持度≥75%的規(guī)則列出，共12 條，支持度、規(guī)則支持度最高的耳穴組合均為眼和肝（表3）。

表3 主要穴位關(guān)聯(lián)性分析

2.4 穴位聚類分析

對使用頻次大于10 的穴位進行聚類分析，眼、肝、腎、屏間前、屏間后，聚為一類，其中眼、肝、腎和屏間前、屏間后可分別認為是2 個常用穴對；心、神門、脾、皮質(zhì)下、交感、內(nèi)分泌、胃、新眼、防近、腦干、膽，聚為另一類（圖2）。

2.5 治療方法

本次納入文獻中，共涉及15種耳穴相關(guān)治療方案，文中將應(yīng)用頻次＞10 次的治療方法列出，應(yīng)用頻次最多的為單純耳穴療法，占總頻次的46.4%，包括了耳穴壓籽、耳穴針刺、耳穴刺血等多種耳穴治療方法。其次為耳穴結(jié)合推拿療法，占總頻次的15.8%（表4）。

表4 耳穴治療近視常用治療方法

2.6 耳穴刺激方法

本次納入的文獻中共涉及9 種刺激方法、26 種藥物或工具。最常用耳穴刺激方法為壓籽法（88.8%），王不留行為最常用的貼壓藥物。其次為耳穴埋針法（2.6%），常用工具為皮內(nèi)針（表5）。

表5 耳穴治療藥物/工具使用情況

2.7 刺激量及治療時間

共187 篇文獻提及耳穴按壓的刺激量，67 篇文獻未提及。每日按壓5次以內(nèi)是臨床最為常用的刺激頻率，每次按壓刺激量大多為每穴10～50次或每次按壓總時間1～5 min（表6）。本次納入分析的文獻中，248 篇文獻明確了耳穴療法的總治療時間，最常選用的治療時間為1周～1個月，大部分臨床治療時間均在3個月以內(nèi)（圖3A）。

表6 耳穴治療每日刺激量歸納分析

2.8 療效指標與療效觀察

254 篇文獻中，視力是最常用的療效指標，其中201篇（79.1%）文獻僅通過觀察視力變化判定療效；41 篇（16.1%）文獻同時對比了視力和屈光度的變化；僅12 篇（4.7%）文獻不僅對視力、屈光度的變化進行觀察，還采用了眼球其他生物學參數(shù)（如眼軸、角膜曲率、前房深度等）作為觀測指標（圖3B）。僅36 篇（14.2%）提及治療后隨訪，最常選用的隨訪時間為3～6個月。

3 討論

3.1 耳穴選穴及分布特點分析

近視在中醫(yī)學上稱為“能近怯遠”“目不能遠視”等[7]。耳穴具有操作簡單、副作用小的特點，是中醫(yī)治療近視的常用方法之一。本次研究發(fā)現(xiàn)，眼、肝、腎、屏間前、屏間后是臨床治療近視時常用的耳穴，其所分布的耳垂、耳甲、耳屏、對耳屏等部位也是常選用的耳廓分區(qū)?，F(xiàn)代研究[8-9]表明，耳甲部的神經(jīng)及血管分布稠密，且耳甲、耳垂等處的血流量較耳廓其他部位豐富，故耳穴治療可能通過調(diào)節(jié)神經(jīng)及血流來對眼部視物功能產(chǎn)生一定影響。此外，朱兵等[10]發(fā)現(xiàn)，部分近視眼患者屏間前和屏間后耳穴的耗散特性有所改變，刺激屏間前和屏間后可能影響眼的生理功能。

3.2 常用治療方法分析

除單獨應(yīng)用耳穴療法外，臨床也常采用耳穴與推拿或體針結(jié)合的方式進行治療，取穴方式常為眼周局部取穴與遠道取穴結(jié)合，以調(diào)整臟腑功能、促進眼部氣血循環(huán)、緩解眼周肌肉的緊張狀態(tài)[11-12]。與單純耳穴貼壓治療比較，針刺聯(lián)合耳穴貼壓可進一步增加近視兒童的視網(wǎng)膜血流[13]。此外，部分醫(yī)生選擇耳穴與藥物結(jié)合的手段治療近視，也收到了一定的效果。阿托品滴眼液是目前治療近視的常用藥物，臨床使用以低濃度阿托品滴眼液為主，但存在一定的副作用，如畏光、瞳孔擴大等[14-15]。臨床研究[16]顯示，耳穴聯(lián)合阿托品滴眼液控制近視進展的效果優(yōu)于單純阿托品滴眼液，但耳穴是否能減輕阿托品滴眼液所帶來的副反應(yīng)仍需進一步研究。

3.3 耳穴刺激方法及刺激量分析

王不留行是最常用的刺激工具，磁珠次之。藥理學研究[17]顯示，王不留行中含有多種化學成分，如環(huán)肽、黃酮等，可降低血粘度、舒張血管、改善微循環(huán)。磁療也是中醫(yī)的治療手段之一，在現(xiàn)代得到了更廣泛的運用?，F(xiàn)代醫(yī)學[18-19]認為，磁性材料可通過調(diào)整人體生物電磁場、影響大腦皮層興奮性從而達到調(diào)節(jié)人體生理功能的作用。近年來，研究比較了王不留行耳穴貼壓與磁珠刺激耳穴的效果，但結(jié)果不一。盧文[20]與李霞等[21]的研究結(jié)果顯示，在治療睡眠障礙時，應(yīng)用磁珠刺激耳穴療效更好；國外研究[22-23]應(yīng)用耳穴減重的試驗發(fā)現(xiàn)王不留行效果更明顯；而LU 等[24]研究了耳穴按壓對癌癥疲勞的效果，結(jié)果表明王不留行與磁珠的療效無明顯差異。王不留行貼壓耳穴與磁珠刺激耳穴的療效可能因疾病不同而存在差異，各有適應(yīng)癥，需要進一步臨床觀察和總結(jié)。

在刺激量量化方面，目前鮮少有文獻對耳穴刺激量進行研究，耳穴按壓頻次及按壓時間多依據(jù)醫(yī)生個人經(jīng)驗。張玉娟[25]觀察了耳穴按壓不同時間對青少年近視患者即時遠視力的影響，發(fā)現(xiàn)耳穴按壓5 min或10 min的即時效果均優(yōu)于不按壓組，且在一定時間范圍內(nèi)存在量效關(guān)系，但按壓不同時間組的療效無明顯差異。因目前相關(guān)研究太少，需要進行更多的臨床研究來探索耳穴刺激量與臨床效果之間的量效關(guān)系。

3.4 治療時間分析

目前耳穴治療近視的治療時間相對較短，多在3 個月以內(nèi)，且僅有7.1%的研究在治療后進行隨訪。近視的發(fā)生發(fā)展是一個長期的變化過程，尤其對于兒童青少年來說，眼部結(jié)構(gòu)往往在青春期之前隨年齡的增長而變化[26-27]，故需要長時間的耳穴治療及隨訪來觀察其遠期效果，長期的治療及隨訪也有助于探究耳穴治療、年齡及眼部結(jié)構(gòu)變化之間的關(guān)系。

3.5 療效指標分析

視力檢查因簡便易操作而常用于臨床評價耳穴治療近視效果。在大樣本的臨床研究中，嚴格準確的視力檢測具有較高的敏感性和特異性，可估計近視的患病率[28-29]。但本次納入的文獻中，鮮有研究者對視力檢測步驟進行詳細描述，無法判斷研究者是否對近視患者進行了嚴格、準確的視力檢查。目前大多數(shù)臨床研究未提及明確的療效參考標準，多為自擬標準[30]，故無法對其視力檢查的質(zhì)量進行準確的評價。近年來，屈光度數(shù)、眼軸、角膜曲率、前房深度等參數(shù)逐漸受到重視，可更加客觀地反映近視發(fā)生發(fā)展的情況，但大部分研究者均未說明其采用的檢查方法。既往研究[31]顯示，復(fù)方托吡卡胺滴眼液和阿托品滴眼液對不同年齡階段近視兒童的擴瞳驗光結(jié)果有不同的影響，光學生物測量方法在眼軸的測量中穩(wěn)定性更高[32]，說明不同的檢測方法可能會對眼部生物學參數(shù)的測量結(jié)果造成影響。故研究應(yīng)盡可能明確眼部各個參數(shù)的測量方法，提高文獻質(zhì)量，提高試驗的準確性、可重復(fù)性。

本文通過對耳穴治療近視的臨床文獻進行歸納分析，總結(jié)了臨床治療近視過程中常用的耳穴穴位、治療方法、治療時間和療效指標，探討了目前耳穴治療近視臨床研究中存在的不足，希望對今后有關(guān)耳穴治療近視的臨床研究提供一定方向和借鑒，為臨床應(yīng)用耳穴治療近視提供思路和參考。