高原內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥風險因素分析及Caprini風險評分的預測價值

尼珠 賀航詠,2 張云桃*

（1.拉薩市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，西藏 拉薩 850000；2.首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，北京 100020）

深靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是指靜脈內(nèi)形成血凝塊，包括肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolish，PTE）和深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）。近年來VTE 患病人數(shù)逐年增加，其發(fā)生率僅次于急性心肌梗死和腦卒中［1］。住院患者中VTE 患病率為4.96%～14.9%，其中有5%會導致致死性PTE［2］。國際登記研究顯示PTE 的30天全因病死率為4.9%～6.6%［3］。

高海拔是一個低氧、低溫、干燥的特殊自然環(huán)境，世居高海拔的藏族人群由于其特有的生存環(huán)境特點及群體遺傳、飲食文化差異，使得該群體發(fā)生VTE 的風險可能具有其獨特規(guī)律，而目前對于西藏高原地區(qū)VTE 患病危險因素的研究數(shù)據(jù)及住院患者VTE 防治策略的研究較少，因此科學的篩查VTE 風險及進行早期預防尤為重要。目前臨床常用的血栓風險評分較多，其中Caprini 血栓風險評分可適用于住院患者［4］，但其對西藏地區(qū)高原藏族住院患者VTE 預測效能尚缺乏評價，本研究通過對本院呼吸與危重癥醫(yī)學科2021年9月至2022年5月的534例住院藏族患者以及其中發(fā)生VTE 的75 例患者的臨床資料進行回顧性分析，對其危險因素進行篩查，并評估Caprini 評分對其發(fā)生VTE 的預測價值，以期聯(lián)合上述風險模型為高原藏族住院患者優(yōu)效防治VTE 并降低病死率提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 基礎資料

西藏拉薩市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科2021年9月至2022年5月所有住院藏族患者534例，男257例，女277 例，年齡14～91 歲。納入標準：所有我科住院藏族患者；入組患者遵循知情同意原則。排除標準：對抗凝藥物過敏患者。

1.2 方法

本研究為單中心前瞻性隊列研究?；颊咦≡寒斕焓褂肅aprini 血栓風險評估模型及內(nèi)科住院患者出血風險評估表，其中Caprini 預測評分0～1 分低危、2分中危、3～4 分高危、5 分極高危，其中2 分需按照推薦的措施進行VTE 預防。結(jié)合患者D-二聚體是否陽性進一步完善雙下肢靜脈彩超評估是否存在DVT，若無DVT 則給予給予觀察，其中若患者D-二聚體大于3 倍但雙下肢靜脈彩超為陰性及下肢查見深靜脈血栓的DVT 患者需進一步完善Wells 評分，確定有無肺動脈表現(xiàn)為充盈缺損的PTE 可能。若考慮PTE 可能，進一步完善CT 肺動脈造影（CTPA）明確PTE 診斷。在此基礎上對于所有住院患者均采集患者的性別、居住海拔、血液粘稠度（血紅蛋白）、合并癥（COPD）、血脂、心臟彩超（有無肺動脈高壓即三尖瓣返流差＞30mmHg），分析住院藏族VTE 相關(guān)風險因素。

1.3 統(tǒng)計學分析

計數(shù)資料以率表示，計量資料以均數(shù)±標準差表示。利用SPSS 22 的t 檢驗和卡方檢驗分析是否患VTE 在血栓評分和危險度分級的差異，及皮爾遜相關(guān)性分析DVT、PTE、PTE+DVT 的相關(guān)性，R 語言及t 檢驗進一步進行數(shù)據(jù)分析，使用受試者曲線（ROC）評價相關(guān)指標的診斷效能。P＜0.05 示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 VTE的發(fā)生率與不同亞型分布

在534 例高原藏族患者中，發(fā)生VTE 有75 人，占比14.04%(圖1a)，其中單純DVT32 例，占比最高，為43%，單純PTE 26 例（35%）、PTE 合并DVT 17 例(22%)(圖1b)。

2.2 Caprini血栓風險評分及D-二聚體對VTE的預測和檢出效能評價

2.2.1 Caprini 血栓風險評分對VTE 的預測效能。Caprini 血栓評分極高危（5 分）患者占比19.29%、高危（3～4分）患者占比最高，達38.20%，中危23.97%、低危18.54%（圖2a）。其中，極高危者發(fā)生VTE 占比最高為56.00%、高危患者VTE 發(fā)生率36.00%、中?；颊?.67%，低危患者1.33%（圖2b）。如表2 所示，發(fā)生VTE 組的血栓評分顯著高于非VTE 組5.29±1.62 vs.2.79±2.36（t=-8.843，P＜0.001）。且不同危險度分級的兩組患者之間也存在統(tǒng)計學差異（χ2=85.911，P＜0.001）。2.2.2 D-二聚體對VTE 的預測效能。發(fā)生VTE 的患者中，D-二聚體檢測值顯著高于未發(fā)生VTE 人群的D-二聚體檢測值（5.19±5.77mg/Lv.s.1.59±3.39mg/L，p＜0.001）（圖3a），繪制概率密度函數(shù)可以發(fā)現(xiàn)，發(fā)生VTE 組的D-二聚體檢測值的峰值向右偏移(圖3b)。用D-二聚體水平預測是否發(fā)生VTE的ROC 曲線發(fā)現(xiàn)，AUC 為0.827，最佳臨界值為1.55 mg/L（圖3c）。

表1 是否患VTE的血栓評分及危險度分級比較

2.3 高原地區(qū)VTE 危險因素分析

2.3.1 VTE 與海拔、血紅蛋白及血脂的相關(guān)因素分析。VTE 和患者長期居住的海拔高度、血紅蛋白含量無顯著相關(guān)性（p=0.16；p=0.36），且發(fā)生VTE患者與高脂血癥之間無顯著相關(guān)性（圖4）。

2.3.2 VTE 與基礎心肺疾病的相關(guān)危險因素分析。在459 例未發(fā)生VTE 和75 例發(fā)生VTE 的患者中各有82 例和22 例患有COPD（29.33% v.s.17.86%，χ2=4.70，p=0.030），COPD與VTE顯著相關(guān)（圖5a）。

VTE 和PTE 患者中心臟超聲提示有肺動脈高壓的患者占比顯著高于未發(fā)生VTE 和PTE 的患者（非VTE 和VTE 患者：62.67% v.s.26.72%，χ2=31.08，p＜0.001；非PTE 和PTE 患者：69.05% v.s.30.00%，χ2=22.76，p＜0.001）（圖5b，圖5c），提示肺動脈高壓與VTE和PTE的發(fā)生顯著相關(guān)。

3 討論

本研究以拉薩市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科住院患者為研究對象，探討高原藏族內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE 的風險因素，提示D-二聚體升高及合并COPD、肺動脈高壓是高原藏族內(nèi)科住院患者VTE 的高危因素，且使用Caprini血栓風險評分可有效預測高原藏族住院患者VTE的發(fā)生和指導早期防治。

目前無數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析高原患者VTE 發(fā)病率情況，本研究高原藏族內(nèi)科住院患者VTE 的發(fā)生率為14.04%，顯著高于既往文獻報道的平原地區(qū)住院患者人群中VTE 發(fā)病率1/1,000～3/1,000［5］，但類似于既往報道的不采取血栓防御措施內(nèi)科住院患者的VTE 發(fā)病率（4.96%～14.9%）［6］。這可能與收治患者類型相關(guān)，需進一步擴大樣本量及納入全院相關(guān)臨床科室住院患者后進一步統(tǒng)計分析，以明確高原VTE 發(fā)生率是否較平原地區(qū)更高。

本研究根據(jù)534 例住院患者入院時的Caprini 評分劃分危險等級，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在發(fā)生VTE 的患者中極高危者占比最高占（56.00%），評分為高危、中危和低危的患者VTE 發(fā)生率依次減低，且與既往研究結(jié)果相似［7,8］，提示Caprini 風險評估模型適用于評估高原藏族住院患者，能較好的預測其VTE發(fā)病風險。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，住院后檢出VTE 的患者中，D-二聚體檢測值顯著高于未發(fā)生VTE 人群的D-二聚體檢測值，因此，若患者入院后D-二聚體陽性且大于1.55 mg/L時，應該積極篩查VTE。

PTE 是COPD 患者嚴重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率在3.3%～61%不等［9］，因此，COPD 患者是VTE 的高危人群。結(jié)果提示COPD 為高原藏族VTE 的獨立危險因素。COPD 合并PTE 時易與COPD 急性加重呈類似臨床表現(xiàn)，均可出現(xiàn)咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困難等癥狀，因此漏診率及誤診均較高，故有必要注重在COPD患者中篩查VTE。

肺動脈高壓的形成原因可能是肺部血管內(nèi)出現(xiàn)了血栓栓塞而導致，也可因左心疾病或缺氧所致［10］。本研究發(fā)現(xiàn)VTE、PTE 中肺動脈高壓患者顯著高于未發(fā)生VTE 和PTE 的患者，兩者之間的因果關(guān)系尚不明確，但提示高原地區(qū)有必要在心臟超聲檢出肺動脈高壓的患者中積極篩查VTE。

綜上所述，本研究提示西藏地區(qū)高原藏族住院患者VTE發(fā)生率可能高于平原地區(qū)；Caprini血栓風險評分對于高原住院患者VTE 發(fā)病風險具有較好的預測性；D-二聚體升高及合并COPD、肺動脈高壓是高原藏族內(nèi)科住院患者VTE的高危因素，聯(lián)合Caprini血栓評分可有效指導此類患者住院期間VTE的篩查和預防。