適應(yīng)性訓(xùn)練對學(xué)齡期患兒眼科術(shù)后黑暗恐懼的改善效果

鹿 微，郭桂賢，李牧丹，馮慧萍，王麗強(qiáng)

解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心 眼科醫(yī)學(xué)部 眼眶病外科，北京 100039

黑暗恐懼指獨(dú)處黑暗環(huán)境時的一種心理障礙，屬于消極的障礙性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為有意識地盡快離開黑暗情境， 不能及時脫離黑暗情境時則表現(xiàn)為過分小心或顫抖等[1]。眼科患兒因術(shù)后多需包扎單眼或雙眼，使其暫時處于黑暗的環(huán)境中，內(nèi)心產(chǎn)生恐懼心理。學(xué)齡期手術(shù)患兒對黑暗恐懼的反應(yīng)較其他年齡段更嚴(yán)重，會產(chǎn)生抓扯眼部敷料、拔脫導(dǎo)管等行為。目前眼科護(hù)士對患兒術(shù)后的黑暗恐懼認(rèn)知存在一定局限性，缺乏科學(xué)的干預(yù)方法[2]。術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練是以術(shù)前預(yù)見性護(hù)理為核心，由專業(yè)人員指導(dǎo)、協(xié)助患者提前進(jìn)行機(jī)體活動的一種方式[3]。目前多應(yīng)用于臨床教學(xué)及培訓(xùn)。本文旨在研究適應(yīng)性訓(xùn)練改善眼科學(xué)齡期患兒術(shù)后黑暗恐懼的效果。

對象與方法

1研究對象 選擇2019年12月- 2021年12月于我中心眼科住院的患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次住院手術(shù)；眼外肌手術(shù)；單眼手術(shù)；麻醉方式為全麻。排除標(biāo)準(zhǔn)：身體有其他疾病，精神智力障礙。

2方法 1)術(shù)前宣教：對照組患兒術(shù)前1 d給予常規(guī)宣教，主要項(xiàng)目包括介紹麻醉方式、術(shù)后雙眼的處理及心理輔導(dǎo)。術(shù)后患兒術(shù)眼繃帶包扎，健眼涂抹紅霉素眼膏，在一定時間內(nèi)將處于黑暗環(huán)境，告知患兒不要緊張和害怕，給予相應(yīng)的心理護(hù)理。適應(yīng)性訓(xùn)練組術(shù)前給予黑暗適應(yīng)性訓(xùn)練，具體方法見表1。2)術(shù)后處理：兩組患兒手術(shù)返回病房后，均給予全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)，吸氧6 h、心電監(jiān)護(hù)。對照組護(hù)士對患兒進(jìn)行語言、動作上的安撫；適應(yīng)性訓(xùn)練組護(hù)士指導(dǎo)患兒回憶術(shù)前訓(xùn)練的內(nèi)容，告知現(xiàn)在的情形和術(shù)前的感受是一樣的，所處環(huán)境是安全的。3)評價指標(biāo)：鎮(zhèn)靜-躁動評分量表(sedation-agitation scale，SAS)[4]評分比較：于術(shù)后5 min采用SAS量表對兩組患兒進(jìn)行躁動情況評價，該量表采用4級評定標(biāo)準(zhǔn)，評分范圍為1 ～ 7分，4分為平靜狀態(tài)，＜4分時，分值越低表示其意識越深；＞4分時，分值越高表示其越暴躁。0級(1 ～ 4分)表示安靜、能服從指令；1級(5分)表示焦慮或有躁動，揉眼，偶爾哭鬧，經(jīng)語言勸阻可改善；2級(6分)表示有躁動，間斷哭鬧，揉眼，需要保護(hù)性束縛或經(jīng)語言反復(fù)提示；3級(7分)表示有劇烈躁動，哭鬧不止，有攻擊行為，試圖拔除各種導(dǎo)管、抓脫眼部敷料、翻越床欄等。4)術(shù)后心率比較：于術(shù)后10 min、20 min分別記錄兩組患兒的心率。

3統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。計量資料以xˉ ±s表示，等級資料以例數(shù)表示，計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示。Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)比較兩組患兒躁動發(fā)生率，躁動程度評分比較采用χ2檢驗(yàn)，t檢驗(yàn)比較兩組患兒心率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1兩組患兒一般資料 共選取106例患兒，其中男性50例，女性56例，年齡6 ～ 12歲。對照組53例，男性26例，女性27例，年齡7 ～ 12(9.16 ±2.12)歲；適應(yīng)性訓(xùn)練組53例，男性24例，女性29例，年齡6 ～ 11(8.91 ± 2.14)歲。兩組年齡、性別等一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2兩組術(shù)后躁動發(fā)生率及程度比較 對照組0級9例，躁動發(fā)生率為83.01%；適應(yīng)性訓(xùn)練組0級38例，躁動發(fā)生率為28.30%。適應(yīng)性訓(xùn)練組躁動發(fā)生率及程度明顯低于對照組(P均＜0.05)。見表2。

3兩組患兒術(shù)后心率比較 適應(yīng)性訓(xùn)練組患兒術(shù)后10 min、20 min心率均低于對照組(P均＜0.05)。見表2。

表 1 術(shù)前黑暗適應(yīng)性訓(xùn)練

表 2 兩組人口學(xué)資料、SAS分級及心率比較Tab. 2 Comparison of demographic characteristics, SAS level and heart rate between the two groups

討 論

黑暗、疼痛、恐懼、全身麻醉手術(shù)后躁動都是激惹兒童不安的因素，這些因素往往同時存在，特別是黑暗恐懼，常導(dǎo)致患兒術(shù)后不配合，影響正常治療，甚至造成嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。學(xué)齡期患兒雖具備一定的理解溝通能力，但心理發(fā)育仍不成熟，因不良認(rèn)知而產(chǎn)生的恐懼、哭鬧、不合作等現(xiàn)象嚴(yán)重影響手術(shù)及麻醉誘導(dǎo)過程，甚至造成術(shù)后心理行為異常[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后覆蓋術(shù)眼導(dǎo)致的黑暗環(huán)境是患兒躁動的重要因素[6-7]。對于術(shù)前有視力的患兒，經(jīng)過全麻手術(shù)，手術(shù)室陌生的環(huán)境及手術(shù)器械會對患兒造成巨大心理刺激，術(shù)后隨著麻醉平面的消失，患兒意識逐漸恢復(fù)，周圍出現(xiàn)的人員走動、話語、儀器聲響等對患兒來說都是一種刺激，這種刺激促使患兒想要睜開眼睛，但術(shù)眼繃帶包扎和健眼涂紅霉素眼膏都使患兒無法睜開雙眼，患兒感覺突然處于黑暗的環(huán)境，在這種狀態(tài)下，患兒容易把護(hù)士的一些操作理解為有傷害性的，進(jìn)而產(chǎn)生反抗、掙扎等躁動行為，可表現(xiàn)為大聲哭鬧，心率加快，對于無痛的吸氧和心電監(jiān)護(hù)等操作不配合，拔除身上導(dǎo)管，抓撓眼部敷料，甚至從床欄跳出等危險動作。目前，已經(jīng)有研究針對斜視手術(shù)這類時間短、創(chuàng)傷小的眼科手術(shù)，對年齡小的患兒不使用無菌眼墊遮蓋術(shù)眼，降低了患兒黑暗恐懼的發(fā)生率，保證術(shù)后的恢復(fù)和安全[8]。但此方法僅適用于術(shù)后遮蓋術(shù)眼的患兒，不適用于術(shù)后需要包扎術(shù)眼的患兒。還有研究使用新型可視化護(hù)目鏡降低兒童眼科術(shù)后黑暗恐懼，同樣存在適用范圍的局限性，且增加了醫(yī)療費(fèi)用[9]。

適應(yīng)性訓(xùn)練最初是為部隊適應(yīng)特殊環(huán)境和條件而進(jìn)行的訓(xùn)練，目前廣泛將此方法應(yīng)用于臨床。有研究將適用性訓(xùn)練用于眼科幽閉癥患者，能有效減輕患者圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，提升手術(shù)配合質(zhì)量[10]。梁遠(yuǎn)瑜[11]將適應(yīng)性訓(xùn)練用于白內(nèi)障人工晶狀體植入術(shù)前，明顯提高了患者術(shù)后適應(yīng)度。本研究將適應(yīng)性訓(xùn)練應(yīng)用于眼科學(xué)齡期患兒，選擇在術(shù)前1 d進(jìn)行，從訓(xùn)練到實(shí)施間隔時間短，使患兒對訓(xùn)練內(nèi)容印象深刻，對黑暗環(huán)境有所適應(yīng)，術(shù)后能很好配合。首先讓患兒從感官上適應(yīng)黑暗環(huán)境。眼罩可以提前讓患兒適應(yīng)術(shù)后的黑暗狀態(tài)，緩解患兒術(shù)后視覺喪失引起的恐懼[12]。讓患兒切身體會在黑暗環(huán)境下的感受，通過護(hù)士的解釋和引導(dǎo)，讓患兒理解感受黑暗環(huán)境的目的，減輕由黑暗引起的恐懼。然后抓住兒童好動的特點(diǎn)，以游戲的方式進(jìn)一步鍛煉患兒在黑暗環(huán)境下聽從指令的能力和方向感。有研究表明，趣味游戲能有效降低患兒圍術(shù)期焦慮、恐懼情緒，改善疼痛癥狀，提高治療完成度與依從性[13]。通過游戲的環(huán)節(jié)，使患兒比較容易地接受黑暗環(huán)境下的各項(xiàng)操作，使其能更好地配合醫(yī)生護(hù)士完成各項(xiàng)治療。最后以場景模擬的方式讓患兒體會手術(shù)回到病房后護(hù)士一些操作的安全性。場景模擬的方法已被廣泛應(yīng)用于臨床教學(xué)及其他各個領(lǐng)域。有研究顯示，將場景模擬方法應(yīng)用于眼科學(xué)齡期患兒，可有效緩解患兒術(shù)前焦慮情緒，改善麻醉誘導(dǎo)配合質(zhì)量，減少蘇醒期躁動反應(yīng)，有助于改變患兒的術(shù)后行為[14]。通過場景模擬，使患兒提前熟悉回到病房后的情景，對黑暗環(huán)境有一定的心理準(zhǔn)備，對醫(yī)護(hù)人員的操作有一定的了解，當(dāng)患兒術(shù)后回到病房后，責(zé)任護(hù)士幫其回憶術(shù)前訓(xùn)練的內(nèi)容，讓其認(rèn)識到所處環(huán)境的安全性，讓其內(nèi)心的恐懼得到很好的安撫。

患兒術(shù)后黑暗恐懼最常表現(xiàn)即為躁動，所以術(shù)后不能放松警惕，如不采取有效措施，很可能出現(xiàn)拔管、抓脫敷料等危險動作。經(jīng)過訓(xùn)練，對照組躁動發(fā)生率為83.01%，適應(yīng)性訓(xùn)練組躁動發(fā)生率為28.30%，僅有1例出現(xiàn)3級躁動，無躁動患兒例數(shù)明顯增加，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。有研究表明，黑暗恐懼癥屬于消極的障礙性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為有意識地盡快離開黑暗情境，不能及時脫離時可出現(xiàn)心慌 、出汗、脈速、臉色發(fā)白及注意力不集中 ，甚至無法控制地哭鬧[1]。眼科患兒術(shù)后因黑暗恐懼產(chǎn)生的心率加快與躁動形成一個惡性循環(huán)，即黑暗恐懼-心率加快-躁動。通過術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練，可減輕患兒對黑暗的恐懼，減輕患兒心慌、脈速等不適癥狀，進(jìn)而減少術(shù)后哭鬧，從根源上打破惡性循環(huán)。本研究對兩組患兒的心率進(jìn)行比較，術(shù)前兩組心率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后對照組10 min心率為(101.55 ± 10.84)/min，20 min心率為(95.46 ± 9.43)/min；適應(yīng)性訓(xùn)練組10 min心率為(92.75 ± 10.29)/min，20 min心率為(83.25 ± 9.25)/min，基本趨于正常心率，明顯低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義

(P＜0.05)。

本研究通過黑暗適應(yīng)性訓(xùn)練，有效減輕了眼科學(xué)齡期患兒術(shù)后對黑暗的恐懼，減少了術(shù)后躁動的發(fā)生，方法簡單易接受，值得推廣。