高中畢業(yè)青年報(bào)考軍校體檢眼部情況分析

邵維陽(yáng)，崔 蓓，曹利群，賈洪真，高笠雄，王鳳翔，田春雨

解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心眼科醫(yī)學(xué)部派駐第六醫(yī)學(xué)中心 眼科，北京 100048

軍校是培養(yǎng)軍事人才的重要場(chǎng)所，軍校招生體檢水平直接關(guān)系到軍校向軍隊(duì)輸送人才的質(zhì)量。視力不良是軍校招收學(xué)員被淘汰的主要原因之一[1]，高中畢業(yè)青年作為軍隊(duì)院校招生的主要來(lái)源，眼科體檢應(yīng)受到重視?，F(xiàn)對(duì)2020年北京地區(qū)高中畢業(yè)報(bào)考軍校的青年學(xué)員眼科體檢情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析眼科體檢不合格的原因，為更好地開(kāi)展軍隊(duì)院校招收學(xué)員工作提供支持。

對(duì)象與方法

1對(duì)象 2020年7月在解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心參加報(bào)考軍校體檢的所有高中畢業(yè)生。收集體檢對(duì)象的性別、年齡、文化程度、視力、色覺(jué)、眼科疾病史、手術(shù)史、主要眼部陽(yáng)性體征等。

2方法 體檢按照2017年頒布的《軍隊(duì)院校招收學(xué)員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)內(nèi)容執(zhí)行。視力檢查依據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表》(GB11533-2011)規(guī)定，在亮度合適的空間對(duì)每名學(xué)員采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)遠(yuǎn)視力表逐個(gè)檢查左、右眼遠(yuǎn)視力并記錄數(shù)值；用色盲檢查本(第5版，人民衛(wèi)生出版社，俞自萍等繪著)進(jìn)行色覺(jué)檢查；使用裂隙燈對(duì)角膜、前房、晶狀體等檢查，暗室下用直接檢眼鏡進(jìn)行眼底檢查；通過(guò)提供手術(shù)記錄、診斷證明、問(wèn)診方式獲得眼部病史及手術(shù)史。眼科體征檢查由兩名醫(yī)師完成初檢并錄入，第三名主治以上醫(yī)生審核結(jié)果是否正確。軍隊(duì)院校招收學(xué)員體格檢查眼科不合格情況主要有：1)任何一眼裸眼視力＜4.5判定不合格；2)任何一眼裸眼視力≥4.5且＜4.9需行矯正視力檢查，最佳矯正視力＜4.9或矯正度數(shù)(等效球鏡)＞6.0 D判定不合格；3)屈光不正經(jīng)準(zhǔn)分子激光手術(shù)時(shí)間＜6個(gè)月或術(shù)后任何一眼裸眼視力＜4.9者判定不合格；4)報(bào)考潛水、空降、特種作戰(zhàn)專(zhuān)業(yè)，任何一眼裸眼視力＜5.0判定不合格；5)其他不合格的眼部情況具體見(jiàn)《軍隊(duì)院校招收學(xué)員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)》。

3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel錄入數(shù)據(jù)并核對(duì)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以xˉ ±s表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1參檢人員一般情況 共納入體檢人員630人，男性479人，女性151人，平均年齡(17.97 ± 0.40)歲(范圍：17 ～ 19歲)，均為北京地區(qū)高中畢業(yè)生。眼科檢查結(jié)果合格率為88.6%(558/630)，男性合格率87.7%(420/479)，女性合格率91.4%(138/151)。總體不合格率11.4%(72/630)，男性不合格率12.3%(59/479)，女性不合格率8.6%(13/151)，性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.242)。見(jiàn)表1。

表 1 630名參檢人員整體情況Tab. 1 General information of the 630 students undergoing physical examination

2參檢合格人員視力分布及角膜屈光手術(shù)情況眼科檢查結(jié)果合格558人，合格率為88.6%(558/630)。以裸眼視力較差的單眼為入組條件，至少一眼裸眼視力＜4.9者288人，占51.6% (288/558)；至少一眼裸眼視力在4.9(包含)與5.0(不含)之間者39人，占7.0%(39/558)，每眼裸眼視力≥5.0者231人，占41.4%(231/558)，在體檢合格人群中，有角膜屈光手術(shù)史且手術(shù)時(shí)間≥6個(gè)月34人，占6.1% (34/558)。男性角膜屈光手術(shù)率7.6%(32/420)高于女性1.4%(2/138)。不同屈光手術(shù)方式人數(shù)分布：行激光角膜表面切削術(shù)(photorefractive keratectomy，PRK)占2.9%(1/34)，行激光上皮瓣下角膜透鏡磨鑲術(shù)(laser in situ keratomileusis，LASIK)占23.5%(8/34)，行飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction，SMILE)占73.5%(25/34)。見(jiàn)表2。

表 2 558名眼科檢查合格者分布情況(n, %)Tab. 2 Distribution of the 558 qualified students by physical examination (n, %)

3參檢不合格人員情況 不合格人員72人。其中裸眼視力不足47人，占62.5%(45/72)；角膜屈光手術(shù)時(shí)間＜6個(gè)月17人，占23.6%(17/72)，手術(shù)時(shí)間最短1 d，最長(zhǎng)5個(gè)月；人工晶體(implantable collamer lens，ICL)植入手術(shù)3人，占4.2%(3/72)；屈光度(等效球鏡)＞6.0 D有2人，占2.8 (2/72)；晶狀體中央?yún)^(qū)混濁、角膜白斑、最佳矯正視力不足各1人，各占1.4%(1/72)。見(jiàn)表3。

表 3 72名眼科檢查不合格人員情況分布Tab. 3 Distribution of 72 disqualified people with physical examination

討 論

眼科是軍校招生或入伍體檢中的重要檢查項(xiàng)目，從調(diào)查結(jié)果看，眼科體檢的總體合格率為88.6%，其中女性合格率(91.4%)略高于男性(87.7%)。良好的視力是軍人執(zhí)行任務(wù)和安全作業(yè)的重要保證，此次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在合格人群中，男性和女性分別有57.4%和62.3%需要戴鏡矯正才能達(dá)到較好的視覺(jué)效果(裸眼視力＜5.0)，張海悅等[1]報(bào)道，2017年全國(guó)參加軍校招生體檢的男性學(xué)員視力不良檢出率(裸眼視力＜5.0)為58.32%，與本文調(diào)查結(jié)果基本一致。而視覺(jué)矯正設(shè)備的穿戴從一定程度影響軍人在寒冷、高溫、高濕等環(huán)境中的作業(yè)能力。在一些特殊的領(lǐng)域，軍人需要更好的裸眼視力，要求裸眼視力≥5.0，而這部分人在男性和女性合格者中所占比例僅為42.6%和37.7%。這些結(jié)果提示視力問(wèn)題有可能是限制一些特殊專(zhuān)業(yè)人才選拔或從事特殊環(huán)境作業(yè)的主要障礙。

此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，眼科體檢總體淘汰率為11.4%。裸眼視力不合格是人員淘汰的主要原因之一。孫芳芳等[2]對(duì)1 359名報(bào)考軍校體檢考生統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，眼科項(xiàng)目的淘汰率為21.71%，其中裸眼視力不足和屈光矯正時(shí)間不足分別占14.05%和7%，郭來(lái)金等[3]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，入伍體檢視力不合格率為9.69%。此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)裸眼視力不足占7.5%(47/630)，占不合格人員的65.3%(47/72)，雖然低于既往報(bào)道，但仍處于較高水平。裸眼視力不足比例較高可能與不斷增加的近視人群有關(guān)，2020年我國(guó)兒童青少年總體近視率為52.7%；其中6歲兒童為14.3%，小學(xué)生為35.6%，初中生為71.1%，高中生為80.5%[4]。

角膜屈光手術(shù)時(shí)間不足是眼科體檢不合格的第二原因，占2.7%(17/630)，占不合格人群的23.6%(17/72)。屈光手術(shù)是改善裸眼視力的最佳方法之一，許多年輕人通過(guò)其改善視覺(jué)質(zhì)量[5]。為了適應(yīng)新時(shí)代的征兵要求，《軍隊(duì)院校招收學(xué)員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，屈光不正經(jīng)過(guò)準(zhǔn)分子激光術(shù)后6個(gè)月以上且無(wú)并發(fā)癥，每眼裸眼視力達(dá)到4.9以上，眼底檢查正常者判定為合格。既往研究認(rèn)為，角膜屈光術(shù)后早期容易出現(xiàn)眼干、角膜瓣皺褶、移位、上皮下植入、角膜霧狀水腫、高眼壓、感染等并發(fā)癥，需要密切觀察，否則會(huì)造成視力的永久性損害。激光角膜屈光手術(shù)后6個(gè)月，視力改善、角膜組織、神經(jīng)等修復(fù)過(guò)程基本完成并穩(wěn)定[6-7]。新學(xué)員入校后即面對(duì)高強(qiáng)度軍事訓(xùn)練，對(duì)于角膜屈光手術(shù)時(shí)間較短的人員，可能會(huì)存在更高并發(fā)眼部疾病的風(fēng)險(xiǎn)。然而，屈光手術(shù)時(shí)間≥6個(gè)月這一規(guī)定在實(shí)際操作中并沒(méi)有得到很好的執(zhí)行。江川等[8]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在報(bào)考軍校學(xué)員中，有31%的報(bào)考者進(jìn)行了手術(shù)矯正，手術(shù)者中有36%完成手術(shù)時(shí)間＜6個(gè)月。2015年某部新入伍戰(zhàn)士眼部復(fù)檢調(diào)查發(fā)現(xiàn)，手術(shù)至入伍時(shí)間間隔＜3個(gè)月者占64.7%(11/17)[9]。近期報(bào)道也發(fā)現(xiàn)，新入伍人員中有15.1%角膜屈光手術(shù)時(shí)間不足6個(gè)月[10]。分析可能的原因，角膜屈光手術(shù)創(chuàng)傷小，視力恢復(fù)快，眼部體征表現(xiàn)不明顯，在缺乏角膜地形圖等客觀檢查時(shí)不容易發(fā)現(xiàn)。據(jù)報(bào)道，相較于傳統(tǒng)手電筒聚光照射或直接檢眼鏡徹照檢查，裂隙燈檢查法對(duì)角膜屈光手術(shù)眼的檢出率明顯高于前者[11]。體檢醫(yī)生在檢查時(shí)可用裂隙燈檢查角膜情況，必要時(shí)進(jìn)行角膜地形圖檢查，結(jié)合診斷證明及病史詢(xún)問(wèn)獲得患者的角膜屈光手術(shù)時(shí)間。體檢機(jī)構(gòu)也可要求應(yīng)檢者提前準(zhǔn)備原始病歷復(fù)印件和正規(guī)診斷證明等以供參考，相關(guān)部門(mén)可將征兵宣傳教育提前，在當(dāng)年1月份寒假前進(jìn)入學(xué)校進(jìn)行政策宣講，讓報(bào)考軍校的裸眼視力不足青年留出充足時(shí)間進(jìn)行角膜屈光手術(shù)。

隨著SMILE等手術(shù)方式的出現(xiàn)，手術(shù)對(duì)角膜組織的損傷更小，恢復(fù)更快，備受患者青睞[12]。此次調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，體檢合格者中，SMILE手術(shù)方式占角膜屈光手術(shù)的比例高達(dá)73.5%(25/34)，體檢不合格者中，SMILE手術(shù)方式占角膜屈光手術(shù)的比例為82.4%(14/17)。在無(wú)明顯并發(fā)癥情況下，術(shù)后3個(gè)月左右，裸眼視力已基本達(dá)到較高水平并保持穩(wěn)定，對(duì)生活和訓(xùn)練的影響較小[13-14]。而角膜組織、角膜敏感度、淚膜穩(wěn)定性等的修復(fù)則會(huì)持續(xù)數(shù)月到數(shù)年不等[15-16]。角膜屈光術(shù)后根據(jù)患者的近視矯正度數(shù)、視力回退情況、角膜霧狀混濁程度、感染等因素，用藥頻率和時(shí)長(zhǎng)略有差異，一般用藥周期不超過(guò)3個(gè)月[17]。SMILE術(shù)后視力恢復(fù)穩(wěn)定、角膜生物力學(xué)改善等所需時(shí)間更短，術(shù)后用藥時(shí)間也更短[18]。因此，角膜屈光手術(shù)后入伍時(shí)間的間隔可考慮進(jìn)行一些調(diào)整和細(xì)化，用更客觀的方法評(píng)估角膜屈光術(shù)后準(zhǔn)入條件。

ICL植入和近視度＞6.0 D在不合格原因中排第3和第4位，分別為4.17%(3/72)、2.78%(2/72)。ICL植入能顯著改善視力，對(duì)高度近視者或角膜條件不足的中低度近視者治療優(yōu)勢(shì)明顯，但術(shù)后發(fā)生白內(nèi)障、青光眼、角膜內(nèi)皮失代償、晶體脫位、視覺(jué)質(zhì)量下降等風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高[19]，因此我軍軍人體檢中，將ICL植入列為“不合格”。ICL植入角膜切口小、角膜瘢痕不明顯，具有隱匿性，在體檢過(guò)程中應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)手術(shù)史，同時(shí)通過(guò)裂隙燈檢查瞳孔區(qū)改變，相對(duì)容易發(fā)現(xiàn)。對(duì)于高度近視患者，近視度＞6.0 D往往具有較差的裸眼視力，無(wú)法達(dá)到單眼裸眼視力≥4.5的最低要求，隨著近視屈光度的增加，眼底病變發(fā)生率升高，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加[20]。同時(shí)，由于高度近視眼軸增長(zhǎng)引起的視網(wǎng)膜的特殊改變，進(jìn)行一些高強(qiáng)度劇烈的運(yùn)動(dòng)時(shí)，大大增加了眼底疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

值得注意的是，此次體檢中，并未發(fā)現(xiàn)角膜塑形鏡佩戴者。角膜塑形鏡是一種矯正屈光不正的新技術(shù)，其可以快速改善視力，摘鏡后一定時(shí)間內(nèi)仍能保持較好的裸眼視力，常規(guī)檢查時(shí)容易漏診。張衛(wèi)兵等[21]指出，角膜塑形鏡通過(guò)“壓迫”使角膜中央?yún)^(qū)曲率減小，形成低屈光度“塑形面”，其邊緣與周?chē)薪缑嫘纬森h(huán)形“過(guò)渡區(qū)”，以瞳孔區(qū)橘黃色反光為背景，用檢眼鏡通過(guò)對(duì)瞳孔區(qū)進(jìn)行正、側(cè)面照射觀察可發(fā)現(xiàn)環(huán)形、盤(pán)狀、雙環(huán)形或人字形暗影。臨床上常通過(guò)角膜熒光素染色、角膜地形圖檢查觀察到佩戴角膜塑形鏡后的角膜改變，在體檢中，對(duì)部分疑似佩戴隱形眼鏡者可通過(guò)該檢查進(jìn)行鑒別。

綜上，眼科體檢是保證軍人群體高視覺(jué)質(zhì)量的第一關(guān)。為適應(yīng)新時(shí)代的要求，自2017年開(kāi)始，軍隊(duì)院校招收學(xué)員的視力要求已作了調(diào)整，然而眼科檢查仍然是軍校招生體檢者被淘汰主要原因之一，其中以裸眼視力不足和角膜屈光手術(shù)時(shí)間不足為主。為保證軍校招收學(xué)員體檢的質(zhì)量，體檢醫(yī)生在體檢工作中應(yīng)針對(duì)性地進(jìn)行檢查，確保體檢結(jié)果真實(shí)有效。另外，為使更多優(yōu)秀人才進(jìn)入軍隊(duì)序列，有關(guān)部門(mén)應(yīng)該提前進(jìn)行體檢標(biāo)準(zhǔn)宣傳，讓有意報(bào)考軍校學(xué)員提前準(zhǔn)備。相關(guān)部門(mén)可針對(duì)不同方式的角膜屈光手術(shù)術(shù)后時(shí)間間隔進(jìn)行更合理設(shè)定，以吸納更多優(yōu)秀人才。