專職化分層護(hù)理干預(yù)策略在急性心肌梗死患者救護(hù)中的應(yīng)用價(jià)值

馮鑫軻，臧舒婷，程艷偉

(1.河南省人民醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)科，河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2.河南省人民醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)科，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

急性心肌梗死(AMI)是臨床常見危重癥，具有發(fā)病急、病情進(jìn)展迅速、致殘致死率高的特點(diǎn)，在最短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)血液供給是挽救患者生命的關(guān)鍵，而急救護(hù)理質(zhì)量是保障搶救成功、改善預(yù)后的重點(diǎn)工作[1-2]。因此，在AMI急救過程中，醫(yī)院應(yīng)規(guī)范救治流程，提高護(hù)理效率，以縮短患者的搶救時(shí)間、提高救治成功率。但傳統(tǒng)救治流程中護(hù)理人員主要遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理工作，缺乏預(yù)見性、計(jì)劃性，護(hù)理效果欠佳。目前，專職化分層護(hù)理干預(yù)已被廣泛應(yīng)用于臨床危重癥的搶救工作中，其通過層級(jí)化調(diào)配人力資源，規(guī)范護(hù)士行為，對(duì)不同病情的患者進(jìn)行分層護(hù)理，可保障護(hù)理服務(wù)的系統(tǒng)化、規(guī)范化，從而有效提升護(hù)理效率，保障護(hù)理質(zhì)量[3-4]。基于此，本研究采用對(duì)照實(shí)驗(yàn)原則，旨在探討專職化分層護(hù)理干預(yù)策略在AMI患者救護(hù)中的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年9月至2021年9月就診的92例AMI患者，按照入院順序分為研究組(N=46)和常規(guī)組(N=46)。常規(guī)組男26例，女20例；年齡42～71歲，平均(58.67±6.71)歲；梗死部位：下壁14例，高側(cè)壁7例，前壁21例，下后壁4例；發(fā)病到接受搶救的時(shí)間：0.5～7 h，平均(3.58±1.17)h；心功能Killip分級(jí)：Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)8例。研究組男24例，女22例；年齡41～73歲，平均(59.28±7.25)歲；梗死部位：下壁15例，高側(cè)壁4例，前壁19例，下后壁8例；發(fā)病到接受搶救的時(shí)間：0.8～8 h，平均(3.67±1.22)h；心功能Killip分級(jí)：Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)7例。兩組基線資料(性別、年齡、梗死部位、發(fā)病到接受搶救的時(shí)間、心功能Killip分級(jí))均衡可比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合AMI相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)均經(jīng)心電圖檢查、心臟灌注掃描等確診為AMI；(3)患者及家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重精神疾??；(2)自身免疫性疾??；(3)入院前心臟驟停；(4)肝、腎、腦功能不全者；(5)合并惡性腫瘤；(6)中途轉(zhuǎn)院者。

1.3 方法

常規(guī)組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括患者進(jìn)入急診室后，護(hù)理人員協(xié)助患者吸氧、臥床休息，并密切監(jiān)護(hù)患者生命體征，同時(shí)迅速建立靜脈通道、抽血檢查，急診科主任電話通知各科會(huì)診，確診后送入導(dǎo)管室。護(hù)理人員均嚴(yán)格遵醫(yī)囑行事，由護(hù)士長定期進(jìn)行急救知識(shí)培訓(xùn)。

研究組實(shí)施專職化分層護(hù)理干預(yù)策略，具體措施 如下：

組建專職化分層護(hù)理小組：(1)依據(jù)護(hù)理人員工作年限、護(hù)理能力對(duì)其進(jìn)行分級(jí)，分別為一級(jí)護(hù)士：工作年限超過6年的主管護(hù)師或護(hù)士，技術(shù)考核成績優(yōu)異，操作技能強(qiáng)；二級(jí)護(hù)士：工作年限超過3年的護(hù)師或護(hù)士，技術(shù)考核成績優(yōu)異，操作技能強(qiáng)；三級(jí)護(hù)士：工作時(shí)間＜3年的護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士，技術(shù)考核、操作技能合格。(2)依據(jù)不同工作性質(zhì)進(jìn)行分組，分為預(yù)檢分診組：3名三級(jí)護(hù)士；危重?fù)尵冉M：1名一級(jí)護(hù)士、2名二級(jí)護(hù)士、3名三級(jí)護(hù)士；二級(jí)搶救組：1名二級(jí)護(hù)士、3名三級(jí)護(hù)士。每個(gè)小組成立3班，實(shí)行3班工作責(zé)任制，并由護(hù)士長組建微信群聊，邀請(qǐng)所有護(hù)士加入群聊。

小組任務(wù)分配：(1)預(yù)檢分診組負(fù)責(zé)依據(jù)患者生命體征、改良早期預(yù)警評(píng)分[6]對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者危急程度將其分配至相應(yīng)急救小組，并將評(píng)估結(jié)果發(fā)送至微信群中，確保危重癥患者優(yōu)先救治。同時(shí)負(fù)責(zé)安撫患者家屬，向患者家屬講解疾病知識(shí)。(2)危重?fù)尵冉M負(fù)責(zé)護(hù)理病情危及生命的患者，如合并嚴(yán)重心律失常、心源性休克、急性心力衰竭等。(3)二級(jí)搶救組：負(fù)責(zé)護(hù)理無生命危險(xiǎn)，但可能致殘的患者，如呼吸窘迫、意識(shí)障礙等。

組員任務(wù)分配：(1)一級(jí)護(hù)士負(fù)責(zé)輔助急救工作，包括除顫、氣管插管、心肺復(fù)蘇、臨時(shí)起搏等，同時(shí)還需負(fù)責(zé)小組成員之間的任務(wù)分配及統(tǒng)籌協(xié)作，以充分保障護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。(2)二級(jí)護(hù)士負(fù)責(zé)采集檢查所需標(biāo)本，并向患者講解注意事項(xiàng)，傳達(dá)醫(yī)囑，配合深靜脈置管，并負(fù)責(zé)患者的轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)送工作。(3)三級(jí)護(hù)士負(fù)責(zé)密切監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征，保障患者遵醫(yī)囑用藥，同時(shí)負(fù)責(zé)記錄急救過程、核對(duì)賬單等工作。

多學(xué)科協(xié)助培訓(xùn)：每3個(gè)月組織1次多學(xué)科協(xié)助培訓(xùn)，由護(hù)士長、急診科主任、心內(nèi)科主任、導(dǎo)管室主任、心臟監(jiān)護(hù)病房護(hù)士長對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容如下：(1)護(hù)士長講解本次培訓(xùn)的目的、意義、要點(diǎn)、注意事項(xiàng)等問題。(2)心內(nèi)科主任借助視頻、圖片等講解AMI臨床表現(xiàn)、診斷方法、急救要點(diǎn)等內(nèi)容，以保證小組成員熟練掌握AMI基礎(chǔ)知識(shí)。(3)急診室主任講解AMI急救過程中的診斷、急救、檢查、護(hù)送、與導(dǎo)管室的交接工作等內(nèi)容。(4)導(dǎo)管室主任講解介入治療的基礎(chǔ)知識(shí)及導(dǎo)管室工作流程，同時(shí)講解與心臟監(jiān)護(hù)病房的交接內(nèi)容及注意事項(xiàng)。(5)心臟監(jiān)護(hù)室護(hù)士長通過現(xiàn)場操作，示范心臟監(jiān)護(hù)并發(fā)的各項(xiàng)護(hù)理操作。培訓(xùn)形式：每節(jié)課講解時(shí)間為40 min，講解結(jié)束后小組成員進(jìn)行提問，提問時(shí)間控制在10 min，答疑結(jié)束后現(xiàn)場進(jìn)行基礎(chǔ)知識(shí)考核及技能操作考核，并保證每位小組成員考核 合格。

質(zhì)量監(jiān)控：由護(hù)士長根據(jù)相關(guān)科室要求，制定規(guī)范化急救流程、制度，并設(shè)定小組考核內(nèi)容，考核成績與績效掛鉤。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組搶救效率：分診評(píng)估時(shí)間、靜脈通道開通時(shí)間、急救時(shí)間。(2)比較兩組搶救效果：院內(nèi)再手術(shù)率、并發(fā)癥發(fā)生率、不良心血管事件發(fā)生率。(3)比較兩組臨床癥狀緩解時(shí)間：胸悶氣促、胸痛、心悸。(4)比較兩組康復(fù)情況：臥床時(shí)間、住院時(shí)間。(5)比較兩組家屬護(hù)理滿意度：于干預(yù)后以紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表(NSNS)[7]調(diào)查兩組家屬護(hù)理滿意度，共19個(gè)條目，每個(gè)條目1～5分。滿分19～95分，其中非常滿意：95分；滿意：76～94分；一般：57～75分；不滿意：38～56分；非常不滿意：19～37分。護(hù)理滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。NSNS量表內(nèi)部一致性Cronbach's α=0.92。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組搶救效率比較

研究組分診評(píng)估時(shí)間、靜脈通道開通時(shí)間、急救時(shí)間均較常規(guī)組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組搶救效率比較(±s)單位：min

表1 兩組搶救效率比較(±s)單位：min

組別 例數(shù) 分診評(píng)估時(shí)間 靜脈通道開通時(shí)間 急救時(shí)間研究組 460.78±1.623.15±0.4741.25±7.35常規(guī)組 463.25±0.414.78±1.1568.71±11.02 χ2 10.0258.89914.060 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組搶救效果比較

研究組院內(nèi)再手術(shù)率、并發(fā)癥發(fā)生率、不良心血管事件發(fā)生率(0.00、2.17%、0.00)均低于常規(guī)組(13.04%、17.39%、13.04%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組搶救效果比較[n(%)]

2.3 兩組癥狀緩解時(shí)間比較

胸悶氣促、心悸、胸痛緩解時(shí)間組間比較，研究組均短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組癥狀緩解時(shí)間比較(±s)單位：min

表3 兩組癥狀緩解時(shí)間比較(±s)單位：min

組別 例數(shù) 胸悶氣促癥狀緩解時(shí)間心悸癥狀緩解時(shí)間胸痛癥狀緩解時(shí)間研究組 469.54±2.0512.25±3.8134.21±4.28常規(guī)組 4617.87±3.6220.72±5.2353.67±6.52 χ2 13.5818.87816.923 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組康復(fù)情況比較

研究組臥床時(shí)間、住院時(shí)間均較常規(guī)組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組康復(fù)情況比較(±s)單位：d

表4 兩組康復(fù)情況比較(±s)單位：d

組別 例數(shù) 臥床時(shí)間 住院時(shí)間研究組 461.87±0.256.82±1.09常規(guī)組 462.92±0.738.77±1.18 χ2 9.2308.233 P＜0.001 ＜0.001

2.5 兩組家屬護(hù)理滿意度比較

家屬護(hù)理滿意度組間比較，研究組(95.65%)高于常規(guī)組(82.61%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組家屬護(hù)理滿意度比較[n(%)]

3 討 論

AMI搶救效果具有極強(qiáng)的時(shí)間依賴性，研究[8]指出，再灌注治療的黃金時(shí)間為心肌梗死后60 min內(nèi)。但30%～40%的患者存在救治延遲現(xiàn)象，研究顯示[9-10]，患者就醫(yī)時(shí)間每延遲1 h，死亡風(fēng)險(xiǎn)則增加10%，每延遲30 min實(shí)施再灌注治療，其1年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)則增加1倍左右。因此，患者越早接受急救治療，心肌缺血時(shí)間則越短，越能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。而術(shù)前護(hù)理工作會(huì)對(duì)患者搶救時(shí)間產(chǎn)生直接影響，傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)中，護(hù)理人員僅嚴(yán)格按照醫(yī)囑被動(dòng)開展護(hù)理工作，缺乏對(duì)患者病情的評(píng)估判斷，且部分護(hù)理人員急救知識(shí)與救護(hù)技能水平有限，突發(fā)事件處理能力不足，從而易在一定程度延誤患者搶救進(jìn)程，增加護(hù)患糾紛發(fā)生率[11-12]。本研究所采用的專職化分層護(hù)理干預(yù)策略通過規(guī)范護(hù)理流程，明確護(hù)理人員職責(zé)范圍，強(qiáng)化知識(shí)培訓(xùn)，完善急診制度及救治措施，可有效提升護(hù)理人員技能水平，改善其工作質(zhì)量，提高其工作效率，從而進(jìn)一步縮短搶救時(shí)間，提高救治成功率。

本研究結(jié)果顯示，研究組分診評(píng)估時(shí)間、靜脈通道開通時(shí)間、急救時(shí)間、臨床癥狀緩解時(shí)間、臥床住院時(shí)間均短于常規(guī)組，院內(nèi)再手術(shù)率、并發(fā)癥發(fā)生率、不良心血管事件發(fā)生率均低于常規(guī)組，家屬護(hù)理滿意度高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，該結(jié)果與汪學(xué)蓮[13]研究結(jié)果相似。分析其原因，可能在于：(1)對(duì)急診護(hù)理人員實(shí)行分級(jí)分層管理，可縮短AMI搶救時(shí)間，提高搶救效果，基于此，本研究根據(jù)護(hù)理人員工作經(jīng)驗(yàn)、工作能力對(duì)其進(jìn)行分級(jí)，并明確不同等級(jí)護(hù)理人員的工作職責(zé)，可充分發(fā)揮每位護(hù)理人員的工作能力，從而有效提升護(hù)理服務(wù)效率，與孟艷婕學(xué)者研究[14]一致；(2)本研究通過邀請(qǐng)相關(guān)科室主任、護(hù)士長定期開展急救知識(shí)技能培訓(xùn)，可有效增強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)病情的觀察及判斷能力，有助于其正在患者入院后快速判斷患者病情程度，緊急啟動(dòng)急救護(hù)理方案，使得急救流程更為系統(tǒng)化、規(guī)范化，從而有效急救時(shí)間，快速緩解患者臨床癥狀，并進(jìn)一步降低并發(fā)癥及不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；(3)唐紹輝[15]等研究中指出，優(yōu)化急救護(hù)理流程可縮短急救時(shí)間、促進(jìn)患者病情恢復(fù)，本研究中由護(hù)士長對(duì)急救流程、制度進(jìn)行規(guī)范化，并設(shè)定小組考核，可幫助患者提升突發(fā)事件處理能力，還可提高患者工作積極性及責(zé)任感，從而最大程度避免因護(hù)理人員工作失誤而延誤救治進(jìn)展；(4)本研究專門設(shè)置三級(jí)護(hù)理人員安撫患者家屬，加強(qiáng)疾病健康教育，可有效緩解患者家屬的焦慮擔(dān)憂，從而進(jìn)一步提升患者家屬護(hù)理滿意度。

綜上所述，專職化分層護(hù)理干預(yù)策略可縮短AMI救護(hù)時(shí)間、臨床癥狀緩解時(shí)間，從而有效提高救治效果，促進(jìn)患者病情康復(fù)，并進(jìn)一步提升家屬護(hù)理滿意度。