異丙酚與右美托咪定在腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)中的腦保護(hù)效應(yīng)對比

張華

(濮陽市人民醫(yī)院 麻醉科，河南 濮陽 457100)

腦膠質(zhì)瘤是一種原發(fā)性顱腦腫瘤疾病，是由于大腦、脊髓膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)生癌變而引發(fā)，多數(shù)起源于顱內(nèi)組織病變，少數(shù)是由于機(jī)體其他部位的惡性腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移所致[1-2]。腫瘤形成會使周圍腦組織受到壓迫引起顱內(nèi)壓升高，造成患者局部腦組織缺氧或水腫，患者一般表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視力減退等，嚴(yán)重的會造成癲癇、癱瘓等神經(jīng)功能障礙疾病，危害患者的生命安全。臨床常用外科手術(shù)對腫瘤進(jìn)行切除，可有效改善患者癥狀、減輕腫瘤對重要組織及神經(jīng)的壓迫，以此控制疾病的發(fā)展[3-4]。但手術(shù)難度較高，由于手術(shù)部位的特殊性致使術(shù)中麻醉藥物的選擇較為關(guān)鍵，合理地使用麻醉藥物可有效避免相關(guān)腦損傷等其他嚴(yán)重并發(fā)癥。右美托咪定和異丙酚都是臨床廣泛使用的麻醉藥物，丙泊酚作用快速、短效、蘇醒迅速而完全、易于控制、不良反應(yīng)少及持續(xù)輸注半衰期未見明顯延長，但在靜脈注射過程中產(chǎn)生注射痛，常常引起患者不適，臨床經(jīng)常復(fù)合使用一些藥物及方法以減輕丙泊酚注射痛。大量研究[5-6]表明，右美托咪定可減輕丙泊酚注射痛及呼吸抑制，減少丙泊酚用量，不影響蘇醒，提供術(shù)中術(shù)后完善鎮(zhèn)痛，應(yīng)用價(jià)值優(yōu)，協(xié)同具有良好的鎮(zhèn)靜效果。本次研究探討上述兩種藥物在腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)中，對患者腦部的保護(hù)作用做對比，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2015年6月至2018年5月濮陽市人民醫(yī)院接收的60例腦膠質(zhì)瘤患者。將所有患者按照摸球法，分為研究組和對照組各30例。其中研究組男性24例，女性6例；年齡26～57歲，平均(45.26±10.21)歲；麻醉分級：Ⅰ級5例，Ⅱ級25例；心功能：Ⅰ級16例，Ⅱ級14例。對照組男性26例，女性4例；年齡28～56歲，平均(46.03±9.16)歲；麻醉分級Ⅰ級6例，Ⅱ級24例；心功能分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級15例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷與治療指南(2015)》[7]中疾病標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床確診為腦膠質(zhì)瘤，臨床表現(xiàn)主要包括顱內(nèi)壓升高、神經(jīng)功能缺失、癲癇發(fā)作等，伴隨癥狀為頭痛、惡心及嘔吐、癲癇及視力下降，行腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)；(2)患者及家屬知情并同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腫瘤其他部位轉(zhuǎn)移者；(2)合并肝腎等重大器質(zhì)性疾病者；(3)精神、意識伴有障礙者；(4)對本次研究所用藥物有禁忌證者。

1.2 方法

兩組患者均進(jìn)行腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)。

麻醉誘導(dǎo)前：對照組靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液500 mL，研究組靜脈輸注右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H20090248；2 mL∶200 μg)1 μg/kg，輸注時(shí)間均為10 min。

麻醉誘導(dǎo)：兩組均靜脈注射芬太尼(宜昌人福；國藥準(zhǔn)字H20030197；2 mL∶0.1 mg)4 μg/kg；依托咪酯(浙江 九 旭；國 藥 準(zhǔn) 字H20083107；10 mL∶20 mg)0.3 mg/kg；咪達(dá)唑侖(浙江九旭；國藥準(zhǔn)字H20113387；1 mL∶5 mg)0.1 mg/kg；順阿曲庫銨(浙江仙琚；國藥準(zhǔn)字H20090202；10 mg)0.2 mg/kg。

麻醉維持期：兩組均靜脈輸注順阿曲庫銨0.1 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.05～0.20 μg/(kg·h)。對照組靜脈輸注：異丙酚3～10 mg/(kg·h)，研究組靜脈輸注：右美托咪定0.2～1.0 μg/(kg·h)。

手術(shù)步驟：(1)先根據(jù)腫瘤的位置決定切口的位置，皮瓣形成后翻開；(2)常規(guī)行骨瓣或骨窗開顱；(3)常規(guī)做硬膜瓣，并翻轉(zhuǎn)至中線側(cè)，若硬膜下張力大，可在切開硬膜前靜脈快速滴注脫水藥物；(4)硬腦膜切開后，先確定腫瘤的確切位置及大小和范圍。腦膠質(zhì)瘤一般是呈灰黃色或者黃白色，可以用B超探查，確定腫瘤在顱骨的位置和性質(zhì)。若腫瘤與腦組織界限清楚，位置不深，則應(yīng)力求肉眼看到全切；若腫瘤與腦組織界限不清楚，可以將腦壓板與腫瘤周圍的白質(zhì)水腫區(qū)分離，然后用吸引器吸出破裂的組織，電凝并切斷腫瘤血管，將其完全切除。

1.3 觀察指標(biāo)

氣管插管拔出時(shí)間、患者蘇醒時(shí)間。

腦損傷標(biāo)志物。分別于麻醉誘導(dǎo)前、腫瘤切除時(shí)、手術(shù)完成時(shí)、術(shù)后24 h后抽取兩組患者右頸內(nèi)靜脈血4 mL，采用ELISA法檢測血清S100β蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)數(shù)值，試劑盒均購自北京陸橋技術(shù)股份有限公司。

氧化應(yīng)激物。分別于麻醉誘導(dǎo)前、腫瘤切除時(shí)、手術(shù)完成時(shí)、術(shù)后24 h后抽取兩組患者右頸內(nèi)靜脈血5 mL，抗凝離心取上清，以硫代巴比妥酸比色法檢測丙二醛(MDA)，以黃嘌呤氧化法檢測超氧化物歧化酶(SOD)水平，試劑盒均購自北京陸橋技術(shù)股份有限 公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0分析研究數(shù)據(jù)，%表示計(jì)數(shù)資料，進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)若符合正態(tài)分布，理論數(shù)T≥5并且總樣本量n≥40，用Pearson卡方進(jìn)行檢驗(yàn)，若理論數(shù)T＜5但T≥1，并且n≥40，用連續(xù)性校正的卡方進(jìn)行檢驗(yàn)，若有理論數(shù)T＜1或n＜40，則用Fisher's檢驗(yàn)，±s表示計(jì)量資料，對其進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，滿足正態(tài)性則采用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)，多組獨(dú)立數(shù)據(jù)均值之間采用Jonckheere-Terpstra檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較

研究組患者氣管插管拔出時(shí)間、蘇醒時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較(±s)單位：min

表1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較(±s)單位：min

組別 例數(shù) 氣管插管拔出時(shí)間 患者蘇醒時(shí)間對照組 4527.64±10.1928.36±5.14研究組 4525.14±10.2622.47±4.98 t 1.1605.521 P 0.125 ＜0.001

2.2 兩組患者血清S100β蛋白、NSE水平比較

兩組麻醉誘導(dǎo)前血清S100β蛋白、NSE水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組麻醉后血清S100β蛋白、NSE水平明顯比麻醉誘導(dǎo)前升高，研究組麻醉后三個(gè)時(shí)間點(diǎn)血清S100β蛋白、NSE水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者血清S100β蛋白、NSE水平比較(±s)單位：ng·mL-1

表2 兩組患者血清S100β蛋白、NSE水平比較(±s)單位：ng·mL-1

注：與本組麻醉誘導(dǎo)前比較，①P＜0.05。

組別 例數(shù) 血清S100β蛋白/(ng·mL-1) NSE/(ng·mL-1)麻醉誘導(dǎo)前 腫瘤切除時(shí) 手術(shù)完成時(shí) 術(shù)后24 h 麻醉誘導(dǎo)前 腫瘤切除時(shí) 手術(shù)完成時(shí) 術(shù)后24 h對照組 451.03±0.161.64±0.41① 2.31±0.76① 2.98±0.72① 2.63±0.544.28±0.45① 5.63±0.17① 6.45±0.47①研究組 451.05±0.151.43±0.38① 1.93±0.36① 2.21±0.56① 2.64±0.494.05±0.42① 4.37±0.36① 5.14±0.59①t 0.6122.5203.0315.6630.0922.50721.23111.650 P 0.2710.0070.002 ＜0.0010.4630.007 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者血清MDA、SOD水平比較

兩組麻醉誘導(dǎo)前血清MDA、SOD水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組麻醉后血清MDA水平明顯比麻醉誘導(dǎo)前升高，研究組麻醉后三個(gè)時(shí)間點(diǎn)血清MDA水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組麻醉后血清SOD水平明顯比麻醉誘導(dǎo)前降低，研究組麻醉后三個(gè)時(shí)間點(diǎn)血清SOD水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者血清MDA、SOD水平比較(±s)

表3 兩組患者血清MDA、SOD水平比較(±s)

注：與本組麻醉誘導(dǎo)前比較，①P＜0.05。

組別 例數(shù) MDA/(nmol·L-1) SOD/(IU·mL-1)麻醉誘導(dǎo)前 腫瘤切除時(shí) 手術(shù)完成時(shí) 術(shù)后24 h 麻醉誘導(dǎo)前 腫瘤切除時(shí) 手術(shù)完成時(shí) 術(shù)后24 h對照組 453.60±0.526.52±0.91① 7.96±1.33① 9.26±0.55① 112.53±9.1276.29±4.22① 65.63±4.17① 70.25±4.52①研究組 453.63±0.505.36±0.62① 6.85±0.86① 7.59±0.46① 113.46±10.2181.29±5.59① 75.18±5.26① 79.68±5.07①t 0.6122.5203.0315.6630.0922.50721.23111.650 P 0.2710.0070.002 ＜0.0010.4630.007 ＜0.001 ＜0.001

3 討 論

腦膠質(zhì)瘤約占腦部腫瘤的46%，患者多見于10～20歲或30～40歲[8]。由于病變部位在顱腦內(nèi)部，所以手術(shù)治療過程中的風(fēng)險(xiǎn)因子較多，一旦發(fā)生異常不可控情況，會對患者的生命健康造成極大的威脅。臨床對本病多采取手術(shù)切除法治療，需要根據(jù)患者腫瘤的具體位置選擇合適的手術(shù)路徑并做好標(biāo)識，由于開顱手術(shù)的特殊性，在手術(shù)時(shí)一定要注重保護(hù)腫瘤周圍重要組織的結(jié)構(gòu)和功能，防止出現(xiàn)并發(fā)癥。臨床對于膠質(zhì)瘤的手術(shù)切除有顯微鏡、神經(jīng)導(dǎo)航、磁共振三種方式，通過顯微鏡觀察腫瘤病灶術(shù)中醫(yī)師可以更加清楚地了解腫瘤與腦組織的邊界，和腫瘤周圍的一些重要的組織和結(jié)構(gòu)，因此能夠極大提高手術(shù)安全性。近幾年膠質(zhì)瘤切除手術(shù)中應(yīng)用磁共振，可以將手術(shù)提升到一個(gè)新的高度，能夠保證腫瘤手術(shù)切除的完整度，同時(shí)有效減少術(shù)后并發(fā)癥，更好地保護(hù)患者腦部的重要功能。值得注意的是，術(shù)中采取安全有效的操作手法及應(yīng)用合理有效的麻醉藥物是極為關(guān)鍵的。

異丙酚即丙泊酚，是臨床應(yīng)用廣泛的麻醉劑之一，用于靜脈全身麻醉的誘導(dǎo)和維持。作為短效靜脈麻醉劑，異丙酚靜脈注射后迅速擴(kuò)散至全身，最快40 s就可使患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)[9]。由于麻醉效應(yīng)起效非?？?，且麻醉持續(xù)時(shí)間非常短暫，因此常被臨床用于人工流產(chǎn)、胃腸鏡檢查等用時(shí)短的手術(shù)，患者在接受檢查時(shí)呈麻醉睡眠狀態(tài)，沒有痛苦，又能夠在檢查結(jié)束時(shí)迅速蘇醒，并且沒有明顯的不良反應(yīng)，因此接受度較高。在部分患者中應(yīng)用可能會出現(xiàn)鎮(zhèn)靜延遲、意識喚醒延遲的情況，進(jìn)而增加腦組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)。它是一種嚴(yán)格控制的麻醉藥品，管理非常嚴(yán)格，只有麻醉醫(yī)生才能接觸和使用異丙酚，除麻醉外僅僅在重癥監(jiān)護(hù)病房給躁動(dòng)的病人可以使用低劑量的異丙酚，以起到鎮(zhèn)靜催眠的作用。右美托咪定經(jīng)皮下靜脈或肌肉注射后可快速被人體吸收，常應(yīng)用于重癥患者的麻醉鎮(zhèn)靜。本研究研究組術(shù)中麻醉采用右美托咪定，對照組采用異丙酚。結(jié)果顯示，兩組麻醉后血清MDA水平明顯比麻醉誘導(dǎo)前升高，研究組麻醉后三個(gè)時(shí)間點(diǎn)血清SOD水平均低于對照組；兩組麻醉后血清SOD水平明顯比麻醉誘導(dǎo)前降低，研究組麻醉后三個(gè)時(shí)間點(diǎn)血清SOD水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果提示在腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)中應(yīng)用右美托咪定能夠降低機(jī)體對手術(shù)的氧化應(yīng)激反應(yīng)。生物體內(nèi)，自由基作用于脂質(zhì)發(fā)生過氧化反應(yīng)，MDA為氧化終產(chǎn)物，能夠引起蛋白質(zhì)、核酸等生命大分子的交聯(lián)聚合，具有一定的細(xì)胞毒性。機(jī)體通過酶系統(tǒng)與非酶系統(tǒng)產(chǎn)生氧自由基，后者能攻擊生物膜中的多不飽和脂肪酸，引發(fā)脂質(zhì)過氧化作用，并因此形成脂質(zhì)過氧化酸[10-11]。MDA作為脂質(zhì)氧化終產(chǎn)物不但能夠影響線粒體呼吸鏈復(fù)合物及線粒體內(nèi)關(guān)鍵酶活性，還能加劇膜的損傷，因而MDA常作為臨床檢測指標(biāo)，可反映機(jī)體脂質(zhì)過氧化的程度，間接提示細(xì)胞損傷程度。SOD則是一種富含金屬離子的蛋白質(zhì)，廣泛分布于各生物體內(nèi)，在結(jié)構(gòu)上其由含109個(gè)和119個(gè)氨基酸的兩個(gè)肽鏈組成[12]。氧自由基是生物體多種生理反應(yīng)中自然生成的中間產(chǎn)物，具有極強(qiáng)的氧化能力，能夠?qū)C(jī)體細(xì)胞產(chǎn)生較大的毒害作用，而SOD的作用就是能夠消除氧自由基，從而降低機(jī)體細(xì)胞的損傷程度。右美托咪定是一種新型高選擇性腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有明顯的抗交感神經(jīng)興奮作用，通過負(fù)反饋機(jī)制抑制節(jié)前神經(jīng)細(xì)胞腎上腺素的釋放，還抑制節(jié)后交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，降低交感神經(jīng)活性。但是既往研究中[13]提到，術(shù)中滴注速度過快，容易引起患者高血壓，應(yīng)用劑量過大還可能引起心率過度降低，所以在臨床實(shí)際手術(shù)中應(yīng)該持續(xù)監(jiān)測患者的血壓、心率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理相關(guān)并發(fā)癥，以改善手術(shù)療效。

本研究中研究組患者采用右美托咪定進(jìn)行麻醉，右美托咪定具有鎮(zhèn)靜作用，屬α受體激動(dòng)劑，通過對α受體的激動(dòng)作用，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜效果，臨床右美托咪定主要用于患者在麻醉時(shí)或機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜，通?？梢杂糜谥匕Y監(jiān)護(hù)以及手術(shù)的患者。在用藥過程中，醫(yī)護(hù)人員需要特別注意監(jiān)測患者的生命體征包括血壓和心率等，因?yàn)橛颐劳羞涠ㄓ锌赡軙?dǎo)致患者出現(xiàn)低血壓等不良反應(yīng)，也可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩的情況，甚至可能導(dǎo)致患者心臟停止搏動(dòng)。短時(shí)間內(nèi)使用此藥物一般不會有不良反應(yīng)，如果使用超過24 h后突然停止使用有可能發(fā)生停藥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示腫瘤切除時(shí)、手術(shù)完成時(shí)、術(shù)后24 h后血清S100B蛋白、NSE水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。上述結(jié)果說明研究組應(yīng)用右美托咪定進(jìn)行術(shù)中麻醉，對術(shù)中患者的腦保護(hù)效應(yīng)較好，與陸軍[14]研究結(jié)果具有一致性。血清S100β蛋白、NSE常作為臨床判斷腦損傷的早期生化標(biāo)志物。發(fā)生腦損傷時(shí)，神經(jīng)元的死亡崩解會造成血—腦脊液屏障受到破壞，血清S100β蛋白、NSE就會進(jìn)入到血液、腦脊液中，因此血清中測得這兩項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果上升。但是隨著麻醉藥物的作用下，S100β蛋白、NSE作為腦損傷的特異性、敏感性指標(biāo)，二者水平均有所升高。研究[15]顯示，S100β在微摩爾水平可誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞損傷，引起誘導(dǎo)型一氧化氮合酶過量表達(dá)并釋放大量一氧化氮，促進(jìn)炎癥反應(yīng)，刺激炎性細(xì)胞因子的表達(dá)。右美托咪定在一定劑量下，可降低腦組織血流量、減少腦部代謝作用，同時(shí)又可保證腦血管的正常自主調(diào)節(jié)功能，還可以通過降低血清中C3、C4 的濃度，減少激活腦損傷的補(bǔ)體，增強(qiáng)腦保護(hù)效應(yīng)。且研究組患者的拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。該結(jié)果說明右美托咪定作為麻醉藥物，見效快，意識喚醒功能強(qiáng)，安全性高。綜上所述，在應(yīng)用右美托咪定、異丙酚對腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)中患者進(jìn)行麻醉，右美托咪定對腦部組織的損傷較小，腦保護(hù)效應(yīng)更好，值得臨床應(yīng)用。