經(jīng)額神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)降低高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后腦梗死風險的前瞻性觀察研究*

范仕兵，馮清林，段國良，冉住國

(重慶大學附屬三峽醫(yī)院神經(jīng)外科 404000)

高血壓性腦出血(HICH)是高血壓最嚴重的并發(fā)癥之一，具有致殘率高、病死率高的特點，基底節(jié)區(qū)腦出血是一種最常見的腦出血類型[1-2]。早期緊急手術(shù)清除血腫能夠減少血腫導致的神經(jīng)毒性物質(zhì)并可挽救患者的生命和改善其預后[2-4]。目前，已有幾種外科手術(shù)方法用于治療基底節(jié)區(qū)腦出血。經(jīng)顳小骨窗顯微鏡開顱手術(shù)是目前最常用的手術(shù)方法，但創(chuàng)傷相對較大，可能會影響神經(jīng)傳導束、損傷血管導致額外增加對腦組織的損害[4]。神經(jīng)內(nèi)窺鏡(NE)被廣泛應(yīng)用于垂體瘤手術(shù)，在腦出血的治療中也在逐步應(yīng)用[5-6]，大多數(shù)研究報道其是治療幕上腦出血的一種有前途的方法，可以改善HICH患者的預后[7]。然而，也有觀點報道NE術(shù)中止血困難，在提高血腫清除率,降低死亡率方面無明顯的優(yōu)勢[8]。因此，關(guān)于NE與顯微鏡手術(shù)在基底節(jié)區(qū)腦出血中的優(yōu)劣還未達成一致意見。本研究通過前瞻性觀察2種手術(shù)方式對136例患者的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月1日至2020年3月1日期間入院，通過HIS電子病歷系統(tǒng)收集在本院接受手術(shù)治療的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者136例。由家屬選擇手術(shù)方式，分為經(jīng)額NE治療70例(內(nèi)鏡組)和經(jīng)顳小骨窗顯微鏡治療66例(顯微鏡組)，前瞻性地觀察2組的療效。納入標準：年齡40～70歲，住院手術(shù)治療，頭顱CT提示基底節(jié)區(qū)腦出血，出血時間在24 h內(nèi)，血腫量根據(jù)多田公式計算，血腫量>30 mL；排除標準：腦疝形成者，血腫量<30 mL者，有嚴重凝血功能障礙及其他嚴重身體疾病者。受試者簽署知情同意書。

1.2 方法

顯微鏡組：采用耳前直切口或者馬蹄形皮瓣，根據(jù)血腫最淺處分別選擇外側(cè)裂入路暴露血腫，顯微鏡下清除血腫、如有活動性出血則給于電凝，術(shù)區(qū)給于止血纖絲覆蓋，常規(guī)關(guān)顱。內(nèi)鏡組：取行冠狀縫前緣1 cm、中線向患側(cè)旁開3 cm為穿刺點，作頭皮弧形切口，形成骨瓣，切開硬腦膜，根據(jù)CT定位，穿刺血腫厚度最大的方向，先用穿刺針緩慢抽出少許液態(tài)血腫，再沿確定的穿刺方向置入內(nèi)鏡透明套筒，根據(jù)血腫形態(tài)及視野情況配合使用0°及30°內(nèi)鏡清除剩余血腫，如有活動性出血則給與電凝止血，術(shù)區(qū)給與止血纖絲覆蓋，常規(guī)關(guān)顱。

1.3 觀察指標

收集比較2組入院時的臨床特征、頭皮切口大小、骨窗大小、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血腫清除率、術(shù)后再出血率、術(shù)后腦梗死發(fā)生率、肺部感染率、顱內(nèi)感染率、傷口感染率、術(shù)后3 d平均顱內(nèi)壓、術(shù)后半年日常生活能力(ADL)等級、住院總費用。血腫清除率=(術(shù)前腦內(nèi)血腫體積-術(shù)后腦內(nèi)血腫體積)/術(shù)前血腫體積×100%。ADL分級法：Ⅰ級為完全恢復日常生活；Ⅱ級為部分恢復或可獨立生活；Ⅲ級為需人幫助、扶拐可行；Ⅳ級為臥床但保持意識清醒；V級為植物生存狀態(tài)或死亡。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 患者的基線人口學、既往史和術(shù)前狀態(tài)特征

2組間性別、既往病史、入院血壓、術(shù)前意識水平、發(fā)病到手術(shù)時間、術(shù)前格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分、血腫量差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組間術(shù)前基礎(chǔ)情況比較

2.2 2組手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)效果及經(jīng)濟學指標比較

頭皮切口大小、骨窗大小、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、血腫清除率、住院費用差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 2組間手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)效果及經(jīng)濟學指標比較[M(P25,P75)]

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)后內(nèi)鏡組腦梗死發(fā)生率明顯低于顯微鏡組(P<0.05)，其他指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 組間術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

2.4 2組間術(shù)后半年ADL等級比較

2組間術(shù)后半年ADL等級比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.011)，內(nèi)鏡組優(yōu)于顯微鏡組。見表4。

表4 術(shù)后半年ADL等級兩組間比較[n(%)]

3 討 論

目前多數(shù)報道高血壓腦出血患者手術(shù)不用追求徹底清除血腫，當清除80%的血塊即可結(jié)束手術(shù)[9-11]。但筆者認為血腫清除的程度可能與臨床預后相關(guān)，且隨著手術(shù)技術(shù)的提高及手術(shù)器械的改良，術(shù)中止血的難度已經(jīng)大大降低，所以應(yīng)該盡可能多地清除血腫。本研究數(shù)據(jù)顯示，內(nèi)鏡組手術(shù)可以一次性清除88%的血腫，血腫清除率高于顯微鏡組，且內(nèi)鏡組患者在半年內(nèi)獲得更好的臨床預后，術(shù)后半年患者ADL Ⅰ級和Ⅱ級的優(yōu)勢更為明顯，這可能驗證了筆者的猜想，即更好的臨床預后可能與更高的血腫清除率有關(guān)。有報道NE治療后再出血概率較顯微鏡手術(shù)治療高，可能與術(shù)中內(nèi)鏡止血困難有關(guān)[12-13]，但是否還與其他因素有關(guān)，尚需要進一步研究以驗證，然而本研究表明二者再出血率相當，筆者認為，由于內(nèi)鏡視野更廣、更清晰，如在術(shù)中仔細操作，避免吸除血腫周圍腦組織，如有活動性出血，在仔細觀察出血點后再電凝止血能夠很好地避免再出血的發(fā)生。

本研究結(jié)果提示，2組頭皮切口大小、骨窗大小、術(shù)中出血量、手術(shù)時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明內(nèi)鏡組創(chuàng)傷更小，出血更少，有研究報道，手術(shù)時間延長及出血增多會加重術(shù)后肺部感染的發(fā)生率[14-15]，本研究也有類似的結(jié)果，但是2組差異尚無統(tǒng)計學意義，這可能需要進一步大樣本前瞻性隨機對照研究加以驗證。

本研究還發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡組術(shù)后腦梗死發(fā)生率較顯像鏡組更低，這在文獻中鮮有報道，筆者考慮這與經(jīng)額神經(jīng)內(nèi)鏡入路創(chuàng)傷小，且路徑中避免了傳導束及大的血管損傷有關(guān)[16]，由于經(jīng)顳部小骨窗顯微鏡手術(shù)可能對外側(cè)裂血管干擾，增加了術(shù)中直接電凝損傷血管及術(shù)后血管痙攣等導致術(shù)后腦梗死的發(fā)生，本研究有2例患者因為術(shù)后腦梗死的發(fā)生需要再次行去骨瓣減壓術(shù)，以上情況均會導致患者預后變差。另外由于內(nèi)鏡組血腫清除率更高，減少了血腫引起的神經(jīng)血管毒性物質(zhì)的產(chǎn)生，這可能是術(shù)后腦梗死的發(fā)生率更低的另一原因。

綜上所述，本研究的主要結(jié)果如下：(1)NE手術(shù)相對顯微鏡手術(shù)血腫清除率更好，創(chuàng)傷更?。?2)與經(jīng)顳小骨窗顯微鏡手術(shù)治療的患者相比，接受經(jīng)額NE治療的患者并發(fā)癥發(fā)生率更低，特別是發(fā)生術(shù)后腦梗死的概率更低，且在半年內(nèi)獲得更好的生活質(zhì)量。所以經(jīng)額NE手術(shù)可能是基底節(jié)區(qū)腦出血患者較好的選擇。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究僅僅研究了單中心的患者，需要來自多個城市的數(shù)據(jù)來進一步驗證本研究發(fā)現(xiàn)；其次，本研究為觀察性研究，需要前瞻性的隨機對照研究以提高研究的可靠性。